特殊人群糖尿病管理

特殊人群糖尿病的管理特殊人群糖尿病的管理兒童、青少年糖尿病妊娠糖尿病老年糖尿病

0-14歲1型糖尿病發(fā)病率DIABETESCARE,VOLUME23,NUMBER10,OCTOBER2000:1516-15260.8/100000人/年36.5/100000人/年WHO統(tǒng)計的1990~1994年間0~14歲兒童、青少年1型糖尿病的情況全球兒童、青少年2型糖尿病的患病率ORITPINHAS-HAMIEL，etal.TheJournalofPediatricsMay2005:693-700國內(nèi)兒童、青少年2型糖尿病發(fā)病率調(diào)查臺灣：男性：9.0/10萬,女性：15.3/10萬,

總體患病率是同年齡T1DM患病率的4倍。上海市盧灣區(qū)：47.9/10萬；

男性：56.4/10萬；

女性：39.0/10萬；

11～14歲：44.1/10萬；15～19歲：50.8/10萬。韓婷等，國際內(nèi)科學雜志2007年3月第34卷第3期:125-126張昕等，中國循證兒科雜志2006年9月第1卷第3期驗純，中國糖尿病雜志2007年第15卷第5期:266-268世界兒童和青少年血糖控制情況Joslin糖尿病學,第14版:741青少年糖尿病診斷標準同成人（1999年WHO糖尿病的診斷標準）有糖尿病癥狀并且隨機血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L）

或者空腹血漿葡萄糖濃度≥

126mg/dl（7.0mmol/L)

或者OGTT2小時血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L)需要在另一天對上述結果進行核實ADA糖尿病防治指南,2007診斷時應注意：除非有高血糖危象，否則應在另1日重復試驗以確認符合診斷標準血糖為靜脈血漿葡萄糖隨機是指任何時候，無須考慮與進餐的關系空腹指無能量攝入至少8小時隨機血糖不能用于診斷IGT和IFG診斷標準應在非應激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術等）下進行尿糖測定不能用于診斷中國糖尿病防治指南2004版兒童、青少年糖尿病分型診斷診斷糖尿病肥胖空腹C肽/胰島素是否高T2DM低自身抗體+--T1DM特發(fā)性T1DM或MODY自身抗體--+空腹C肽/胰島素低T1DMT2DM高2000ADA指南兒童、青少年1型糖尿病的臨床表現(xiàn)病因是在遺傳易感性的基礎上，外界環(huán)境因素（可能包括病毒感染）引發(fā)機體自身免疫功能紊亂，導致胰島β細胞的損傷和破壞，胰島素分泌絕對不足；起病多數(shù)較急驟，幾日內(nèi)突然表現(xiàn)明顯的“三多一少”（多飲、多食、多尿和體重減輕）癥狀；年幼者常以遺尿、消瘦引起家長的注意，并且常多次遺尿；約20%～40%患兒以糖尿病酮癥酸中毒急癥就診。尤其多見于年幼者。許曼音，糖尿病學:576兒童T2DM發(fā)病較隱匿，多見于肥胖兒童，發(fā)病初期超重或肥胖，以后漸消瘦，部分患兒伴有黑棘皮病，多見于頸部或腋下。一般認為T2DM不易發(fā)生酮癥，但美國非洲裔青少年T2DM患兒中42%有酮癥，28%發(fā)生酮癥酸中毒，這些患者大多有肥胖、黑棘皮病等長期胰島素抵抗的表現(xiàn)。少數(shù)T2DM亦可見于不胖或偏瘦者，在日本這類患兒多見于女性。兒童、青少年2型糖尿病的臨床表現(xiàn)趙薇等，臨床兒科雜志2005年第23卷第11期:831-832青少年2型糖尿病的篩查篩查人群：肥胖加上以下三個危險因素中的任意兩個一級或二級親屬有2型糖尿病種族（印地安人、黑人、亞洲人、太平洋島上人、西班牙人）有胰島素抵抗可能的相關疾?。≒COS、高血壓、血脂紊亂、黑棘皮?。╅_始年齡：10歲或青春期開始頻率：每2年篩查一次指標：FBG或餐后2h血糖。ADA，DIABETESCARE,VOLUME23,NUMBER3,MARCH2000:382-389IngridM.Libmanetal.HormRes2007;67:22–34兒童、青少年糖尿病的治療1型糖尿病患者必須終生使用胰島素治療。2型糖尿病兒童、青少年患者早期可以通過飲食、生活方式的干預，配合口服藥治療，當胰島功能逐漸減退時，仍然需要胰島素治療。藥物的選擇及應用基本上與成年人相同。但值得注意的是，這些口服降血糖藥物的療效和安全性都未在兒童進行過全面的評估，F(xiàn)DA僅批準二甲雙胍用于10歲以上兒童患者，對于超重或肥胖的患者，二甲雙胍作為首選藥物。SellersEA,et,al.JPediatrEndocrinolMetab2004;17:1561–1564兒童、青少年糖尿病的治療飲食治療：1、控制總熱量：但要保證兒童正常生長發(fā)育的需要。2、均衡膳食：保證足夠營養(yǎng)，特別是蛋白質(zhì)的供應。3、定時定量：少量多餐，最好是一日三次主餐和三次加餐。運動治療：1型糖尿病患者病情穩(wěn)定后可以參加學校的各種體育活動。2型糖尿病運動治療重要，有利于減重，增加胰島素敏感性、血糖控制和促進生長發(fā)育。運動方式和運動量應個體化，防止運動后低血糖。心理治療和教育：社會、學校和家庭給予患者關愛。加強血糖的自我監(jiān)測（SMBG）和定期隨訪。目前可用于兒童、青少年的胰島素的特點Joslin糖尿病學，第14版：744兒童、青少年糖尿病通常皮下注射胰島素劑量類型無DKA表現(xiàn)有DKA表現(xiàn)1型糖尿病兒童、青春期前兒童0.25~0.5/kg/d0.5~0.75/kg/d青少年、青春期青少年0.5~0.75/kg/d0.75~1/kg/d2型糖尿病青少年20-40u/天※※常作為中效胰島素的起始劑量，根據(jù)高血糖水平，胰島素需要量可明顯增加。Joslin糖尿病學，第14版:7441型糖尿病患者胰島素應用方式多次胰島素注射每日4次胰島素注射：三餐前R或速效胰島素類似物+睡前中效胰島素；每日5次胰島素注射：三餐前R或速效胰島素類似物+早餐前和睡前中效胰島素。胰島素泵治療：是最理想的治療模式，人胰島素R、速效胰島素類似物均可用于泵中。預混胰島素的應用不推薦用于1型糖尿病患者，但實際臨床工作中，仍是治療方法的一種。通常2/3劑量用于早餐前，1/3劑量用于晚餐前。2型糖尿病胰島素應用方式口服藥聯(lián)合基礎胰島素：二甲雙胍+睡前NPH或二甲雙胍+早餐前、睡前NPH，早餐前NPH的劑量根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整，睡前NPH劑量根據(jù)空腹血糖調(diào)整；預混胰島素：通常每日2次，早餐前2/3，晚餐前1/3；多次胰島素注射：可早期強化治療，也可晚期替代治療，方法同前。胰島素泵治療。成人糖尿病血糖控制目標將血糖水平盡可能的控制到接近正常水平減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生FPG

