內(nèi)科學出血性疾病

出血性疾病第1頁概念因止血機制異常而引發(fā)，以自發(fā)性出血或創(chuàng)傷后出血不止為特性疾病第2頁正常止血過程血管損傷血管收縮膠原暴露組織因子釋放出血凝血酶血腫壓迫血管血流減慢血小板血栓止血血栓止血纖溶酶血管再通血小板

粘附聚集釋放5-HT,TXA2纖維蛋白凝塊初級止血次級止血ET(血管內(nèi)皮細胞)第3頁血管原因1、反射性收縮，使血管破裂處縮小，血流變慢；

2、刺激血小板粘附—形成白色附壁血栓；3、激活凝血系統(tǒng)—形成穩(wěn)固紅色血栓。第4頁血管原因血管收縮膠原暴露—血小板粘附及激活凝血內(nèi)皮細胞損傷效應:--止血與抗凝體現(xiàn)粘附分子配體—促血小板粘附體現(xiàn)組織因子—可溶性凝血系統(tǒng)主要激活物釋放血管性血友病因子(vWF)(穩(wěn)定VIII因子、參與Plt黏附聚集)釋放組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(t-PA)釋放組織因子途徑抑制物分泌ADP酶降解ADP—抑制繼發(fā)性血小板激活活化蛋白C—抑制FVa及FVIIIa血管性血友病第5頁血小板原因

形成血小板血栓，修復血管血栓素A2(TXA2)收縮血管、誘導血小板聚集釋放血小板第3因子(PF3)激活FⅫ及FⅪ(黏附、聚集、釋放）第6頁血小板在止血中作用血管損傷內(nèi)膜下基質(zhì)暴露血小板粘附血小板聚集膠原VWF血小板GPIb-IX纖維蛋白原GPIIb-IIIaADP、5-HT、PAF、花生四烯酸血小板釋放巨大血小板綜合征血小板無力癥第7頁血小板在止血過程中作用血管破損RBC膠原纖維上VWF受體暴露

內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)激活ADP血小板粘附

血小板第一相聚集（初步）凝血酶腎上腺素釋放

PF35—TH

血小板第二相聚集（次發(fā)、不可逆）血管收縮白色血栓纖維蛋白其他細胞止血紅色血栓

第8頁

凝血：無活性凝血因子被有序逐層放大激活，轉(zhuǎn)變?yōu)橛械鞍捉到饣钚灾蜃酉盗忻阜磻^程。凝血因子：與VitK有關系：II、VII、IX、X因子IV非蛋白質(zhì)（Ca2＋)其他11個凝血因子均為蛋白質(zhì)凝血活酶組成：Xa、Va、Ca2＋、PF3

