第21章 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

第十六章

醫(yī)療與護(hù)理文件記錄16－1課程內(nèi)容第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄和管理第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫2第一節(jié)

醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄和管理一、常用醫(yī)療和護(hù)理文件的內(nèi)容二、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義三、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的原則四、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求五、醫(yī)療護(hù)理文件的排列順序3一、常用醫(yī)療和護(hù)理文件的內(nèi)容病歷醫(yī)囑單體溫單護(hù)理記錄單病室交班報(bào)告特護(hù)記錄單4二、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義溝通信息提供評(píng)估資料提供考核依據(jù)提供法律依據(jù)提供教學(xué)資料提供科研資料5三、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的要求及時(shí)準(zhǔn)確完整簡(jiǎn)要清晰6

及時(shí)：保證記錄的時(shí)效性，維持最新資料。

注意：搶救后補(bǔ)記

準(zhǔn)確：指記錄內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無誤，無主觀性。

三、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的要求7

準(zhǔn)確：客觀測(cè)量、用詞準(zhǔn)確不準(zhǔn)確的記錄：

*傷口大量滲出

（無具體量）

*記錄的出入量是由病人或陪護(hù)提供

（病人或陪護(hù)是否能準(zhǔn)確測(cè)量？）

*5秒鐘就測(cè)得病人的每分鐘脈搏、呼吸次數(shù)*病人訴有壓痛和反跳痛（是醫(yī)護(hù)人員檢查獲得，不是病人能感覺到的）三、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的原則8

完整：形式上、內(nèi)容上

簡(jiǎn)要：記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出，無過多修辭。

清晰：統(tǒng)一筆墨，字跡清晰，不得涂改剪切

一般白班用藍(lán)色鋼筆，夜班用紅色鋼筆記錄。三、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的原則9各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。四、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求10

病人及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療和護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)。醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。各種文件記錄的保存期限以有關(guān)衛(wèi)生部門規(guī)定為準(zhǔn)。四、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求11文件記錄的保存期限1、住院病歷的保存期不得少于30年，門急診病歷檔案的保存，自患者最后一次就診之日起不少于15年。2、體溫單、醫(yī)囑記錄單、特別護(hù)理記錄單病人出院后送病案室長期保存。3、病區(qū)報(bào)告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。

四、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求12四、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)復(fù)印患者的國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的資料。如門急診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、護(hù)理記錄、出院記錄等發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時(shí)，應(yīng)于醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)的情況下封存或啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。13五、醫(yī)療護(hù)理文件的排列順序住院患者病案排列順序－體溫單－醫(yī)囑單－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會(huì)診記錄－各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告－護(hù)理記錄單－住院病歷首頁－門急診病歷出院患者病案排列順序－住院病歷首頁—住院證－出院或死亡記錄－入院病歷及入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會(huì)診記錄－各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告－護(hù)理記錄單－醫(yī)囑單－體溫單14第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量記錄單四、特別護(hù)理記錄單五、病室交班報(bào)告六、護(hù)理病歷15一、體溫單用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，大便、小便、出入量、血壓、體重等住院期間體溫單排列在病歷的最前面出院病歷體溫單排在最后面16一、體溫單17一、體溫單眉欄填寫－用藍(lán)黑鋼筆填寫姓名、科別、病室、住院號(hào)、日期及住院日數(shù)等項(xiàng)目。－填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一日應(yīng)填年、月、日，其余6天只寫日。如在6天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填年、月、日或月、日。－“住院日數(shù)”從入院當(dāng)天為第1天開始填寫，直至出院。－用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第1日，依次填寫至第14天為止。若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子進(jìn)行填寫。18一、體溫單40~42℃之間填寫－用紅鋼筆在40～42℃橫線之間相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間，時(shí)間采用24小時(shí)制。19體溫單20

體溫單21一、體溫單體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制－口溫為藍(lán)“●”，腋溫為藍(lán)“x”，肛溫為藍(lán)“O”－相鄰的溫度用藍(lán)線相連，相同兩次體溫間可不連接。－物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，應(yīng)重測(cè)體溫。重測(cè)的體溫以紅“O”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測(cè)得的溫度仍用藍(lán)線與降溫前溫度相連。22一、體溫單－如體溫不升，與35℃線處劃一藍(lán)“●”，并在藍(lán)點(diǎn)處向下劃箭頭“↓”，長度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連。－體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)試，無誤者在原體溫符號(hào)上方用藍(lán)筆寫上一小英文字母“v”(verified，核實(shí))－若患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測(cè)量體溫的，則在體溫單40～42℃橫線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫“拒測(cè)”、“外出”或“請(qǐng)假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_不相連。－需每兩小時(shí)測(cè)一次體溫時(shí)，應(yīng)記錄在q2h體溫專用單上23一、體溫單脈搏、心率曲線的繪制－脈搏用紅點(diǎn)“●”表示，心率用紅“O”表示。－將實(shí)際測(cè)量的脈率或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰脈率或心率以紅線相連，相同兩次脈率或心率間可不連線－脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外劃“O”。肛溫-藍(lán)圈內(nèi)畫紅點(diǎn)O－脈搏短絀時(shí)，心率用紅“O”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿?！?4一、體溫單呼吸曲線的繪制－呼吸用藍(lán)點(diǎn)“●”表示－將實(shí)際測(cè)量的呼吸次數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，在相同兩次呼吸間可不連線－呼吸與脈搏重疊時(shí)，先劃呼吸藍(lán)“●”，再用紅筆在其外劃紅圈“O”－呼吸不作常規(guī)測(cè)試，特殊需要時(shí)遵醫(yī)囑執(zhí)行25一、體溫單底欄填寫－用藍(lán)鋼筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計(jì)量單位－大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，未解大便記“0”，大便失禁記“※”，灌腸符號(hào)用“E”表示，12/E4/2E－尿量：記前一日24h的總量－出入量：記前一日24h的出、入總量，分子為出量，分母為入量26一、體溫單－體重：以Kg計(jì)算填寫，新入院應(yīng)記，每周記錄一次－血壓：以mmHg(kPa)計(jì)算填入，新入院病人記錄，住院病人每周至少記錄一次，一日內(nèi)連續(xù)測(cè)量血壓，則上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)，術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面。－其他：作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要進(jìn)行填寫－頁碼：用藍(lán)鋼筆逐頁填寫27體溫單12/E28一、體溫單29二、醫(yī)囑單醫(yī)囑（physicianorder）：是醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。包括：－日期、時(shí)間、患者姓名、床號(hào)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)生、護(hù)士的簽名。藥物應(yīng)注明劑量、用藥途徑、時(shí)間（或次數(shù)）30醫(yī)囑種類

