產(chǎn)程異常的識(shí)別和處理

產(chǎn)程異常的識(shí)別和處理北京大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科與自然分娩相關(guān)的因素

十月懷胎，一朝分娩！促進(jìn)自然分娩的準(zhǔn)備。一、準(zhǔn)媽媽(通過(guò)健康教育）1心理準(zhǔn)備-對(duì)待妊娠分娩的認(rèn)識(shí)2營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備-母體重增加，胎兒適宜體重3體力準(zhǔn)備-骨盆、韌帶、肌肉與自然分娩相關(guān)的因素二

醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)技能醫(yī)生

孕期保健

高危孕婦的篩查和管理

產(chǎn)時(shí)管理異常產(chǎn)程處理

促進(jìn)自然分娩助產(chǎn)士產(chǎn)時(shí)人性化服務(wù)

監(jiān)測(cè)母嬰，異常識(shí)別

提高接產(chǎn)技術(shù)醫(yī)生4P產(chǎn)力power胎兒passenger精神心理psychology產(chǎn)道passage有效宮縮骨盆形態(tài)大小胎兒大小(可控?。┝己玫男膽B(tài)陰道分娩4要素一、促進(jìn)自然分娩從孕前開(kāi)始1對(duì)妊娠、分娩的認(rèn)識(shí)是一個(gè)正常生理過(guò)程，妊娠、分娩是有一定的風(fēng)險(xiǎn)(低風(fēng)險(xiǎn)）2從優(yōu)生角度—孕前做好心理、身體、營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備咨詢與檢查營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備（體重的控制：肥胖適當(dāng)減肥，消瘦適當(dāng)增加體重）二孕期管理1心理準(zhǔn)備—健康教育2孕期管理胎兒生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)（降低巨大兒、低體重兒的發(fā)生率）、高危妊娠的管理、監(jiān)測(cè)；體重管理：科學(xué)合理膳食指導(dǎo)孕期增重指導(dǎo)（體重控制與妊娠結(jié)局）（母并發(fā)癥，胎兒體重及并發(fā)癥）3體力準(zhǔn)備---肌肉、韌帶訓(xùn)練精神心理胎兒大小產(chǎn)力準(zhǔn)備骨盆體重適宜增長(zhǎng)

標(biāo)準(zhǔn)體重（Kg）=身高（cm）-105

孕前體重孕期增重孕中晚期每周增重正常體重標(biāo)準(zhǔn)體重±10%12kg400g<標(biāo)準(zhǔn)體重-10%14-15Kg

500g>標(biāo)準(zhǔn)體重+20%

7-8Kg

300g中國(guó)居民膳食指南

中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)2008.1版巨大兒：孕婦肥胖肥胖增加巨大兒的危險(xiǎn)尤其是體重增長(zhǎng)過(guò)快或GDM的患者可能產(chǎn)程延長(zhǎng)手術(shù)干預(yù)機(jī)會(huì)增加對(duì)難產(chǎn)的各種護(hù)理尚無(wú)確切的定論還無(wú)法證明現(xiàn)實(shí)中產(chǎn)前檢查干預(yù)能獲得理想的體重增長(zhǎng)2009年醫(yī)藥協(xié)會(huì)（IOM）修訂了妊娠期體重增長(zhǎng)指南美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的建議BMI總增重中晚期妊娠增重速度>=18.528-40磅1(1-1.3)磅18.5-24.925-35磅1(0.8-1)磅25-29.915-25磅0.6(0.5-0.7)磅>=3011-20磅0.5(0.4-0.6)磅經(jīng)產(chǎn)婦體重增加更多體重增加過(guò)速增加的危險(xiǎn)妊娠期糖尿病妊娠合并高血壓分娩大于孕齡兒臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)個(gè)體化的咨詢飲食與鍛煉強(qiáng)調(diào)妊娠時(shí)處于正常體重指數(shù)的重要性http//:/Objectfile/Master/68/110/RporterBrief-WeightGainduringpregnancy.pdf三產(chǎn)時(shí)服務(wù)觀念的改變

