圍手術(shù)期處理修改1

圍手術(shù)期處理

Perioperativemanagement

田興松

山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院

圍手術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的防治術(shù)前準(zhǔn)備急癥手術(shù)：需在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，然后迅速實(shí)施手術(shù)，如外傷性腸破裂；在呼吸道窒息、胸腹腔內(nèi)大血管破裂等病情十分急迫的情況下，必須爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行緊急手術(shù)，以搶救病人生命。限期手術(shù)：手術(shù)時(shí)間雖然可以選擇，但有一定限度，不宜過(guò)久以延遲手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備，如各種惡性腫瘤根除術(shù)。擇期手術(shù)：應(yīng)在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)，如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術(shù)、一般的良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等。手術(shù)分類術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)不良高血壓呼吸系統(tǒng)疾病心臟病病肝臟疾病腎臟疾病糖尿病腎上腺皮質(zhì)激功能不全心理準(zhǔn)備向患者解釋病情、實(shí)施手術(shù)的必要性、可能取得的效果、手術(shù)的危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程和預(yù)后以及清醒狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)因體位造成的不適；向家屬解釋疾病的診斷、手術(shù)的必要性及手術(shù)方式、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及意外情況、術(shù)后治療及預(yù)后估計(jì)；生理準(zhǔn)備一、為適應(yīng)是生活改變的鍛煉練習(xí)床上大小便；正確咳嗽、咳痰避免術(shù)后不敢咳嗽所致的肺部感染；術(shù)前2周停止吸煙二、輸血、輸液保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和貧血；大中手術(shù)前應(yīng)配血型和交叉試驗(yàn)、備血及時(shí)處理術(shù)前已有感染灶不與有感染存在的病人接觸有上呼吸道、手及手臂感染的醫(yī)護(hù)人員禁入手術(shù)室嚴(yán)格控制手術(shù)參觀人員數(shù)量、禁止閑雜人家自由出入手術(shù)室嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，盡可能減少組織損傷。三、預(yù)防感染預(yù)防性應(yīng)用抗生素指證涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；腸道手術(shù)；操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù)；開(kāi)放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者；癌腫手術(shù)；涉及大血管的手術(shù)；需要置入人工制品的手術(shù)；臟器移植術(shù)四、胃腸道準(zhǔn)備成人術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水，以防因麻醉或手術(shù)過(guò)程中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時(shí)胃腸減壓；胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1~2日開(kāi)始進(jìn)流食，對(duì)幽門梗阻病人，需進(jìn)行洗胃；一般性手術(shù)，術(shù)前一日作肥皂水灌腸；結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前一日晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2~3天口服腸道制菌藥，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì)。五、熱量、蛋白質(zhì)和維生素的供給術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后飲食限制可增加機(jī)體能耗，造成熱量、蛋白質(zhì)、維生素?cái)z入不足而影響組織修復(fù)和創(chuàng)口愈合、削弱了機(jī)體抵抗能力。擇期或限期手術(shù)病人應(yīng)給予一點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。六、其它準(zhǔn)備術(shù)前一天檢查并確定術(shù)前準(zhǔn)備完善情況術(shù)前保證良好睡眠，必要時(shí)給鎮(zhèn)靜藥物如體溫升高且與疾病本身無(wú)關(guān)應(yīng)暫停手術(shù)女性患者月經(jīng)期避免擇期和限期手術(shù)進(jìn)入手術(shù)室錢排空膀胱，下腹部手術(shù)或預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)術(shù)前置導(dǎo)尿管胃腸道手術(shù)術(shù)前常規(guī)插胃管有活動(dòng)的義齒術(shù)前取下，防止麻醉手術(shù)過(guò)程中脫落誤吸、誤咽特殊準(zhǔn)備一、營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能異常低蛋白狀況引起組織水腫，影響愈合；營(yíng)養(yǎng)不良的病人低抗力低下，容易并發(fā)感染；擇期手術(shù)如果血漿清蛋白測(cè)定值在30~35g/L，應(yīng)補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正；限期手術(shù)或血漿清蛋白低于30g/L，則需通過(guò)輸入血漿、人體白蛋白制劑才能在短期內(nèi)糾正低蛋白血癥；二、高血壓病人血壓在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，可不必作特殊準(zhǔn)備；血壓過(guò)高者，麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才手術(shù)；對(duì)于原有高血壓病史，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)與麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，決擇實(shí)施或延期手術(shù)。