國際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀(最新完整版)課件

國際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀國際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀ADA、AACE、NICE、ADA/EASD、AACE/ACEADA、AACE、NICE、ADA/EASD、AACE/ACE國際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀國際權(quán)威糖尿病指南綜合解讀ADA、——引言糖尿病的歷史《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表中國糖尿病調(diào)查結(jié)果糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長上升城市化使糖尿病患病率明顯增高該調(diào)查給我們的啟示——引言糖尿病的歷史消渴癥——《黃帝內(nèi)經(jīng)》（400B.C.）糖尿病（DiabetesMellitus）——ThomasWillis（英格蘭，1674）高血糖——ClaudeBernard

（法國，1859）胰島素的發(fā)現(xiàn)——JeandeMeyer

（比利時(shí)，1909）胰島素提取成功——J.J.R.Macleod&FredrickBanting

（加拿大）（1923年諾貝爾獎）FredrickBanting糖尿病的歷史J.J.R.Macleod消渴癥——《黃帝內(nèi)經(jīng)》（400B.C.）Fredrick《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表中國糖尿病調(diào)查結(jié)果2010年5月，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會“中國糖尿病和代謝綜合征研究組”關(guān)于我國糖尿病患病率調(diào)查的結(jié)果我國20歲以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分別達(dá)10.6%和8.8%總體患病率已達(dá)9.7%同期糖尿病前期的患病率高達(dá)15.5%我國總糖尿病患病人數(shù)達(dá)9千2百萬以上糖尿病前期人數(shù)達(dá)1億4千8百萬以上《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表中國糖尿病調(diào)查結(jié)果2010年5月，《糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長上升糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長上升城市化使糖尿病患病率明顯增高城市化使糖尿病患病率明顯增高糖尿病是一種可防和可治的疾病落實(shí)對糖尿病高危人群的篩查對糖尿病前期的患者進(jìn)行生活方式干預(yù)加強(qiáng)對糖尿病的早期診治和管理中華醫(yī)學(xué)會認(rèn)為糖尿病已經(jīng)在我國成為一個(gè)達(dá)到廣泛流行程度的疾病該調(diào)查給我們的啟示糖尿病是一種可防和可治的疾病中華醫(yī)學(xué)會認(rèn)為糖尿病已經(jīng)在我國成——糖尿病指南解讀

糖尿病的分類糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的篩查糖尿病的治療糖尿病的并發(fā)癥（CVD）青少年糖尿病的治療——糖尿病指南解讀糖尿病的分類StandardsofMedicalCareinDiabetes—2011AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare,volume34,Supplement1,January2011糖尿病分類StandardsofMedicalCareinD——糖尿病指南解讀

糖尿病的分類

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的篩查糖尿病的治療糖尿病的并發(fā)癥（CVD）青少年糖尿病的治療——糖尿病指南解讀糖尿病的分類血糖相關(guān)檢測和糖尿病的分類(AACE2010)血糖相關(guān)檢測和糖尿病的分類(AACE2010)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(NAAES)A1C≥6.5%*，或

實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用經(jīng)NGSP認(rèn)可并符合DCCT檢測標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行檢測FPG≥126mg/dl(7.0mmol/l)*，或

空腹的定義是指至少8小時(shí)未攝入熱卡OGTT試驗(yàn)2h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）*，或

試驗(yàn)應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的方法執(zhí)行，將75g無水葡萄糖溶于水中作為糖負(fù)荷且隨機(jī)血糖≥200mg/dl(11.1mmol/l)