凝血機制在止血中作用第9頁凝血機制凝血活酶生成凝血酶生成

纖維蛋白生成

第10頁凝血瀑布反應主要包括兩個程序性過程：FX活化，其反應速度為103級凝血酶原活化，反應速度為106級外源X酶：FVIIa-TF復合物內(nèi)源X酶：FIXa-VIIIa復合物（外源性凝血系由PT測定，內(nèi)源性凝血系由APTT測定）第11頁血管內(nèi)皮損傷接觸膠原高分子激肽原前激肽釋放酶纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白凝塊ⅩaⅩⅫaⅫⅪaⅪⅨaⅨCa2+ⅧaⅧCa2+凝血酶原凝血酶凝血酶原激活物ⅤⅤaCa2+Ca2+纖維蛋白原Ca2+ⅩⅢaⅩⅢ組織因子ⅦaⅦ組織損傷血小板磷脂第12頁正常凝血機制XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa組織損傷TFVII/TFVIIa/TFXaX凝血酶原VIII凝血酶VIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)纖維蛋白XIIa外源性凝血途徑凝血共同途徑內(nèi)源性凝血途徑凝血第一階段凝血第二階段凝血第三階段第13頁抗凝機制ATIII:ATIII-肝素，與血管內(nèi)皮密切有關，占血漿生理性抗凝活性75%，主要滅活FXa及凝血酶，對FIXa、Ⅺa、Ⅻa等也有一定作用。肝素促進內(nèi)皮釋放t-PA。PC：作用于促凝輔因子(因子V和因子VIII)，蛋白C(PC)、蛋白S(PS)及凝血酶調(diào)整蛋白(TM)等TFPI直接反抗FXa，抗TF/FⅦa復合物。第14頁凝血三個階段FXIIFXIFIXFXFVIITF凝血酶原纖維蛋白原Ca++,FV,PF3第一階段第二階段第三階段內(nèi)源性外源性凝血酶Ca++,FⅧ,PF3纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白FXⅢ與抗凝系統(tǒng)蛋白C系統(tǒng)TFPIAT-Ⅲ第15頁纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)t-PA,u-PA激肽釋放酶（內(nèi)源性凝血途徑）FPA（凝血）FDP（纖溶）D-D二聚體（纖溶）纖溶系統(tǒng)組成和激活PAIα2-APD-二聚體第16頁出血性疾病分類根據(jù)發(fā)生異常主要步驟血管壁異常血小板異常凝血異?？鼓屠w溶異常復合性止血機制異常是否有遺傳先天性或遺傳性取得性第17頁一、血管壁異常：（一）先天性或遺傳性：遺傳性毛細血管擴張癥家族性單純性紫癜先天性結(jié)締組織?。ǘ┤〉眯裕好庖咝裕哼^敏性紫癜、結(jié)締組織病非免疫性：敗血癥、維生素C及P缺乏癥、糖尿病、庫欣病、動脈硬化、機械性紫癜和體位性紫癜第18頁二、血小板異常 先天性：Ｆanconi綜合征、Ａlport綜合征、Ｗiskott－Ａldrich綜合征血小板減少取得性：ＡＡ、ITP、ＡＬ、ＭＤＳ數(shù)量異常 DIC、TTP、脾亢

血小板增多：原發(fā)性血小板增多癥、脾切除后、急性大量出血后、慢性炎癥性疾病 遺傳性：血小板無力癥、巨大血小板綜合癥質(zhì)量異常 取得性：由抗血小板藥品、感染、尿毒癥、異常球 蛋白血癥引發(fā)第19頁三、凝血異常先天性或遺傳性：血友病A.B，遺傳性FXI缺乏癥 遺傳性凝血酶原缺乏癥 FV、VII、X缺乏癥 遺傳性纖維蛋白原缺乏癥 遺傳性FXIII缺乏癥

取得性:肝病性凝血障礙 維生素K缺乏 尿毒癥性凝血異常第20頁四、抗凝及纖維蛋白溶解異常

取得性：肝素過量，雙香豆素過量，敵鼠 鈉中毒，抗因子VIII、IX抗體形 成，蛇咬傷，水蛭咬傷，溶栓藥品過量第21頁五、復合性止血機制異常

先天性或遺傳性：血管性血友病取得性：DIC第22頁出血性疾病診斷一、病史：出血特性：發(fā)病年紀、部位、連續(xù)時間、出血量出血誘因：自發(fā)出血或與手術、創(chuàng)傷、藥品關系基礎疾?。焊尾　⒛I病、消化病、糖尿病、感染病家族史：類似病史或出血病史飲食及營養(yǎng)情況第23頁二、體格檢查：出血類型、有沒有關節(jié)出血或血腫、局部出血部位。是否伴有貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹水、關節(jié)畸形等體征。生命體征及末梢循環(huán)第24頁常見出血性疾病臨床鑒別臨床特點凝血因子缺乏血管／血小板性出血性疾病瘀點少見常見，特性性深部血腫特性性少見淺表瘀斑常見，單發(fā)，范圍較大特性性，范圍小，多發(fā)關節(jié)血腫特性性少見遲發(fā)性出血常見少見淺表切口和劃痕所致出血較少連續(xù)，量多病人性別多為男性女性相對多見陽性家族史淺表常見少見第25頁常見出血性疾病臨床鑒別項目血管原因血小板原因凝血障礙性別女性多見女性多見男性相對多見家族史少見罕見多見皮膚紫癜常見多見罕見瘀斑罕見多見可見血腫罕見可見常見關節(jié)腔出血罕見罕見多見眼底出血罕見常見少見內(nèi)臟出血偶見常見常見月經(jīng)出血少見多見少見外傷及手術后滲血少見可見多見第26頁三、試驗室檢查篩選試驗確診試驗特殊試驗第27頁常規(guī)檢查:血小板計數(shù)、（BT、APTT、PT)BT:反應血管異常、血小板數(shù)量和質(zhì)量CT:反應凝血所需要因子APTT:反應內(nèi)源凝血系統(tǒng)PT:反應外源凝血系統(tǒng)TT:反應纖維蛋白原水平第28頁常見出血性疾病篩選試驗項目血管性疾病血小板性疾病凝血異常纖溶亢進抗凝物增多BT＋／－＋／－＋／－－-CT－＋／－＋－＋束臂試驗＋＋－－－血小板計數(shù)－＋／－－－－血塊退縮－＋－－－PT－－＋／－－＋／－APTT－－＋－＋／－TT－－＋／－＋／－＋FIB－－＋／－＋／－－FDP－－－＋－第29頁ＡPTT延長：表白內(nèi)源途徑凝血途徑凝血因子異常。