難產(chǎn)識(shí)別難產(chǎn)的預(yù)防及早預(yù)防胎兒過(guò)大提供有訓(xùn)練的分娩支持（導(dǎo)樂(lè)）避免潛伏期收住院如宮頸未成熟避免選擇性引產(chǎn)判斷硬膜外麻醉的使用，提供其他鎮(zhèn)痛方法：支持、淋浴、體位、靜脈止痛預(yù)防絨毛膜羊膜炎對(duì)所有分娩進(jìn)行產(chǎn)后審核預(yù)防：臨產(chǎn)的支持臨產(chǎn)中連續(xù)的陪伴支持（導(dǎo)樂(lè)）是有益的更少使用鎮(zhèn)痛劑（SORA）較低的陰道手術(shù)產(chǎn)與剖宮產(chǎn)率（SORA）很少有嬰兒出生不滿意的報(bào)導(dǎo)難產(chǎn)的發(fā)生更少醫(yī)院的從業(yè)人員并沒(méi)有同樣的效果最好是:沒(méi)有常規(guī)使用硬膜外麻醉產(chǎn)程早期開(kāi)始支持產(chǎn)程的積極處理

病人教育臨產(chǎn)的準(zhǔn)確診斷產(chǎn)程停滯的準(zhǔn)確評(píng)估高劑量催產(chǎn)素持續(xù)支持（導(dǎo)樂(lè)）高級(jí)醫(yī)師做決策標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)后審核

引產(chǎn)引產(chǎn)率從1989年到2003年翻一倍從9%到21%初產(chǎn)婦伴宮頸未成熟的引產(chǎn)增加剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)即使宮頸已成熟在頭盆不稱或子宮胎盤灌注不足的危險(xiǎn)時(shí)行“預(yù)防性”引產(chǎn),其影響尚無(wú)一致的證據(jù)引產(chǎn)后臨產(chǎn)者有較長(zhǎng)的活躍期硬膜外或無(wú)硬膜外麻醉產(chǎn)婦要求減輕疼痛是足夠的理由硬膜外麻醉與靜脈用藥麻醉相比有更低的疼痛評(píng)分對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響有爭(zhēng)議但是需要加強(qiáng)宮縮的增多（SORA）產(chǎn)婦發(fā)燒率增多（SORA）持續(xù)性枕后位增多（SORA）陰道手術(shù)產(chǎn)率增多（SORA）婦女們不應(yīng)當(dāng)期待麻醉，臨床醫(yī)師更不應(yīng)該要求“常規(guī)硬膜外麻醉”絨毛膜羊膜炎增加的危險(xiǎn)有難產(chǎn)剖宮產(chǎn)率如果足月胎膜早破推遲首次陰道指診檢查在未臨產(chǎn)的產(chǎn)婦中使用無(wú)菌窺器檢查限制總的陰道檢查次數(shù)醫(yī)務(wù)人員的方案鼓勵(lì)護(hù)理人員對(duì)臨產(chǎn)早期的評(píng)估連續(xù)性鼓勵(lì)積極的姿勢(shì)引導(dǎo)正常分娩鼓勵(lì)因難產(chǎn)而需要做非緊急剖宮產(chǎn)的決定前先與其他臨床醫(yī)師進(jìn)行商討醫(yī)務(wù)人員要定期反饋剖宮產(chǎn)率胎方位的變化產(chǎn)力識(shí)別難產(chǎn)產(chǎn)程觀察正常分娩：定義

50年代Friedman首次評(píng)價(jià)（單胎、枕前位、未用麻醉）活躍期中宮頸擴(kuò)張最小限度初產(chǎn)婦1.2cm/小時(shí)經(jīng)產(chǎn)婦1.5cm/小時(shí)活躍期中胎頭下降最小限度初產(chǎn)婦1cm/小時(shí)經(jīng)產(chǎn)婦2cm/小時(shí)

