血液透析中低血壓

血液透析過程中低血壓預防與處理第1頁2023年全年低血壓共發(fā)生184次，占所有透析過程中并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)31%，2023年上六個月共完成血液凈化41610人次，低血壓發(fā)生率0.44%第2頁內容概念分類易發(fā)人群臨床癥狀發(fā)生原因緊急處理措施預防第3頁第4頁第5頁透析低血壓概念透析低血壓（IDH）是指平均動脈壓比透析前下降>30mmHg（以上）或收縮壓降至90mmHg下列。是血液透析過程中常見一種并發(fā)癥，其發(fā)生率約為20%～40%。平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差我中心發(fā)生率約16.7%第6頁IDH分類

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患者基礎血壓正?；蛟龈?，在透析過程中收縮壓下降30mmHg或平均動脈壓＜100mmHg，發(fā)生率為30%～40%。發(fā)作性低血壓：第8頁IDH分類

常發(fā)生于透析數(shù)年患者，在透析過程中收縮壓一般不超出100mmHg，發(fā)生率為5%～10%。慢性連續(xù)性低血壓：第9頁第10頁通過篩查我中心反復透析中發(fā)生低血壓患者，我們發(fā)覺，15名患者中有12例為糖尿病患者，占80%?？梢娞悄虿』颊咄肝鲞^程中低血壓發(fā)生率較高。糖尿病維持性血液透析患者常合并心血管疾病、自主神經(jīng)病，外周血管阻力下降、應激能力減少，對血糖調整能力存在缺陷，血液透析過程中血漿滲入壓減少，使糖尿病腎病患者透析過程容易發(fā)生透析低血壓。第11頁IDH臨床癥狀早期癥狀打哈欠、乏力、惡心、嘔吐、腹痛、便意感、血壓正?；蛏杂邢陆?、脈搏加快、頭昏眼花、出冷汗、后背發(fā)酸嚴重體現(xiàn)呼吸困難、黑朦、胸痛、腹痛、四肢某部或多部肌肉抽筋心絞痛發(fā)作、一過性意識喪失、心律失常、死亡第12頁當超濾過多或超濾速度過快。使超濾率大于毛細血管再充盈率時，會引發(fā)有效血容量不足心臟灌注及心輸出量下降而發(fā)生低血壓。正常毛細血管再充盈率血管感受器反應低下，不能及時調整血壓如嚴重貧血、低蛋白血癥、心功能不全等能夠激活補體，誘發(fā)低血壓0.25ml/(min*kg)，不體重超1%為宜第13頁IDH主要危害產生臨床不適癥狀：惡心、嘔吐、肌肉痙攣等血管通路閉塞透析不充足冠脈和腦缺血心律失常近期危害：第14頁IDH主要危害超濾不足致容量負荷過重左心室肥厚透析間期高血壓有關患病率、死亡率增加長期危害：第15頁IDH緊急處理措施立即通知醫(yī)生，將透析患者去枕平臥，頭低位，可將床尾抬高，出現(xiàn)嘔吐時，頭應偏向一側。停頓超濾，減慢血流量，同步給予吸氧，測量血壓。輸入生理鹽水100~200ml，輸液時可阻斷動脈血流，以加快輸液速度。提升透析液鈉濃度，減少透析液溫度。第16頁IDH緊急處理措施必要時可用50%葡萄糖注射液，血清蛋白或輸血等，多數(shù)患者可緩和。血壓恢復正常后，再繼續(xù)透析，同步密切觀測血壓，根據(jù)血壓情況增減超濾量。對心源性低血壓或感染性休克患者，

