口腔科學第四章牙體牙髓病

口腔醫(yī)學Stomatology蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學中心劉暢醫(yī)學學習最主要的是抓住疾病的脈絡。----------劉暢盔甲肉體及骨骼大腦，心臟布褲子坐騎馬鞍從前有一個威猛的武士，身穿鎧甲，腳跨龍馬，征戰(zhàn)四方從前有一顆初生的牙齒，潔白如玉，牢固可靠，經久耐用武士的無敵盔甲反復被敵人的毒酸腐蝕，自己又懶得清洗。于是牙釉質被產酸細菌腐蝕，自己又懶得洗澡，于是出現(xiàn)了齲病，俗稱蟲牙第三章.牙體牙髓病一.熟悉齲病、牙體牙髓病、根尖周疾病的病因及臨床表現(xiàn)。二.掌握牙髓炎的應急處理第一節(jié)齲病齲病是一種由口腔中多種因素復合作用所導致的牙齒硬組織進行性病損，表現(xiàn)為無機質的脫礦和有機質的分解，隨著病程的發(fā)展而由色澤變化到形成實質性病損的演變過程。第一節(jié)齲病病因：四者缺一不可細菌食物宿主時間1.細菌首先是變形鏈球菌與乳酸桿菌等靠唾液糖蛋白牢固地帖附在牙面上，形成一種稠密，不定型，非鈣化的團塊——牙菌斑，構成細菌致齲的生態(tài)環(huán)境。2.食物主要是指各種精制的碳水化合物，如面食，蔗糖制作的各種糕點，糖果等，這些食物富有粘性，易附著于牙面，特別是在牙齒的鄰面，牙頸部，點隙，窩溝等不容易通過自潔作用被沖刷掉的部位停滯，在細菌的作用下發(fā)酵產酸，有利于齲病的發(fā)生。3.宿主牙齒的窩，溝，點隙，牙頸部和排列擁擠，錯位的部位，易于積存食物并使菌斑聚集?；虼笫中g后，干燥綜合征等，導致口腔內自潔作用下降。自身的，一切有利于食物殘渣聚集，不利于口水沖洗的原因。4.時間這個疾病為慢性疾病。臨床上通常按齲壞的程度分為

淺齲，中齲，深齲。1.淺齲為牙釉質齲或牙骨質齲，病變局限于牙釉質或牙骨質，初期在牙面上形成白堊色斑，以后因染色而成黃色的齲斑。有粗糙感或能鉤住探針。病人無自覺癥狀?？灼茡p2.中齲為牙本質齲，齲壞已由牙釉質或牙骨質進展到牙本質淺層，可見齲洞的形成，洞內有著色的軟化牙本質與食物殘渣，一般無自覺癥狀，有的對外界的冷，熱，酸，甜刺激較為敏感，但刺激去除后癥狀立即消失。病入骨肉3.深齲為牙本質齲，齲洞較深達到牙本質深層，無自發(fā)性痛，距牙髓組織較近，遇冷，熱，酸，甜刺激或食物嵌入齲洞內均可引起疼痛。齲病的好發(fā)部位齲病好發(fā)于磨牙，特別是下頜第一.二磨牙，其次是上頜第一.二磨牙，再次是上頜切牙，雙尖牙。尖牙。最不容易發(fā)生的地方是下前牙兩側對稱，下頜多于上頜，后牙多于前牙，下前牙最少治療1.牙體組織代謝緩慢，一旦破壞形成缺損，難以再生，只有靠人工修復。2.齲病的治療原則是采取措施，停止病變繼續(xù)發(fā)展，恢復牙體的形態(tài)和功能。1.非手術治療藥物治療（1）適應癥：早期釉質齲，淺齲，靜止齲（2）常用藥物：氟化物，硝酸銀（3）方法：

1石尖磨除表面淺齲，暴露病變部位

2清潔牙面，去除牙石和菌斑

3隔濕，吹干牙面，

4涂布藥物再礦化治療（1）適應癥：光滑面早期齲，褐斑（2）常用藥物：再礦化液體（3）方法：

1配成漱口液，每日含漱

2局部應用清潔，干燥牙面，將沾有藥液的棉球置于患處，每次幾分鐘，每日三到四次1.非手術治療窩溝封閉見圖2.手術治療1.磨除所有齲壞物質2.根據(jù)癥狀，選擇一次修補還是先用藥物進行牙髓安撫，然后在進行修補。當毒液在不知不覺中滲入體內，武士開始痛苦不堪當細菌感染到牙髓，脆弱的牙髓出現(xiàn)炎性壞死，這就是牙髓疾病。第二節(jié)