產(chǎn)程時(shí)限變化曲線威廉姆產(chǎn)科學(xué)23版：潛伏期與活躍期時(shí)限分界宮頸擴(kuò)張4-5cm；2002年張1項(xiàng)研究：1162例單胎、足月、自然臨產(chǎn)、頭位、出生體重正常、初產(chǎn)婦

4-10cm平均5.5h，長(zhǎng)于friedman活躍期沒(méi)減速期產(chǎn)程時(shí)限變化曲線2010年張2項(xiàng)研究：

59-66年26，838例，02-08年62，415例，單胎、足月、自然臨產(chǎn)、頭位、陰道分娩，結(jié)局正常。

<6cm初產(chǎn)婦于經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展相似；

活躍期

經(jīng)產(chǎn)婦自5cm始，曲線更陡峭；≥6cm經(jīng)產(chǎn)婦快于初產(chǎn)婦

初產(chǎn)婦自5.5cm始，無(wú)明顯潛伏期和活躍期分界，弧度較小明顯區(qū)別1初產(chǎn)婦產(chǎn)程較長(zhǎng)，產(chǎn)程曲線弧度相對(duì)較小；2初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張不足6cm時(shí)，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢；3經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期與活躍期界限較初產(chǎn)婦明顯；4活躍期后沒(méi)有明顯減速期；改變產(chǎn)程時(shí)限

與

降低剖宮產(chǎn)率的關(guān)系國(guó)外研究結(jié)果：產(chǎn)程進(jìn)展的加速期在6cm以后；宮口從4cm-6cm擴(kuò)張時(shí)間較以前要長(zhǎng)，

初產(chǎn)婦<6cm，4h無(wú)進(jìn)展，可屬正?，F(xiàn)象；以2h無(wú)進(jìn)展，按停滯處理，觀察時(shí)間太短；母兒情況好，可延長(zhǎng)觀察時(shí)間，避免過(guò)早干預(yù)！