根據(jù)情況給予強心劑或升壓藥。第17頁IDH緊急處理措施如經(jīng)上述處理仍無無改善，立即終止血液透析?；颊呦聶C后應平臥15~30分鐘再起床，起床動作應遲緩，不宜過快，如繼續(xù)頭暈無力，血壓無顯著回升者，可留院觀測。第18頁一、加強血液透析過程監(jiān)護二、避免過度超濾三、合理使用降壓藥四、加強飲食營養(yǎng)五、控制機上進餐六、合理選擇透析器八、調整透析方案七、糾正貧血九、變化超濾模式十、加強健康教育IDH預防第19頁IDH預防一、加強血液透析過程監(jiān)護：密切監(jiān)測透析病人生命體征和病情變化，一般病人每1h監(jiān)測一次，重病人15~30min測一次，出現(xiàn)低血壓癥狀或病人雖無顯著癥狀，但較透析前收縮壓下降20mmHg以上或收縮壓降至90mmHg下列時應高度懷疑低血壓。第20頁IDH預防二、避免過度超濾：結識干體重主要性，避免超濾過快過量，根據(jù)病情調整血流量、超濾率。透析期間體重嚴格控制在＜1kg/d，兩次透析期間體重應控制在干體重4%~5%。根據(jù)患者本身情況定期調整干體重。第21頁IDH預防三、合理使用降壓藥：容量依賴性高血壓患者由于超濾脫水，透析過程中血壓會下降，因此，有低血壓傾向患者，透析當天，透前盡量避免使用或少用降壓藥品，透析中血壓過高可根據(jù)醫(yī)囑給藥，給藥后密切觀測血壓變化，一般患者透析后再用。第22頁IDH預防四、加強飲食營養(yǎng)，減少營養(yǎng)不良發(fā)生：注意血中白蛋白含量，盡可能維持在40g/l以上,口服開同糾正負氮平衡，口服必須氨基酸等，減少低蛋白血癥發(fā)生。必要時可靜脈輸注人血白蛋白或氨基酸辦法來糾正低蛋白血癥。第23頁IDH預防五、控制機上進餐：最佳選擇在透析開始1~2h進餐，并限制其攝入量，對經(jīng)常發(fā)生低血壓患者，叮囑其盡可能避免在透析中進食，能夠讓患者在透析前后進食，尤其是透析前一餐能夠充足進食。由于充足超濾后期進食必然使體循環(huán)有效血量進一步減少而發(fā)生低血壓。血透中3小時后進食，癥狀性低血壓發(fā)生及護理干預次數(shù)均顯著增加。第24頁IDH預防六、合理選擇透析器：宜選用生物相容性好透析器，對年老體弱患者或體重較小患者合適采取小面積透析器。第25頁IDH預防七、糾正貧血：用促紅細胞生成素和鐵劑糾正貧血。增強體質和耐受力，合適運動，保持良好樂觀心態(tài)，必要藥品干預也很主要，如米多君、生脈飲口服液對提升血壓有一定益處。第26頁IDH預防八、調整透析方案：1.低溫透析：透析液溫度35-35．5℃，低溫34℃～36℃，通過刺激機體釋放血管擔心素、腎上腺素、去甲。腎上腺素等兒茶酚胺類物質，增強心肌收縮力，使周圍血管收縮；通過抑制一氧化氮合成從而維持血壓穩(wěn)定。2.可調鈉透析：透析液鈉離子濃度在透析開始時為145-148mmol/L，2h調至143mmol/L，3h調141mmol/L，3.5h調至139mmol/L直到結束。血漿再充盈是影響IDH發(fā)生一種有關原因，而透析液鈉離子濃度是影響血漿充盈主要原因，1mmol/L鈉離子與4.28mmol／L尿素氮產生滲入壓相稱，因此調整透析液鈉離子濃度能夠控制血漿晶體滲入壓減少.第27頁IDH預防八、調整透析方案：3.序貫透析：將IUF和血液透析互相連貫在一起辦法。透析開始先行單純超濾(IUF)，超濾率設定在2kg／h，30min超濾1kg后，即行透析超濾，重新設定超濾率，將估計總超濾量減去IUF超濾量，剩下量在透析超濾3．5h內平均完成.原理：IUF脫水時，機體血管活性物質發(fā)生變化：去甲腎上腺素、血管擔心素Ⅱ及降鈣素基因有關肽血漿含量增加，但其凈作用使血管收縮，血壓得以維持；IUF迅速脫水時，血液濃縮，造成血漿晶體滲入壓提升，有助于組織間液向毛細血管內再充盈，不易造成血容量不足，引發(fā)低血壓。文獻表白，序貫透析可減少IDH發(fā)生率，尤其適合于超濾量大，有低血壓傾向合并心功能不全患者。第28頁IDH預防八、調整透析方案：4.低溫可調鈉透析組：透析液溫度35．5℃，透析液鈉濃度由150mmol／L線性下降至透析結束前30min維持在136mmol／L至透析結束，均勻超濾.5.序貫聯(lián)合聯(lián)合低溫可調鈉透析組(D組)：即為先行IUF30min超濾lkg后，再設置同4，超濾剩下量。第29頁IDH預防八、調整透析方案：6.高鈣透析液：相較于1．25mmol／L低鈣透析液，使用鈣離子濃度為1．75mmol／L高鈣透析液時能夠有效減少透析前收縮壓與透析中最低收縮壓之間差值；相較于1．50mmol／L中鈣透析液，高鈣透析液可顯著提升患者透析中平均收縮壓。7.含糖透析液：糖尿病腎病透析患者使用含糖透析液，有助于避免透析低血糖和低血壓，而對患者代謝有關指標無顯著影響。第30頁IDH預防十、加強健康教育：向患者解說血液透析有關知識。加強護患之間溝通，護士在交談中應告訴患者有任何異常感覺要及早訴說，方便及時處理。做好心理疏導，消除懼怕心理，增加病人依從性，減少或預防低血壓發(fā)生。告訴患者在透析結束后起床不要過快，避免發(fā)生直立性低血壓。第31頁IDH預防十、加強健康教育：合理膳食確保營養(yǎng)，指導患者“四高兩低”飲食：高蛋白、高熱量、高維生素、高鈣、低脂、低磷。如多吃魚、瘦肉、藕粉、粉皮、粉絲、新鮮蔬菜和水果，少食豆制品和動物內臟。通知病人遵守進食時間、合理口服降壓藥

透析過程中進食時間應在0～2