分娩期并發(fā)癥：羊水栓塞

分娩期并發(fā)癥：

羊水栓塞鐘金盆羊水栓塞

（AmnioticFluidEmbolism,AFE)羊水進入母體血循環(huán)，導致過敏性休克，肺血管痙攣，彌散性血管內(nèi)凝血，多臟器衰竭甚至猝死的嚴重并發(fā)癥。以起病急驟，病情兇險，難以預料，病死率高為其臨床特點發(fā)生率與病死率各家報導不一，差異極大美國AFE的發(fā)生率為1：8000~1:80000于曉蘭等報道AFE發(fā)為2.18/萬~2.44/萬AFE發(fā)生在產(chǎn)程中約占70％，發(fā)生于產(chǎn)后者約占30％病死率高達80％以上。發(fā)生羊水栓塞的條件胎膜自破或人工破膜后，羊水自羊膜囊流出羊膜腔內(nèi)壓力過高或有宮腔操作母體宮頸管或子宮壁損傷，血管開放發(fā)病誘因胎膜早破、人工破膜或人工剝離胎膜，人工擴張宮頸宮縮過強：不恰當使用縮宮素和宮腔操作強直性宮縮，急產(chǎn)損傷：宮頸裂傷，子宮破裂，剖宮產(chǎn)時的子宮切口，鉗刮術(shù)某些病理妊娠：雙胎，多胎，巨大兒，羊水過多，滯產(chǎn)，難產(chǎn)，胎盤早剝，前置胎盤，死胎不下或羊膜腔感染，胎兒窘迫強力按壓腹部及子宮羊水進入母血循環(huán)途徑宮頸內(nèi)靜脈：進入羊水量的多少與宮縮強度與損傷程度有關(guān)子宮胎盤床：胎盤附著處破損的小靜脈胎盤附著面的裂隙開放的蛻膜血竇通道胎盤邊緣處血管羊膜滲透

羊膜腔壓力↑

羊膜強度↓病理生理（一）

肺動脈高壓-急性呼吸循環(huán)衰竭羊水及其內(nèi)容物形成栓子

羊水促使血液凝固成纖維蛋白血栓血管活性物質(zhì)↑致肺血管痙攣

肺動脈高壓右心衰竭

支氣管痙攣左心排出量↓

周圍循環(huán)衰竭}阻塞肺血管}肺水腫→低血氧→各器官缺氧羊水栓塞時呼吸、循環(huán)功能障礙示意圖病理生理（二）急性彌漫性血管內(nèi)凝血（急性DIC）正常妊娠期血液凝固變化纖維蛋白原↑ⅡⅧⅨⅩⅫ凝血因子↑血液凝固自然抑制物–抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）↓妊娠后期血小板↑纖溶活動↓上述改變使血液處于高凝狀態(tài)羊水栓塞時羊水及其內(nèi)容物通過表面接觸作用激活了血小板及接觸因子Ⅻ，在因子Ⅸ及Ⅷ共同作用下激活外源性凝血系統(tǒng)→DIC激活纖溶系統(tǒng)–纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）↑使血液從高凝低溶→低凝高溶或血液不凝病理生理（三）

多臟器損傷急性呼吸、循環(huán)衰竭，嚴重低氧血癥，羊水內(nèi)容物致過敏性休克引起多臟器損傷急性腎功能衰竭–急性腎小管出血壞死急性肝功能衰竭–廣泛出血、壞死

臨床表現(xiàn)臨床癥狀的輕重與羊水中含有微粒物質(zhì)多少及羊水進入母體的量和速度有關(guān)前驅(qū)癥狀：在羊膜破裂時先有短期煩躁不安，寒戰(zhàn)，咳嗽氣急，紫紺，嘔吐等先驅(qū)癥狀輕者救治后癥狀消失，重者出現(xiàn)下列三個階段癥狀臨床表現(xiàn)階段1急性呼吸循環(huán)衰竭明顯紫紺呼吸困難咳泡沫痰，心率增快，肺部可聞及濕羅音血壓下降昏迷，抽搐嚴重者尖叫一聲，呼吸、心跳驟停，死亡臨床表現(xiàn)階段2凝血功能障礙高凝→低凝皮膚，粘膜，針眼，手術(shù)切口出血血尿，嘔血陰道大量出血-不凝典型的DIC癥狀少數(shù)病人未經(jīng)歷呼吸循環(huán)衰竭的階段而在陰道分娩后或剖宮產(chǎn)后陰道大量出血不止，不凝，甚至發(fā)生休克（與出血量不符）這就是臨床上所謂的“延遲性羊水栓塞”應警惕。臨床表現(xiàn)階段3多臟器損傷