長期醫(yī)囑

臨時(shí)醫(yī)囑備用醫(yī)囑

指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑始，至醫(yī)囑停止，有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑,至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi),短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。有的需立即執(zhí)行（st）有的需在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。長期備用醫(yī)囑（prn）：有效時(shí)間在24小時(shí)以上,必要時(shí)用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后，醫(yī)囑方才失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）：12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過期未執(zhí)行則失效。另需一日內(nèi)連續(xù)用藥數(shù)次者。31

醫(yī)囑的處理處理原則：1、先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄2、先急后緩3、先臨時(shí)后長期4、執(zhí)行者簽全名32

（三）醫(yī)囑的處理

長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑備用醫(yī)囑停止醫(yī)囑重整醫(yī)囑33二、醫(yī)囑單長期醫(yī)囑的處理方法－醫(yī)生開寫長期醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，并簽上全名。－護(hù)士將長期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行卡上，轉(zhuǎn)抄時(shí)須注明執(zhí)行的具體時(shí)間并簽全名。定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行卡上注明具體的執(zhí)行時(shí)間。－護(hù)士執(zhí)行長期醫(yī)囑后應(yīng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明執(zhí)行的時(shí)間，并簽全名。34二、醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑處理－醫(yī)生開寫臨時(shí)醫(yī)囑于臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，并簽上全名。－需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行后，必須注明執(zhí)行時(shí)間并簽上全名。35長期醫(yī)囑36臨時(shí)醫(yī)囑37二、醫(yī)囑單備用醫(yī)囑的處理方法－長期備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，必須注明執(zhí)行時(shí)間。護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，以供下一班參考。－臨時(shí)備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上，12h內(nèi)有效。若過時(shí)未執(zhí)行，則由護(hù)士用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字。38臨時(shí)備用醫(yī)囑39臨時(shí)備用醫(yī)囑40二、醫(yī)囑單停止醫(yī)囑處理－把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項(xiàng)目注銷，同時(shí)注明停止日期和時(shí)間－在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期、時(shí)間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名41二、醫(yī)囑單重整醫(yī)囑處理：凡長期醫(yī)囑單超過3張，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)需重整醫(yī)囑。－由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時(shí)間的排列順序抄于紅線下。抄錄完畢核對(duì)無誤后簽上全名。－當(dāng)患者手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑，即由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一項(xiàng)下面劃一紅橫線，并在其下用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等，然后再開寫新醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止。－醫(yī)生重整醫(yī)囑后，由當(dāng)班護(hù)士核對(duì)無誤后在整理之后的有效醫(yī)囑執(zhí)行者欄內(nèi)簽上全名。42二、醫(yī)囑單注意事項(xiàng)－醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑－處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑

－對(duì)有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行－醫(yī)囑需每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì)后簽全名43二、醫(yī)囑單－凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明－凡是寫在醫(yī)囑本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑,不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名44三、出入液量記錄單常用于休克、大面積燒傷、大手術(shù)后或心臟病、腎臟疾病、肝硬化腹水等患者45三、出入液量記錄單記錄內(nèi)容和要求－每日攝入量：包括每日的飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。－每日排出量：主要為尿量，此外其他途徑的排出液，如大便量、嘔吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、創(chuàng)面滲液量等，也應(yīng)作為排出量加以測(cè)量和記錄。除大便記錄次數(shù)外，液體以ml為單位記錄。46三、出入液量記錄單記錄方法－用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項(xiàng)－日間7時(shí)至19時(shí)用藍(lán)鋼筆記錄，夜間19時(shí)至次晨7時(shí)用紅鋼筆記錄－記錄同一時(shí)間的攝入量和排出量，在同一橫格上開始記錄；對(duì)于不同時(shí)間的攝入量和排出量，應(yīng)各自另起一行記錄－12h或24h就患者的出入量做一次小結(jié)或總結(jié)－不需繼續(xù)記錄出入液量后，記錄單無須保存47四、特別護(hù)理記錄單危重、大手術(shù)后或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情的病人，以便及時(shí)了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。

48四、特別護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容-