>6cm,4h不進(jìn)展需要處理難產(chǎn)的記憶符3P’—6P’產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒患者心態(tài)醫(yī)者子宮胎兒-骨盆胎兒產(chǎn)婦情緒醫(yī)源性情緒胎兒—骨盆胎兒產(chǎn)婦醫(yī)源性子宮第一產(chǎn)程潛伏期宮口和宮頸管長(zhǎng)度變化很小有規(guī)律的強(qiáng)宮縮活躍期規(guī)律的強(qiáng)的宮縮通常宮口可以擴(kuò)張到≥3-4cm初產(chǎn)婦宮頸管常已完全消失少干預(yù)初產(chǎn)婦的異常分娩產(chǎn)程異常分娩延緩阻滯潛伏期活躍期宮頸無(wú)進(jìn)展>2小時(shí)起腹壓>1小時(shí)胎頭沒(méi)有下降胎頭下降>2小時(shí)或每小時(shí)<1cm無(wú)硬膜外麻醉者：接受硬膜外麻醉者：>3小時(shí)第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程產(chǎn)程各期＞20小時(shí)＜1.2cm/小時(shí)＜1.1cm/小時(shí)難產(chǎn)的診斷產(chǎn)婦究竟是在潛伏期還是活躍期？產(chǎn)程是否超過(guò)正常時(shí)限?宮縮夠強(qiáng)嗎？有無(wú)胎位與先露異常？小骨盆/大胎兒(頭盆不稱CPD)？有無(wú)其他臨床問(wèn)題？絨毛膜羊膜炎?胎心監(jiān)護(hù)異常？潛伏期的處理觀察用抗組胺藥或麻醉藥起鎮(zhèn)靜作用用縮宮素加強(qiáng)宮縮在潛伏期使用的危險(xiǎn)性宮縮過(guò)頻胎兒不能耐受宮縮增加手術(shù)助產(chǎn)的可能性只有在產(chǎn)婦和胎兒很必要的情況下才在潛伏期加強(qiáng)宮縮人工破膜運(yùn)用在縮宮素之前并不縮短第一產(chǎn)程的時(shí)間可以降低異常產(chǎn)程的可能不改變剖宮產(chǎn)率可能由于臍帶受壓而增加可變減速在產(chǎn)程進(jìn)展正常的情況下不主張常規(guī)人工破膜慎用：乙肝、丙肝和愛(ài)滋病患者針頭齒鉗流出羊水評(píng)定宮縮腹部觸摸宮內(nèi)導(dǎo)管壓力測(cè)定(IUPC)在宮口\宮頸未能達(dá)到預(yù)期變化時(shí)用目標(biāo)：>200MVU(montevideo)\10分鐘內(nèi)對(duì)產(chǎn)程和剖宮產(chǎn)幾率沒(méi)有變化縮宮素治療方案低劑量開(kāi)始0.5-2.0mU/分增加1-2mU/分,每15到40分鐘最大劑量:20-40mU/分高劑量開(kāi)始6mU/分增加1-6mU/分,每15分鐘最大劑量:40-42mU/分大劑量比小劑量有較短產(chǎn)程(2小時(shí))，對(duì)胎兒無(wú)不良影響(SORA)5U+1000ml,1ml含有5mU(毫單位)縮宮素0.5-2.0mU=0.1-0.4ml液體1-2mU=0.2-0.4ml20-40mU=4-8ml6mU=1.2ml(15-20滴)1-6mU=0.2-1.2ml40-42mU=8-8.4ml(95-140滴不要一竿子到底邊觀察邊等待的好處>500例產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的產(chǎn)婦用子宮內(nèi)測(cè)壓器(IUPC)判斷有效宮縮(>200MVU在10分鐘內(nèi))80%的產(chǎn)婦雖然有有效宮縮,在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)展緩慢,但在等待到4小時(shí)后仍然能夠順產(chǎn)只要胎心臨護(hù)檢測(cè)是正常的,建議觀察至少是4小時(shí)(而不是2小時(shí))有效宮縮后再?zèng)Q定剖宮產(chǎn)。RouseDJ,etal.Active-phaselaborarrest:oxytocinaugmentationforatleast4hours.ObstetgynecolMar1999;93(3):323-328走動(dòng)限制在直立位置上，子宮內(nèi)壓力更高;走動(dòng)的婦女產(chǎn)程較短;小型前瞻性隨機(jī)病例對(duì)照研究報(bào)告，

走動(dòng)和催產(chǎn)素對(duì)難產(chǎn)一樣有效！第二產(chǎn)程停滯胎位異常枕后位(OP)是最常見(jiàn)的原因?qū)m縮不足產(chǎn)婦無(wú)力真正的頭盆不稱真性或絕對(duì)頭盆不稱是很罕見(jiàn)的難產(chǎn)：以產(chǎn)程進(jìn)展異常來(lái)表現(xiàn)胎兒/產(chǎn)道：胎位異常2-7%的初產(chǎn)婦是以枕后位分娩自動(dòng)旋轉(zhuǎn)的決定因素宮縮孕次盆底肌肉的彈性骨盆的形狀產(chǎn)婦的體位/活動(dòng)胎兒因素徒手旋轉(zhuǎn)有效嗎?796例施行者中90.3%的成功率成功旋轉(zhuǎn)的分娩：3.8%的剖宮產(chǎn)旋轉(zhuǎn)失敗的分娩：58.8%的剖宮產(chǎn)LeRayC,etal.Manualrotationinocciputposteriorortransverseposition:riskfactorsandconsequencesonthecesareandeliveryrate.Obstetgynecol2007Oct;110(4):873-9右枕后右枕前胎位異常的臨床表現(xiàn)如有以下癥狀：產(chǎn)前胎膜早破宮縮不規(guī)律成對(duì)的宮縮宮縮變緩腰背痛活躍期進(jìn)展緩慢宮口開(kāi)全前就有不可抑制的屏氣感枕后位與難產(chǎn)有明顯的相關(guān)性處理母親的體位取(弓步)前俯位向胎枕側(cè)(lungetosideofocciput)治療背痛胎心和宮縮監(jiān)護(hù)徒手旋轉(zhuǎn)胎頭有助于分娩39胎兒矢狀縫與囟門的檢查一般宮口開(kāi)張3~4cm時(shí),所能觸及的頭縫就是矢狀縫,矢狀縫在斜徑或橫徑及前后可以提供診斷參考。無(wú)縫有縫后囟枕頦徑12.5cm