<130mg/dL

(7.2mmol/L)HbA1c<7.0%PPG<180mg/dL(10.0mmol/L)FPG

<6.0mmol/L(110mg/dL)HbA1c<6.5%PPG<8.0mmol/L(145mg/dL)FPG<6.1mmol/L

HbA1c<6.5%PPG<8.0mmol/L

IDF2

ADA1中國31.AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2009;32(Suppl1):S1-S972.IDFClinicalGuidelinesTaskForce.InternationalDiabetesFederation2005；3.中華醫(yī)學會糖尿病學分會。中國2型糖尿病防治指南2007版兒童和青少年糖尿病血糖控制目標主要內(nèi)容兒童、青少年糖尿病妊娠糖尿病老年糖尿病妊娠糖尿病（GDM）概述妊娠糖尿病(GDM)：在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量受損或糖尿病稱為妊娠糖尿病在糖尿病診斷之后妊娠者為糖尿病合并妊娠；妊娠期間高血糖的主要危害：--增加新生兒畸形、巨大兒--增加母、嬰在分娩時發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的危險--增加新生兒低血糖發(fā)生的危險性許曼音，《糖尿病學》病因和發(fā)病機制：與GDM相關的基因缺陷可能與胎盤產(chǎn)生的大量激素有關--胎盤生乳素HPC、胎盤生長激素（PGH)：拮抗胰島素，促進脂肪分解--胎盤胰島素酶:使胰島素降低可能與母體產(chǎn)生的激素有關孕激素、雌激素皮質(zhì)素的增加，使靶細胞對胰島素的敏感性降低不同人群妊娠糖尿病的患病率美國4.9%；加拿大8.4%；波蘭3.2%；意大利6%；阿拉伯國家7.3%；新加坡4.2%；韓國2.2%中國：北京6.8%上海5.5%；廣州7.2%；香港8.1%。趙偉，中國慢性病預防與控制2002年12月第10卷第6期：287-289GDM的高危因素有糖尿病家族史者；有異常分娩史者，如原因不明的多次流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、畸形、足月胎兒呼吸窘迫綜合征或巨大胎兒分娩史；肥胖孕婦；年齡大于3O歲的孕婦；早孕期空腹尿糖陽性；以前有GDM病史的；有多囊卵巢綜合征的。