有高血糖的癥狀或高血糖危象如無高血糖癥狀，標(biāo)準(zhǔn)中的第1～3項(xiàng)應(yīng)進(jìn)行重復(fù)檢測以確診StandardsofMedicalCareinDiabetes—2011AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare,volume34,Supplement1,January2011新納入的診斷標(biāo)準(zhǔn)——A1C實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的發(fā)展及推廣和檢測技術(shù)的成熟使HbA1c的測定準(zhǔn)確可行；較低的敏感性可以通過檢測人員的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)彌補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)的納入有助于發(fā)現(xiàn)更多潛在的糖尿病患者，有利于糖尿病早診斷早治療的實(shí)現(xiàn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(NAAES)A1C≥6.5%*，或血糖相關(guān)檢測和糖尿病的分類血糖相關(guān)檢測和糖尿病的分類空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）：FPG5.6～6.9mmol/L（100~125mg/dl）或糖耐量異常（IGT）：OGTT試驗(yàn)中2-hPG7.8～11.0mmol/L（140~199mg/dl）或A1C5.7～6.4%對上述三項(xiàng)檢測而言，風(fēng)險(xiǎn)是連續(xù)的，風(fēng)險(xiǎn)可延續(xù)到低限以下。而離高限越近則風(fēng)險(xiǎn)越大，但風(fēng)險(xiǎn)的增加不成比例。糖尿病前期的診斷StandardsofMedicalCareinDiabetes—2011AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare,volume34,Supplement1,January2011空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）：FPG5.6～6.9mmol——糖尿病指南解讀糖尿病的分類糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病的篩查糖尿病的治療糖尿病的并發(fā)癥（CVD）青少年糖尿病的治療——糖尿病指南解讀糖尿病的分類超重（BMI≥25kg/m2）并有以下危險(xiǎn)因素的成人都應(yīng)考慮做篩查即使對于不存在以上危險(xiǎn)因素者，亦建議其在45歲以后行糖尿病篩查對于篩查結(jié)果正常者至少應(yīng)每3年對其進(jìn)行定期復(fù)查檢查指標(biāo)：A1C,FPG,或2-h75gOGTT如糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加應(yīng)考慮縮短復(fù)查周期識別并治療其他有關(guān)心血管疾病(CVD)的風(fēng)險(xiǎn)對無癥狀成人糖尿病患者的篩查標(biāo)準(zhǔn)StandardsofMedicalCareinDiabetes—2011AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare,volume34,Supplement1,January2011一級親屬有糖尿病史心血管疾病超重或肥胖體力生活缺乏高風(fēng)險(xiǎn)種族糖耐量異常病史空腹血糖受損病史代謝綜合征高血壓血甘油三酯升高高密度脂蛋白降低妊娠糖尿病病史巨大兒生產(chǎn)(>4kg)史多囊卵巢綜合征嚴(yán)重精神病和（或）長期接受抗抑郁藥物治療超重（BMI≥25kg/m2）并有以下危險(xiǎn)因素的成人都應(yīng)考慮——糖尿病指南解讀

糖尿病的分類糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病的篩查糖尿病的治療糖尿病的并發(fā)癥（CVD）

青少年糖尿病的治療——糖尿病指南解讀糖尿病的分類ADA指南的糖尿病全面治療內(nèi)容起始評估糖尿病的管理血糖控制綜合藥物治療自我管理醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療體育鍛煉心理評估與治療難控血糖的處理低血糖的治療并發(fā)癥的處理肥胖的手術(shù)治療免疫接種StandardsofMedicalCareinDiabetes—2011AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare,volume34,Supplement1,January2011ADA指南的糖尿病全面治療內(nèi)容起始評估心理評估與治療StA1C>7%應(yīng)作為一個(gè)開始用藥或者改變治療方案的分水嶺A1C控制目標(biāo)一般推薦<7%應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況權(quán)衡利弊進(jìn)行個(gè)體化治療并確定A1C控制目標(biāo)考慮預(yù)期壽命、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、是否存在心血管系統(tǒng)病變（CVD）等情況制定治療目標(biāo)和計(jì)劃治療的目標(biāo)——A1C<7%慢性微血管和神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)病率降糖目標(biāo)（A1C<7%）美國糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）斯德哥爾摩糖尿病研究（Stockholm）熊本研究（Kumamoto）A1C>7%應(yīng)作為一個(gè)開始用藥或者改變治療方案的分水嶺治療的兩項(xiàng)發(fā)表在新英格蘭雜志的研究表明使用強(qiáng)化治療將血糖降至接近正常水平，對于治療糖尿病特有的微血管病變（視網(wǎng)膜病變、腎臟病變和神經(jīng)病變）極有幫助通過強(qiáng)化治療保持A1C的低水平，也有利于治療心血管系統(tǒng)疾病并發(fā)癥通向目標(biāo)之路——強(qiáng)化治療兩項(xiàng)發(fā)表在新英格蘭雜志的研究表明通向目標(biāo)之路——強(qiáng)化治療ADA/EASD在最新的共識中指出糖尿病的治療必須從確診時(shí)立即開始初始治療為生活方式干預(yù)的同時(shí)服用二甲雙胍當(dāng)無法達(dá)到目標(biāo)A1C水平時(shí)，其它藥物必須在基礎(chǔ)治療的基石上加用2型糖尿病的綜合藥物治療原則StandardsofMedicalCareinDiabetes—2011AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare,volume34,Supplement1,January2011ADA/EASD在最新的共識中指出2型糖尿病的綜合藥物治療原ADA/EASD共同指南認(rèn)為優(yōu)秀的降糖藥除了具有降糖效果，還應(yīng)具有以下效果