枕下前囟徑9.5cm

前囟冠狀縫胎頭徑線胎頭是橢圓或卵形。最小的胎頭間徑是枕下前囟徑,最大的間徑是枕頦徑,之間的差距是3cm。所以,胎頭的姿勢(shì)(俯曲與仰伸)至關(guān)重要。胎頭完全俯屈:胎兒的下巴在胸部,枕下前囟徑是胎頭通過(guò)骨盆入口最短的前后徑。俯屈不良中度俯屈進(jìn)一步俯屈完全俯屈實(shí)線:枕頦徑虛線:前囟與后囟連線枕后位體位糾正ROP—左側(cè)俯臥位

手法旋轉(zhuǎn)是產(chǎn)科“軟功夫”的一部分

枕后位徒手旋轉(zhuǎn)將一手插入骶骨陷凹,置于枕部后令胎頭俯屈旋轉(zhuǎn)采取“最短的距離”右枕后位應(yīng)取順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)左枕后位應(yīng)取逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)產(chǎn)婦體位改變：俯側(cè)臥、走動(dòng)等第二產(chǎn)程的處理有胎位異?？紤]徒手旋轉(zhuǎn)改變產(chǎn)婦位置有宮縮不良考慮使用縮宮素產(chǎn)婦彼勞如果沒(méi)有硬膜外麻醉,可取立位或側(cè)臥位的屏氣增加會(huì)陰2度裂傷的幾率,失血>500ml如果在硬膜外麻醉下，推遲用力，等待胎位降低第二產(chǎn)程難產(chǎn)：當(dāng)心第二產(chǎn)程延長(zhǎng)評(píng)估胎兒對(duì)產(chǎn)程繼續(xù)的耐受能力避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位允許兩次屏氣間休息如胎心圖不滿意，加快分娩第二產(chǎn)程處理“休息和躺下”以避免母體疲倦改變母體體位認(rèn)識(shí)和治療胎位異常調(diào)整阻滯麻醉

第二產(chǎn)程異常及處理

第二產(chǎn)程延長(zhǎng):初產(chǎn)婦>2小時(shí)3),經(jīng)產(chǎn)婦>1小時(shí)(2)

陰道檢查！

陰道檢查

判斷有無(wú)陰道分娩條件

（1）胎頭高低位置：胎頭骨質(zhì)達(dá)S+3cm以下—可陰道分娩

胎頭骨質(zhì)未達(dá)S+3cm，

剖宮產(chǎn)。（2）胎方位：正常持續(xù)枕橫、后位，可手轉(zhuǎn)頭、體位

可行陰道分娩（指導(dǎo)產(chǎn)婦用力）或助產(chǎn)；

手轉(zhuǎn)兒頭困難

剖宮產(chǎn)。

總結(jié)難產(chǎn)是導(dǎo)致初次剖宮產(chǎn)的最常見(jiàn)原因熟悉對(duì)難產(chǎn)的預(yù)防、診斷和治療非藥物療法很重要接產(chǎn)技術(shù)愛(ài)心、耐心、技巧1愛(ài)心---像對(duì)待姐妹2耐心!耐心!耐心!--不能急于求成!3學(xué)習(xí)人際交流、溝通的技巧，提高人性化服務(wù)的理念4提高產(chǎn)程處理技術(shù)：產(chǎn)程圖應(yīng)用，產(chǎn)程進(jìn)展延緩、停滯積極處理：陰道檢查，人工破膜，自由體位，縮宮素應(yīng)用，二產(chǎn)程勿過(guò)早用力5提高產(chǎn)程處理的能力愛(ài)心、耐心、技巧陰道助產(chǎn)技術(shù)