三、心臟病的種類與手術(shù)耐受力非紫紺型心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病、心律正常而無(wú)心力衰竭者---耐受力良好；冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯----耐受力較差，必須作充分的術(shù)前準(zhǔn)備；急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭----極差，除急癥搶救外，延期手術(shù)；心臟病注意事項(xiàng)a、長(zhǎng)期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正；b、伴有貧血的病人攜氧能力差，對(duì)心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正貧血；C、有心律失常者，如為偶發(fā)室性期外收縮，一般不需要特別處理；如有心房纖維顫動(dòng)伴有HR達(dá)100次/分者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩HR低于50次/分者，都應(yīng)經(jīng)有效的內(nèi)科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內(nèi)；d、急性心肌梗死病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)，6個(gè)月以上且無(wú)心絞痛發(fā)作者，在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù)；e、心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3~4周后，再實(shí)行手術(shù)心臟病注意事項(xiàng)四、呼吸系統(tǒng)疾病呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)呼吸困難；哮喘和肺氣腫是兩個(gè)最常見(jiàn)的慢性阻塞性肺功能不全疾?。晃鼰?、重度咳嗽、肥胖、胸部或上腹部大手術(shù)的病人，術(shù)前都應(yīng)行胸片、心電圖、血?dú)夥治龊头喂δ軝z查；呼吸疾病注意事項(xiàng)停止吸煙2周，鼓勵(lì)病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物；術(shù)前應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎上腺等霧化吸入劑，對(duì)阻塞性肺功能不全有較好作用，可增加肺活量；經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫；呼吸疾病注意事項(xiàng)痰液稠厚的病人，可蒸氣吸入或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出；經(jīng)?？饶撎档牟∪?，術(shù)前3~5日，就應(yīng)使用抗生素，并指導(dǎo)病人作體位引流，促使膿性分泌物排出；麻醉前給藥量要適當(dāng)，以免抑制呼吸，適量使用減少呼吸道分泌物類藥物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困難；呼吸疾病注意事項(xiàng)重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能手術(shù)；急性呼吸系感染者，如擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1~2周；如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉；五、肝臟疾病肝功能Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ａ級(jí)為5～6分，手術(shù)危險(xiǎn)度小；Ｂ級(jí)為7～9分，手術(shù)危險(xiǎn)度中等；Ｃ級(jí)為10～15分，手術(shù)危險(xiǎn)度大。肝臟疾病術(shù)前注意事項(xiàng)完善必要檢查，全面了解肝臟功能。肝功能不全者及時(shí)保肝治療，高糖高蛋白飲食，也可小量多次輸新鮮血或白蛋白糾正貧血低蛋白血癥；補(bǔ)充多種維生素。輕度肝功能損害一般不影響手術(shù)耐受力。中度肝功能損害經(jīng)治療后肝功恢復(fù)后可以手術(shù)。重度肝功損害者應(yīng)嚴(yán)格長(zhǎng)期手術(shù)準(zhǔn)備方能手術(shù)。手術(shù)禁忌：肝功嚴(yán)重受損，且明顯營(yíng)養(yǎng)不良、腹水、黃疸及急性肝炎者。腎功能損害程度的評(píng)價(jià)腎功能損害術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)：最大限度改善腎功能；輕中度腎功能損害病人經(jīng)過(guò)適當(dāng)療法處理能較好的耐受手術(shù)；重度損害病人需在有效透析療法處理后實(shí)施手術(shù)糖尿?。ㄐg(shù)前）控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營(yíng)養(yǎng)情況；施行有感染可能的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用抗生素；控制血糖在5.6~11.2mmol/L；如果病人應(yīng)用長(zhǎng)效胰島素或口服降血糖藥，術(shù)前應(yīng)改用胰島素皮下注射，每4~6小時(shí)一次；糖尿?。ㄐg(shù)中與術(shù)后）手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮癥酸中毒；取血作空腹血糖測(cè)定后，靜滴5%葡萄糖溶液，取平時(shí)清晨胰島素用量的1/3~2/3作皮下注射；術(shù)中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰島素；術(shù)后根據(jù)每4~6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量；糖尿病根據(jù)每4~6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量；尿糖為++++，用12U；+++給8U；++給4U；+不用胰島素；如尿液酮體陽(yáng)性，胰島素劑量應(yīng)增加4U；如酮癥酸中毒，則用5%葡萄糖250ml+胰島素12U持續(xù)靜點(diǎn)，并防治低血鉀；術(shù)后處理常規(guī)醫(yī)囑及監(jiān)護(hù)臥位和體位活動(dòng)和起床飲食和輸液拆線及愈合記錄引流物觀察和處理各種不適的處理常規(guī)醫(yī)囑術(shù)后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術(shù)、檢測(cè)方法和治療措施。例如：止痛、抗生素的應(yīng)用、傷口護(hù)理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧。監(jiān)護(hù)一、生命體征：包括T、P、BP、R、尿量、出入量。中小手術(shù)情況穩(wěn)定者每2~4小時(shí)檢測(cè)一次大手術(shù)或病情不穩(wěn)者應(yīng)30~60分鐘一次，至情況穩(wěn)定。病情不穩(wěn)者可置ICU監(jiān)護(hù)，至穩(wěn)定。監(jiān)護(hù)二、中心靜脈壓（CVP）：大手術(shù)或術(shù)中有休克、大出血者，術(shù)后監(jiān)測(cè)CVP，了解液體平衡指導(dǎo)輸液。合并心肺功能異常者可行Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓及混合靜脈血氧分壓。三、視患者、手術(shù)的不同情況和方式，采取特殊監(jiān)測(cè)。如顱腦手術(shù)后監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，血管手術(shù)后監(jiān)測(cè)末梢循環(huán)等。