牙髓病牙髓炎是牙髓組織以血管擴張，充血為主要病理變化，對細菌感染或其他物理，化學刺激而產生的一種特殊防御性炎癥。病因感染因素（生物）

齲病發(fā)展到牙本質，細菌及其代謝物通過各種途徑進入牙髓腔，造成牙髓組織炎癥。物理刺激包括溫度，電流，創(chuàng)傷等因素?；瘜W刺激齲齒治療時強力的消毒藥物，如酚，酒精，硝酸銀等，當使用不當時，可刺激牙髓發(fā)生病變。臨床表現(xiàn)疼！疼！疼?。。。。?！牙髓組織被堅固的牙本質包裹在髓腔中，當發(fā)生炎癥病變的時，炎癥性滲出物無處引流，內壓逐漸增大，不僅使牙髓組織壞死，且壓迫牙髓神經引起疼痛。臨床上常以牙髓的病理變化把牙髓炎分為急性牙髓炎與慢性牙髓炎。1.急性牙髓炎

發(fā)病急，以劇烈疼痛為主要癥狀，疼痛的特點是：1.自發(fā)性陣發(fā)性疼痛

２.夜間疼痛加?。?溫度刺激可使疼痛加?。?疼痛不能定位2.慢性牙髓炎

可由急性牙髓炎轉變而來，有些牙髓的感染由于細菌的毒力較弱，機體的抵抗力強，牙髓血液循環(huán)良好，開始就是慢性過程。深髓繼發(fā)的牙髓病變大多數(shù)都是慢性炎癥。

慢性牙髓炎一般沒有劇烈的自發(fā)疼痛，或只有間歇性鈍痛，溫度刺激或食物嵌入髓洞，可使疼痛加劇，但不如急性者劇烈。2.慢性牙髓炎1慢性閉鎖性牙髓炎：牙髓尚未暴露，但多可查及深齲洞、去凈腐敗壞死物質后無肉眼可見的露髓孔。如果細菌的毒力沒有增強，外界又無新的感染侵入時，被包繞的病變暫時不會向外發(fā)展，所以，慢性炎癥可以維持較長時間。臨床上沒有明顯的自發(fā)痛或有偶發(fā)的鈍痛，但是幾乎所有患者都有長期的冷、熱刺激痛病史。2慢性潰瘍性牙髓炎：牙髓組織已暴露，表面形成潰瘍。一般沒有明顯的自發(fā)痛，但當食物嵌入患牙洞內時會出現(xiàn)劇烈的疼痛。3慢性增生性牙髓炎：多發(fā)生于年輕人，牙髓已暴露，由于經受輕度而持久的刺激，引起增生反應?；佳来蠖畹凝x洞中有紅色的“蘑菇”形狀的肉芽組織或牙髓息肉，可充滿整個洞內并達咬合面，探之無痛但極易出血。治療治療原則（1）緩解急癥：建立引流，消炎止痛；（2）控制感染：消除感染源，杜絕再感染；（3）修復牙體缺損，恢復患牙的形態(tài)和功能。那么有沒有不疼的牙髓疾病呢？牙髓壞死癥狀體征

1、患牙一般無自覺癥狀。

2、牙冠可存在深齲洞或其他牙體硬組織疾患，或是有充填體、深牙周袋等。

3、牙冠變色，呈暗黃色或灰色，失去光澤。

4、牙髓活力測驗無反應。

5、X線片顯示患牙根尖周影像無明顯異常。

治療方案根管治療。

死髓牙那么有沒有不能無法進行根管治療的牙髓??？牙髓鈣化

牙髓鈣化有兩種形式，一種是結節(jié)性鈣化，又稱作髓石。髓石形成多見于冠髓，為一些大小不等圓形或卵圓形的鈣化團塊，常圍繞一核心成層狀，極少的髓石內含有不規(guī)則的牙本質小管另一種是彌漫性鈣化。彌散性鈣化是在牙髓內沉積無數(shù)細小鈣鹽顆粒，猶如砂粒狀，常見于根髓內

（一）應急處理1.開髓引流

2.安撫治療

3.牙髓失活根管治療根管治療術定義治療牙髓病和根尖周病的一種方法，通過清除根管內的炎癥牙髓和壞死組織，并進行適當消毒，充填根管，以去除根管內容物對根尖周組織的不良刺激，防止根尖周病的發(fā)生或促進根尖周病的愈合。根管治療的步驟根管預備

1開髓

2測量根管工作長度

3根管清理

4根管擴大

5根管預備方法（略）

根管消毒

1

藥物消毒

CPFC碘仿2電解消毒

3微波消毒

4激光消毒CP：樟腦酚，用于消毒窩洞及感染較輕的根管,也可用于牙髓炎的鎮(zhèn)痛及牙周膿腫，其具有鎮(zhèn)痛作用。FC：甲醛甲酚，常用于壞疽或有嚴重感染根管的消毒,因其不安全性能，已經基本停止使用。碘仿：能干燥創(chuàng)面，促進肉芽組織形成，有利于根尖周組織的修復和根尖孔的愈合，適用于膿液多、滲出物多以及乳牙的根管充填。

根管充填

1充填材料牙膠尖，銀尖塑料尖根管糊劑

2充填方法側壓充填法垂直加壓充填法牙膠熱塑注射充填法為什么需要蓋髓術蓋髓術蓋髓術（pulpcapping）是使用藥物覆蓋于近髓的牙本質上或露髓的牙髓創(chuàng)面上，使牙髓病變恢復的保存生活牙髓的治療方法。目前常用的蓋髓劑首選氫氧化鈣類制劑。包括直接蓋髓術和間接蓋髓術（1）間接蓋髓術（indirectpulpcapping）1）定義應用于深齲近髓或外傷牙冠折斷近髓無明顯牙髓炎癥的患牙。癥狀輕微的輕度牙髓充血的患牙。