中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2007年6月第23卷第6期:475-477許曼音，糖尿病學：545GDM的篩查篩查人群：所有非糖尿病的孕婦，尤其是有GDM高危因素的孕婦；篩查方法（兩步法：50g或75g/100gOGTT）有高危因素的孕婦在首次孕期檢查時需做50g葡萄糖負荷實驗（GCT），如果血糖正常，24-28周重復；所有非糖尿病也無高危因素的孕婦，24-28周做50gGCT；中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2007年6月第23卷第6期:475-47750克葡萄糖負荷試驗隨機口服50g葡萄糖（溶于250-300ml水中，5分鐘內(nèi)服完）1小時后抽靜脈血，用氧化酶法測血漿糖值.如≥7.8mmol/L（140mg/dl）為陽性,需進一步做75g或100gOGTT.如≥11.1mmol/L即患GDM可能性極大，應先測空腹血糖,正常再行OGTT檢查，F(xiàn)PG≥5.8mmol/L,可確診GDM，不必再做OGTT,FPG正常者,盡早做OGTT。中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2007年6月第23卷第6期:475-477診斷標準：

NDDGADA推薦WHO100克葡萄糖100克75克75克空腹5.8mmol/L(105mg/dl)5.3mmol/L5.3mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl

(95mg/dl)(95mg/dl)餐后1小時10.6(190)10.0(180)10.0(180)

餐后2小時9.2(165)8.6(155)8.6(155)7.8mmol/L（140mg/dl）餐后3小時8.1(145)7.8(140)

*上述有兩項或兩項以上達標準可診為GDM

一項達標可診為GDM

*任何一項達標準可診GIGT

趙偉等，中國慢性病預防和控制2002年12月第10卷第6期287-289；ADA，DIABETESCARE，VOLUME30，SUPPLEMENT1，JANUARY2007，S7；GlobalGuidelineforType2Diabetes（IDF指南）國內(nèi)診斷標準符合下列標準之一，即可診斷GDM:2次或2次以上FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)；OGTT四項值中2項達到或超過上述標準；

50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),以及FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)。OGTT各項中任何一項達到或超過標準診斷GIGT中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2007年6月第23卷第6期:475-477妊娠期間血糖控制目標中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2007年6月第23卷第6期:475-477妊娠糖尿病的控制目標

（ADA2010）StandardsofMedicalCareinDiabetes—2010.ADA.DiabetesCarevol.33no.Supplement1.S11-S61Preprandial:≤95mg/dl(5.3mmol/L)1-hpostmeal:≤140mg/dl(7.8mmol/L)2-hpostmeal:≤120mg/dl(6.7mmol/L)GDM孕婦的藥物治療傳統(tǒng)的口服降糖藥因其潛在的致畸作用并可能引起新生兒持續(xù)性低血糖等，一般在妊娠后不宜使用。目前比較公認的可以安全用于妊娠期控制血糖的藥物主要是胰島素。妊娠糖尿病患者的血糖波動相對較輕，血糖容易控制，多數(shù)患者可通過嚴格的飲食計劃和運動使血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖GDM孕婦的治療GDM飲食治療FBG＜5.8mmol/L（29-33周）FBG≥5.8mmol/L胎兒超聲FAC＜第70個百分位數(shù)FAC＜第70個百分位數(shù)飲食治療胰島素治療FAC：胎兒腹圍第70個百分位數(shù)指與同妊娠周數(shù)的正常母親胎兒相比的FAC值廖二元，糖尿病學:1610可用于妊娠婦女的胰島素種類及特點Joslin糖尿病學第14版：744GDM的胰島素治療注射次數(shù)：1日3次或4次，胰島素劑型：開始短效胰島素，1日3-4次，血糖穩(wěn)定后用混合胰島素以減少注射次數(shù)。

（注意低血糖發(fā)生，注意加餐）GDM的胰島素治療胰島素劑量

-初始劑量：0.3-0.8U/kg-隨孕期而增加，若妊娠晚期胰島素用量突然下降，提示胎盤功能減退

-分娩期，消耗增加，胰島素減量

-剖腹產(chǎn)者，應激，胰島素增量（G:Ins靜滴）產(chǎn)后減少或停止胰島素治療6周后重新分類GDM的飲食治療理想的飲食：既能提供足夠的能量，滿足母嬰需要，又不引起餐后高血糖，同時不發(fā)生饑餓性酮癥。合理的比例，碳水化合物50-60%，脂肪30%，蛋白質(zhì)18-20%妊娠前體重正常者：30-35Kcal/公斤/天主食7-8兩，蛋白質(zhì)70-100克，脂肪50克合適的分配：早10%、午30%、晚30%、睡前10%，少吃多餐：在四餐之間各加一小餐，分別為5%、10%、5%。個體化：根據(jù)血糖、尿糖、尿酮體調(diào)整飲食。維生素、鈣、鐵的補充GDM的運動治療與非DM妊娠婦女一樣適當運動可以改善IR，降低血糖