臥位和體位一般全身麻醉尚未清醒的病人，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管；珠網(wǎng)膜下腔麻醉病人應(yīng)平臥或頭低臥位12小時(shí)，以防止因腦脊液外滲而頭痛；全麻清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12小時(shí)后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根據(jù)手術(shù)需要安置臥式。臥位和體位顱腦手術(shù)后，如無(wú)休克或昏迷，可取15~30°頭高足低斜坡臥位；頸、胸手術(shù)后多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流；腹部手術(shù)后多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力；脊柱或臀部手術(shù)后可采用俯臥或仰臥位；腹腔內(nèi)有污染的病人在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位；休克病人應(yīng)取平臥位或下肢抬高20度，頭部和軀干抬高5度的特殊體位；肥胖病人可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流?；顒?dòng)與起床----早期活動(dòng)優(yōu)點(diǎn)：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合；減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率；有利于腸蠕動(dòng)，減少腹脹；促進(jìn)膀胱收縮功能的恢復(fù)，減少尿潴留。禁忌證：有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱等情況；有特殊固定、制動(dòng)要求的手術(shù)病人飲食與輸液---非腹部手術(shù)一般的體表或肢體的手術(shù)，全身反應(yīng)輕者，術(shù)后即可進(jìn)食；手術(shù)范圍大，全身反應(yīng)明顯者，需待2~4日后方可進(jìn)食；局麻下手術(shù)病人又無(wú)任何不適或反應(yīng)者，隨病人要求而給予飲食；蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后3~6小時(shí)可根據(jù)病人需要而進(jìn)飲食；全身麻醉者，應(yīng)待清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后近食；飲食與輸液---腹部手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)后，一般需禁食24~48小時(shí)，待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，開(kāi)始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食；第5~6天開(kāi)始進(jìn)半流食，第7~9日恢復(fù)普通飲食；禁食及少量流質(zhì)飲食期間，應(yīng)經(jīng)靜脈輸液來(lái)供給水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)；如禁食時(shí)間較長(zhǎng)，給高價(jià)靜脈營(yíng)養(yǎng)，以免內(nèi)源性能量和蛋白質(zhì)過(guò)度消耗?？p線拆除時(shí)間頭、面、頸部在4~5天拆線；下腹部、會(huì)陰部6~7天；胸部、上腹部、背部、臀部7~9日；四肢10~12日；減張縫線14日；青少年病人可縮短拆線時(shí)間，年老、營(yíng)養(yǎng)不良病人可延遲拆線時(shí)間，有時(shí)可間隔拆線。切口種類清潔切口（I類切口）：縫合的無(wú)菌切口；皮膚可能污染切口（II類切口）：手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過(guò)清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開(kāi)者；污染切口（III類切口）：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口；切口愈合甲級(jí)愈合（甲）：愈合優(yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)；乙級(jí)愈合（乙）：愈合處有炎癥反應(yīng)如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級(jí)愈合（丙）：切口化膿，需要作切開(kāi)引流等處理；引流物的觀察及處理乳膠片引流：術(shù)后1~2天拔除煙卷引流：是4~7天拔除胃腸減壓引流：腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后拔除體腔引流一般放置引流管，如胸腔閉式引流、腹腔引流，放置時(shí)注意引流管位置，固定時(shí)防止縫到引流管。術(shù)后觀察引流管有無(wú)阻塞、脫出、扭曲等，引流量減少至沒(méi)有后可以拔除。各種不適的處理1、疼痛：術(shù)后24小時(shí)明顯，2~3天漸減輕，持續(xù)疼痛或減輕后又加劇提示切口血腫或感染處理：指導(dǎo)患者正確翻身、咳嗽、活動(dòng)肢體，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物各種不適的處理2、發(fā)熱：術(shù)后常見(jiàn)癥狀，一般升高幅度在1°左右，多為術(shù)后吸收熱，于2~3天消退。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱多為代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張和熟悉反應(yīng)。術(shù)后3~6天內(nèi)發(fā)熱，多為感染所致，如靜脈內(nèi)導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、導(dǎo)尿管、術(shù)前準(zhǔn)備不足、術(shù)中無(wú)菌原則掌握不好等。處理：對(duì)癥處理，根據(jù)不同階段發(fā)熱分析原因，明確診斷并針對(duì)性治療。各種不適的處理3、低體溫原因：多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過(guò)程，開(kāi)腹或開(kāi)胸?zé)崃繂适В斪⒗涞囊后w或庫(kù)存血并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加，心肌收縮力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，凝血酶功能失常處理：輕者耐受，大量輸注冷的液體和庫(kù)存血時(shí)，應(yīng)通過(guò)加溫裝置，必要時(shí)用溫鹽水反復(fù)灌洗體腔。各種不適的處理4、惡心，嘔吐：術(shù)后常見(jiàn)原因是麻醉反應(yīng)，待麻醉作用消失后即可緩解。其它原因如顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低血鉀等，如腹部手術(shù)后反復(fù)嘔吐應(yīng)排除急性胃擴(kuò)張和腸梗阻、處理：給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐外及時(shí)查明原因，針對(duì)性治療。各種不適的處理5、腹脹：手術(shù)刺激腹膜，胃腸道