2）適應癥1因機械或外傷的年輕恒牙2外傷性穿髓孔不超過0.5mm3）常用蓋髓劑氫氧化鈣4）操作步驟

1制備洞型，清除齲壞組織

2放置蓋髓劑

3永久充填（2）直接蓋髓術（directpulpcapping）1)定義用蓋髓劑覆蓋在接近牙髓的牙本質表面，以保存牙髓活力的方法

2）適應癥

1深齲，外傷等近髓的患牙

2深齲引起的可復性牙髓炎

3無自發(fā)痛和穿髓孔的慢性牙髓炎3）常用蓋髓劑氧化鋅丁香油酚黏固劑

4)操作步驟

1去腐

2放置蓋髓劑

3充填牙髓切斷術一）定義是指切除炎癥牙髓組織。以蓋髓劑覆蓋在牙髓斷面，保留正常牙髓組織的方法二）適應癥根尖未發(fā)育的年輕恒牙露髓三)操作步驟

1無菌操作

2去除齲壞組織

3揭髓室頂

4切除冠髓

5放蓋髓劑

6永久充填第六節(jié)根尖周病指局限于牙根尖的牙骨質、根尖周圍牙周膜和牙槽骨等尖周組織的疾病，多有牙髓病的感染通過根管擴散而來。。病因造成牙齒根尖周炎的原因主要有三種：

１.感染(生物)為最常見原因

２.化學刺激各種化學藥物治療牙髓時浸出根尖引起

３.創(chuàng)傷（物理刺激）各種暴力均可引起臨床上常將根尖周炎分為急性根尖周炎慢性根尖周炎臨床表現(xiàn)

急性根尖周炎多數(shù)為慢性根尖周炎急性發(fā)作，原發(fā)者較少。是牙齒根尖部牙骨質及其牙周膜和牙槽骨的炎癥，即根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖組織形成化膿性炎癥的一系列反應過程。漿液性----漿液性炎癥是以漿液滲出為主的炎癥。滲出的漿液在炎癥痊愈時較易被吸收。尤其是漿膜或粘膜表面的損傷易再生修復，可不留痕跡?；撔?---化膿性炎是以中性白細胞大量滲出為主并伴有不同程度的組織壞死和膿液形成的炎癥。膿液內含大量白細胞、溶解的壞死組織和少量漿液把這些變性、壞死的中性白細胞稱為膿細胞。主要表現(xiàn)為自發(fā)性或持續(xù)性疼痛，各種壓力與叩擊均可引起疼痛?；颊吣芏ㄎ换佳?。熱痛冷緩解。牙齒浮出感。叩痛明顯，牙齒浮出感。疼痛劇烈，達到最大峰值，最松動疼痛緩解，但牙齦出現(xiàn)明顯腫脹，按壓可自牙齒旁邊流出膿液。不松動，疼痛輕慢性根尖周炎

可由急性根尖周炎破潰引流，全身癥狀緩解轉為慢性，也可能開始就是慢性過程。表現(xiàn)慢性根尖膿腫，根尖肉芽腫或根尖囊腫。臨床上多無明顯自覺癥狀，或偶有輕微的鈍痛。檢查時可見患牙齲壞，牙髓壞死，輕度叩擊痛。根尖區(qū)相對的頰側牙齦上有經久不愈的瘺管。治療

根尖周炎的急性期治療以去除病因，建立引流，消炎和止痛為主。局部可開放牙髓腔使根尖周圍的炎癥滲出通過牙齒根管引流。牙體牙髓疾病主要脈絡便是細菌感染侵襲的程度。從一開始的牙體疾病牙髓疾病

根尖周疾病罪魁禍首便是叫牙菌斑的東西。所以刷牙才是不看牙醫(yī)的唯一途徑。而錯誤的刷牙方式將導致你的牙齒提前退休。第三節(jié)楔狀缺損牙唇、頰側硬組織發(fā)生緩慢消耗所致缺損，常呈楔形病因1.刷牙：橫刷（俗稱干凈?。?.牙頸部薄弱解剖結構60%30%10%3.齦溝內的酸性滲出物：齦緣下硬組織缺損4.牙體組織疲勞：頰側牙頸部為咬合應力集中區(qū)楔狀缺損刷牙牙頸部的結構酸的作用牙體組織的疲勞臨床表現(xiàn)1.楔狀外觀，邊緣整齊，表面堅硬光滑，可有著色2.淺型、深型——無癥狀、牙本質過敏（無法耐受冷熱酸甜）

穿髓——牙髓病、根尖周病、牙橫折鑒別診斷

楔狀缺損

根面齲發(fā)生部位

牙齒唇頰側頸部

牙頸部包括舌面形狀

楔形

環(huán)狀顏色

牙體組織顏色

棕黑色質地

光滑堅硬

質軟治療改變刷牙方法

Bass法