陰道助產(chǎn)的指征

產(chǎn)婦適應(yīng)癥第二產(chǎn)程延長(zhǎng)

產(chǎn)婦衰竭

藥物引起的痛覺(jué)缺失軟產(chǎn)道阻力導(dǎo)致胎頭不下降產(chǎn)婦疾病——需要縮短第二產(chǎn)程（心、肺或顱內(nèi)病變）大出血母-胎相對(duì)指征相對(duì)頭盆不稱胎位異常（枕后或枕橫位）先露異常（面先露-產(chǎn)鉗）

胎兒指證胎兒受損需要在第二產(chǎn)程立即分娩不可靠的胎心率圖像

吸引器應(yīng)用簡(jiǎn)單自動(dòng)順應(yīng)產(chǎn)道軸胎頭受力小宮頸和陰道撕裂少胎頭位置不明確時(shí)也能應(yīng)用選擇器械

產(chǎn)鉗快速可用于先露異?？蓪?shí)施旋轉(zhuǎn)助產(chǎn)器械負(fù)壓吸引器Malmastrom:古老、硬質(zhì)金屬吸引頭mityVac,Columbia,Kiwi:軟質(zhì)塑料負(fù)壓杯,應(yīng)用最廣泛助產(chǎn)器械產(chǎn)鉗

Simpson:各種情況下適用，特別適用于已經(jīng)塑形、較大的胎頭Piper,Elliot,Kielland:特殊用途產(chǎn)鉗piperElliot出口產(chǎn)鉗（吸引器）胎頭骨性部分達(dá)到盆底宮縮間歇可于陰道口看到頭皮,旋轉(zhuǎn)<45°低位產(chǎn)鉗（吸引器）胎頭骨性部分達(dá)到或低于+2水平，旋轉(zhuǎn)<45°、≥45°中位產(chǎn)鉗（吸引器）胎頭銜接，骨性部分+2水平以上助產(chǎn)術(shù)分類胎吸器助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)A

請(qǐng)求幫助Ask與產(chǎn)婦談話Address

麻醉AnesthesiaB排空膀胱

Blandder

C宮口開(kāi)全

CervixD

確定

Ditermine胎位（囟門、耳背）及塑性

肩難產(chǎn)？

E準(zhǔn)備器械

Equipment(如負(fù)壓泵)

準(zhǔn)備器械(如產(chǎn)鉗、吸痰器、臍帶鉗、器械桌)

胎吸器-產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作

胎吸器-產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作

胎吸器助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)F

摸清鹵門

Fontanel（后囟前3cm放置、俯曲）

放置產(chǎn)鉗：四左四右（確保安全:囟門、縫隙、骨縫）

G輕柔牽引Gental（垂直牽，宮縮時(shí)牽，盆軸方向）輕柔牽引，軸牽引下--〉外呈J形+外合力作用

H宮縮間期暫停(Halt)牽引、放松負(fù)壓（滑脫>3次、連續(xù)牽引3次無(wú)進(jìn)展，總時(shí)間不>10-20分鐘）將柄抬起順著J形盆曲

吸引器的應(yīng)用GGentletraction與吸引器頭的平面垂直牽拉僅于宮縮時(shí)牽拉盆軸方向施力方向的彎曲、旋轉(zhuǎn)或偏離正中都可能造成脫離吸引器的應(yīng)用HHalt停止?fàn)坷瓕m縮后宮縮間期減少負(fù)壓滑脫＞3次連續(xù)3次牽拉無(wú)進(jìn)展?fàn)坷倳r(shí)間≯10分鐘---20分鐘胎吸器-產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作胎吸器助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)I會(huì)陰側(cè)切

Incision（可選，肩難產(chǎn)時(shí)要考慮）J可及胎兒頜骨（Jaw）停牽引，放負(fù)壓當(dāng)看到頜骨時(shí)，移走產(chǎn)鉗