急性腎功能衰竭

少尿尿量〈400ml/24h或17ml/h無尿〈100ml/24h代謝紊亂氮質(zhì)血癥

明顯黃疸腹水診斷正確及時診斷羊水栓塞，采取有效的治療措施是提高搶救存活率的關(guān)鍵熟悉羊水栓塞的臨床表現(xiàn)及發(fā)病誘因

輔助檢查血涂片找羊水中成形物抽取下腔靜脈血3-5ml離心沉淀分三層取上層行魏氏-姬姆窿氏染色尋找鱗狀上皮細胞、粘液、毳毛油紅O染色—尋找脂肪Ayoub-Shklar染色—尋找角蛋白及脂肪細胞凝血功能檢查消耗性低凝血證據(jù)進行性血小板計數(shù)

（<100×109/L）凝血酶原時間（PT>3“）白陶士部分凝血活酶時間（KPTT10”）纖維蛋白原含量<1.5/L可用血凝塊觀察試驗代替

繼發(fā)性纖溶亢進證據(jù)魚精蛋白副凝固試驗(3P試驗)其他繼發(fā)性纖溶的檢查D-二聚體抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ)纖維蛋白肽A（FDA）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）微血管溶血的證據(jù)20~30%后期DIC血涂片破碎RBC大于10%實驗室有下列三項以上陽性可診斷DIC

1．BPC<100

109/L/進行性下降

2．PT

>3”/KPTT

>10”3.纖維蛋白原≤1.5g/L/進行性下降/>4.0g/L

4.3p（+）/FDP>40mg/L/D-二聚物(正常值4倍以上)

5．破碎RBC>10%其他X線胸部攝片病情慢有助診斷雙肺彌漫性點、片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布輕度肺不張、右心擴大心電圖：右心房擴大，心肌損害血液生化檢查：肝腎功能、血電解質(zhì)測定血氣分析特殊檢查測定母血神經(jīng)氨酸－N-乙酰氨酸半乳糖抗原(SialyTn抗原)檢測肺肥大細胞類胰蛋白酶檢測血清糞卟啉鋅肺動脈造影術(shù)

死亡后診斷抽取右心室血液作沉淀試驗找羊水中有形物質(zhì)尸體解剖右心顯著擴大肺水腫，肺泡出血和含有羊水物質(zhì)栓子在腎、心、腦、子宮或闊韌帶內(nèi)見到，栓子含有胎兒皮膚脫落的鱗狀上皮細胞毳毛胎兒皮膚及正常羊水中的碎片胎兒腸道來的粘蛋白來自胎糞的膽汁鑒別診斷空氣栓塞：見于子宮破裂，前置胎盤，宮腔內(nèi)手術(shù)操作臨床表現(xiàn)劇烈的胸、背部疼痛，心前區(qū)悶壓感血栓性肺栓塞：有下肢靜脈曲張，下肢血栓性靜脈炎常發(fā)病于產(chǎn)后9-14天，急性胸痛，血痰，胸部聞及摩擦音，X片肺部有栓塞子癇：有明顯妊高征表現(xiàn)高血壓，蛋白尿，休克出現(xiàn)晚子宮破裂：有頭盆不稱表現(xiàn)，先兆子宮破裂征象診斷注意點時刻警惕，熟知羊水栓塞的臨床表現(xiàn)重視誘因和前驅(qū)癥狀：擬診羊水栓塞加強臨床觀察，先予處理邊治療邊診斷：作出初步診斷，即采取搶救措施高度重視以凝血障礙為主要表現(xiàn)的羊水栓塞