等級(jí)醫(yī)院評(píng)審病歷(病案)管理培訓(xùn)課件2015

病歷質(zhì)量、病案管理與持續(xù)改進(jìn)

（2015年4月）2一級(jí)醫(yī)院醫(yī)院診所、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生站三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院平行分工（醫(yī)院之間）垂直合作（診所等與醫(yī)院之間）三級(jí)醫(yī)療服務(wù)二級(jí)醫(yī)療服務(wù)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法—追蹤法哪些病人？·重點(diǎn)病種·手術(shù)病人·重癥病人·當(dāng)/隔日出院·轉(zhuǎn)科病人·門急診病人追蹤什么？·診療方案實(shí)施·醫(yī)技檢查·用藥規(guī)范·院感控制·多學(xué)科協(xié)作·設(shè)備設(shè)施·核心制度落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)？·重癥病房·急診科·用藥追蹤形式？·查看病歷·現(xiàn)場(chǎng)觀察·員工訪談·患者訪談·查看資料·院感控制·三基·評(píng)估及宣教·設(shè)備目錄目錄病歷（案）管理的有關(guān)法規(guī)、規(guī)范《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（2010年7月1日起施行）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

（2002年9月1日起施行）《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年3月1日起施行）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2014年1月1日起施行）《醫(yī)院投訴管理辦法》（2009年11月26日起施行）概念病歷的定義：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫的定義：是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。包括醫(yī)療、護(hù)理病歷。病案的定義：病歷歸檔以后形成病案。

病歷（案）質(zhì)量管理的重中之重凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、實(shí)施、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進(jìn)。凡事都應(yīng)有明確的責(zé)任部門、責(zé)任人、又要有協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制。

規(guī)范診療行為保障患者安全提高醫(yī)療質(zhì)量目錄病歷質(zhì)量管理的重中之重完善組織管理體系：在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，完善病案管理組織體系病案管理體現(xiàn)院、科兩級(jí)管理，充分發(fā)揮各級(jí)管理職能制定本院病歷管理制度、規(guī)范及流程培訓(xùn)病歷管理的有關(guān)法規(guī)、規(guī)范培訓(xùn)本院病歷管理制度、規(guī)范及流程提高知曉率，保證執(zhí)行力病歷質(zhì)量管理的重點(diǎn)工作醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及相關(guān)組織-病案管理，要發(fā)揮管理組織功能，定期召開相關(guān)質(zhì)量組織會(huì)議（每年至少1次)?？剖屹|(zhì)量與安全管理組充分發(fā)揮管理作用，領(lǐng)導(dǎo)病案管理小組，定期召開病案質(zhì)量管理工作會(huì)議（每月1次）。

病歷質(zhì)量管理的重點(diǎn)工作在院科兩級(jí)管理中，充分發(fā)揮科室病案管理小組具體執(zhí)行、操作的作用，科室病案管理小組落實(shí)病案管理的質(zhì)量、安全、工作目標(biāo)。科室病案管理小組對(duì)科室的運(yùn)行病歷、終末病歷進(jìn)行管理科室病案管理小組對(duì)病歷管理具體體現(xiàn)1、相關(guān)的病歷是否符合國(guó)家的有關(guān)法規(guī)、規(guī)范，特別是《病歷書寫基本要求規(guī)范》（2010版）的要求。

病歷質(zhì)量管理的重點(diǎn)工作科室病案管理小組對(duì)病歷管理具體體現(xiàn)

2、醫(yī)院核心制度落實(shí)情況。①制度落實(shí)的時(shí)限性。病歷中所反映出的各項(xiàng)核心制度情況是否符合有關(guān)制度的時(shí)限性要求。②病歷形式的規(guī)范性。病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實(shí)的部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范性要求。③病歷內(nèi)容的完整性。涉及核心制度落實(shí)相關(guān)內(nèi)容的書寫是否按照有關(guān)制度的要求詳盡、完整、表述清楚。病歷質(zhì)量管理的重點(diǎn)工作科室病案管理小組對(duì)病歷管理具體體現(xiàn)3、對(duì)應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。①針對(duì)病歷中記載的各種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有選擇該項(xiàng)診療技術(shù)的理由和對(duì)相關(guān)病情的分析、討論。②病歷中應(yīng)當(dāng)記錄相關(guān)臨床診療技術(shù)應(yīng)用后所取得的效果（病情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級(jí)別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論和評(píng)估。③針對(duì)病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應(yīng)當(dāng)有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對(duì)藥物治療效果、病情變化的分析、討論和評(píng)估。④重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)病歷中反映抗菌藥物分級(jí)使用管理制度落實(shí)情況，以及麻醉藥品和第一類精神藥品合理使用情況的檢查力度。目錄病案管理的重點(diǎn)工作完善管理體系：在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，完善病案管理組織體系，指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)院病案管理。為每一位住院患者建立并保存病案，制定本院借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料管理制度、規(guī)范及流程。培訓(xùn)病案管理的有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。培訓(xùn)本院借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料管理制度、規(guī)范及流程。采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類

ICD-10與手術(shù)操作分類

ICD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；有制度和程序保障“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息填寫、錄入正確、可靠。提高知曉率，保證執(zhí)行力。目錄病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)-病案管理2.8.1

病歷（案）管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。2.8.2

加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全性。2.8.3

采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類

ICD-10與手術(shù)操作分類

ICD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系。2.8.4

嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)--患者安全

患者安全4.1.14.1.24.2.3

主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)等。病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)--患者安全4.3.1.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度4.3.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程4.3.3.1臨床有危急值報(bào)告處理制度與流程病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)--患者安全4.4.3開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。4.4.5輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”。病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)—醫(yī)療質(zhì)量5.1.1應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療使用藥物的行為。5.1.2

由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。5.1.6

按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。5.1.7有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)—醫(yī)療質(zhì)量5.2.2

出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定的格式書寫并保存，應(yīng)向接收醫(yī)院、科室出具詳細(xì)的病歷摘要，說明轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的原因及當(dāng)前病情。5.3.2

主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)—醫(yī)療質(zhì)量5.4.1

實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。5.4.2

患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。5.4.4

手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。5.4.5做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)—醫(yī)療質(zhì)量5.5.1實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估與麻醉后訪視制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中。5.5.2

患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。5.5.3

實(shí)施手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中5.5.4開展全身麻醉的醫(yī)院要設(shè)置麻醉復(fù)蘇室，以保證病人安全全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)—醫(yī)療質(zhì)量5.6.2

落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。5.6.4有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)—