遺傳性疾?。貉巡、B，以及第XI、XII因子HWK、PK缺乏取得性疾病內(nèi)源途徑凝血因子抑制物和狼瘡樣抗體

ＡPTT和PT均延長：表白同途徑單個凝血因子X、V，凝血酶原和纖維蛋白異常。（遺傳性疾病少見，取得性疾?。焊尾?，VitK缺乏癥，肝素、香豆素類藥品，纖溶亢進，DIC)PT延長：因子VII遺傳性或取得性異常。第30頁Plt計數(shù)正常、BT、APTT、PT均正常：血管原因異常。第XIII因子異常Plt計數(shù)正常、BT延長、APTT延長、PT正常：vWD（FVIII:C、vWFAg、Risto霉素）Plt減少和BT延長：血小板減少（ITP和血小板減少性紫癜）篩選試驗均異常：DIC第31頁確診試驗血小板聚集試驗：ADP、腎上腺素、瑞斯托霉素、膠原物質(zhì)做聚集誘導劑。血小板無力癥反應缺如。血小板釋放反應：血小板聚集第二相波缺如遺傳性血小板貯存池釋放障礙、尿毒癥等。特殊血小板膜糖蛋白分析血小板無力癥GPIIb-IIIa巨血小板綜合征GPIb-IX

第32頁血小板功能檢查血小板計數(shù)正常出血時間延長血管性血友病分析瑞斯托霉素輔因子活性血小板形態(tài)學凝塊退縮試驗血小板聚集、釋放試驗血小板功能障礙性疾病異常正常第33頁

3.凝血異常： ⑴凝血第一階段：Ⅻ，Ⅺ，Ⅹ，Ⅸ，Ⅷ，Ⅶ，Ⅴ 及TF抗原及活性測定 凝血活酶生成及糾正試驗

⑵凝血第二階段：凝血酶原抗原及活性 凝血酶原碎片1+2(F1+2)測定 ⑶凝血第三階段：纖維蛋白原、異常纖維蛋白原血（尿）纖維蛋白肽A測定因子ⅩIII抗原及活性測定

第34頁

4.抗凝異常： ⑴AT-Ⅲ抗原及活性測定 凝血酶—抗凝血酶復合物（TAT）測定 ⑵PC及有關因子測定 ⑶因子VIII：C抗體測定 ⑷狼瘡抗凝物或心磷脂類抗凝因子測定第35頁

5.纖溶異常： ⑴魚精蛋白副凝（3P）試驗 ⑵血（尿）FDP測定 ⑶D二聚體（D-dimer)測定 ⑷纖溶酶原測定 ⑸t-PA測定第36頁

四、診斷步驟： 1.確定是否屬于出血性疾病 2.區(qū)分血管、血小板抑或凝血障礙 3.判斷是哪一步驟異常 4.確定為先天性、遺傳性或取得性 5.如為先天性或遺傳性：基因及其他分子生物學檢測第37頁出血性疾病診斷：確診(舉例)BPC

APTT

PT

Fig血小板減少癥骨髓穿刺骨髓活檢巨核細胞增多血小板生成減少PAIgANA,dsDNA其他檢查免疫性