胎吸器-產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作

胎吸器助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)F

摸清鹵門

Fontanel（后囟前3cm放置、俯曲）

放置產(chǎn)鉗：四左四右（確保安全:囟門、縫隙、骨縫）

G輕柔牽引Gental（垂直牽，宮縮時(shí)牽，盆軸方向）輕柔牽引，軸牽引下--〉外呈J形+外合力作用

H宮縮間期暫停(Halt)牽引、放松負(fù)壓（滑脫>3次、連續(xù)牽引3次無(wú)進(jìn)展，總時(shí)間不>10-20分鐘）將柄抬起順著J形盆曲

F產(chǎn)鉗應(yīng)用左手持左葉產(chǎn)鉗放置產(chǎn)鉗于產(chǎn)婦盆腔的左側(cè)頭曲朝向外陰開(kāi)始時(shí)手柄垂直放入置于胎頭的左側(cè)右手保護(hù)產(chǎn)婦組織，然后用力右側(cè)同法連接手柄并扣鎖左右左

手

持

左

葉

產(chǎn)

鉗左葉產(chǎn)鉗置于盆腔左側(cè)產(chǎn)鉗助產(chǎn)右手放入右葉產(chǎn)鉗產(chǎn)鉗助產(chǎn)

安全位置

后囟中部位于手柄中間，手柄平面上1cm（高）

縫隙不能容1指尖（1cm）（深）骨縫：上部為人字縫每葉上部平面同等距離

矢狀縫位于中間產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)鉗的應(yīng)用GGentle輕柔牽拉

（Pajot’s手法）沿骨盆軸牽拉開(kāi)始牽引向下向外，而后呈J形非主力手向下施力，兩矢量方向：水平向外及垂直向下

產(chǎn)鉗的應(yīng)用H

Handle垂直上抬手柄，隨骨盆軸呈J形走向垂直牽引產(chǎn)鉗向上牽引產(chǎn)鉗產(chǎn)鉗的應(yīng)用IIncision考慮側(cè)切Jjaw可及下頜時(shí)撤除器械卸下右葉產(chǎn)鉗胎吸器-產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作胎吸器助產(chǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)I會(huì)陰側(cè)切

Incision（可選，肩難產(chǎn)時(shí)要考慮）J可及胎兒頜骨（Jaw）停牽引，放負(fù)壓當(dāng)看到頜骨時(shí)，移走產(chǎn)鉗

10%-15%的陰道分娩需用手術(shù)助產(chǎn)從事母嬰保健的人員，都應(yīng)該了解助產(chǎn)器械和操作技術(shù)A-J的記憶法有利于系統(tǒng)地把握助產(chǎn)技術(shù)。操作者操作時(shí)，應(yīng)明確禁忌和可能的并發(fā)癥小結(jié)產(chǎn)程中異常緊急情況

的處理

（肩難產(chǎn)）

具有肩難產(chǎn)的高危因素；胎頭在會(huì)陰部呈“烏龜癥”

turtlesign

輕輕牽引不能娩出胎兒肩難產(chǎn)的識(shí)別胎頭娩出后，

胎肩嵌頓在恥骨聯(lián)合處;

胎頭到胎體娩出時(shí)間間隔≥60秒;

或需要用輔助手法協(xié)助胎肩娩出。肩難產(chǎn)的定義高危因素妊娠期糖尿病過(guò)期妊娠巨大胎兒母體個(gè)子矮小孕期體重增加過(guò)多孕前或孕期體重超重骨盆徑線異常*第一產(chǎn)程延長(zhǎng)或先露下降停滯*第二產(chǎn)程延長(zhǎng)*陰道手術(shù)助產(chǎn)分娩*胎兒偏大，產(chǎn)程過(guò)快牽引時(shí)間正常PH7.25-7.35PH<7.2缺血缺氧性腦病持續(xù)胎兒循環(huán)困難的復(fù)蘇

安全時(shí)間5-7min與臍帶受壓相關(guān)