減少慢性并發(fā)癥安全性高耐受性好AACE/ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No.6September/October2009ADA/EASD指南對優(yōu)秀降糖藥的標(biāo)準(zhǔn)使用方便價(jià)格低廉ADA/EASD共同指南認(rèn)為AACE/ACEDiabete首選治療充分驗(yàn)證的核心治療第一步：初始治療改變生活方式二甲雙胍第二步：輔助治療胰島素磺脲類藥物ADA/EASD指南的序列用藥方案尚未充分驗(yàn)證的治療胰島素增敏劑(格列酮類)GLP-1激動劑次選治療α糖苷酶抑制劑格列奈類普蘭林肽DPP-4抑制劑其他治療首選治療充分驗(yàn)證的核心治療ADA/EASD指南的序列用藥方案ADA/EASD指南的序列用藥方案流程圖首選方案：充分驗(yàn)證的核心治療第一步第二步次選方案：尚未充分驗(yàn)證的治療生活方式+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素生活方式+二甲雙胍+磺脲類藥物生活方式+二甲雙胍+胰島素強(qiáng)化治療第三步生活方式+二甲雙胍+吡格列酮無低血糖水腫骨質(zhì)流失生活方式+二甲雙胍+GLP-1激動劑無低血糖體重降低惡心/嘔吐生活方式+二甲雙胍+吡格列酮+磺脲類藥物生活方式+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素確診時(shí)生活方式+二甲雙胍ADA/EASD指南的序列用藥方案流程圖首選方案：充分驗(yàn)證的首選治療方案的優(yōu)劣比較首選治療方案的優(yōu)劣比較二甲雙胍相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)及科研結(jié)果主要作用：降低肝糖輸出，同時(shí)降低空腹血糖單獨(dú)使用二甲雙胍可以將A1C水平降低1.5%單獨(dú)使用二甲雙胍治療通常不會發(fā)生低血糖二甲雙胍在患有糖尿病前期患者中也能安全使用英國糖尿病前瞻性研究顯示，二甲雙胍治療可改善心血管系統(tǒng)疾病的預(yù)后由于腎功能不全的患者服用二甲雙胍可增加乳酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，所以它被認(rèn)為是二甲雙胍的一個(gè)禁忌證，但研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生的幾率為1/10萬只有當(dāng)腎小球?yàn)V過率降至30ml/min以下時(shí)，二甲雙胍才可能產(chǎn)生危害二甲雙胍相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)及科研結(jié)果主要作用：降低肝糖輸出，同時(shí)二甲雙胍（Metformin）的歷史由于二甲雙胍各方面突出優(yōu)勢，它的適應(yīng)癥隨著各種研究的不斷開展而延伸2002二甲雙胍能預(yù)防糖耐量受損（IGT）向糖尿病的轉(zhuǎn)化——NIDDK的DPP2004歐盟批準(zhǔn)二甲雙胍用于10歲以上2型糖尿病兒童2005二甲雙胍是2型糖尿病藥物治療的基石——IDF2006二甲雙胍是貫穿治療全程的一線用藥——ADA/EASD1998“二甲雙胍是唯一可以降低大血管并發(fā)癥的降糖藥物，并能降低2型糖

尿病并發(fā)癥及死亡率?！薄猆KPDS1957二甲雙胍首次在臨床上使用1918提取胍類物質(zhì)山羊豆（Galega），法國紫丁香（FrenchLilac）中世紀(jì)二甲雙胍（Metformin）的歷史由于二甲雙胍各方面突出優(yōu)在治療伊始，二甲雙胍就應(yīng)當(dāng)和改變生活方式一同進(jìn)行在沒有特殊禁忌證的情況下，二甲雙胍應(yīng)當(dāng)成為首選治療二甲雙胍的用量應(yīng)當(dāng)在耐受的前提下，在1-2個(gè)月內(nèi)加量至其產(chǎn)生最大效果初始劑量為500mg每日1~2次(隨早餐或晚餐服用)，也可以服用850mg1次/日如果沒有出現(xiàn)胃腸道癥狀，5-7天后可增加劑量至850mg或500mg×2片2次/日，隨早餐和晚餐服用當(dāng)出現(xiàn)胃腸道癥狀時(shí)，可將服用劑量減回原劑量，以后再考慮加量最佳服用劑量可達(dá)1,000mg2次/日，但通常服用量為850mg2次/日降糖治療之——二甲雙胍的用藥原則及加量方法在治療伊始，二甲雙胍就應(yīng)當(dāng)和改變生活方式一同進(jìn)行降糖治療之—主要的副作用是低血糖，持續(xù)時(shí)間較長且有生命危險(xiǎn)剛開始使用磺脲類藥物通常會增加2kg的體重單獨(dú)使用后降糖效果快，但持續(xù)時(shí)間不如單獨(dú)使用二甲雙胍美國大學(xué)組糖尿病研究（UGDP）指出磺脲類藥物具有潛在增加心血管疾病死亡率的作用，但之后UKPDS和ADVANCE研究未證實(shí)半足量即可獲得最大降糖效果，所以應(yīng)當(dāng)避免更高的使用劑量降糖治療之——磺脲類藥物主要的副作用是低血糖，持續(xù)時(shí)間較長且有生命危險(xiǎn)降糖治療之——只要用量足，可將任何水平A1C降至目標(biāo)水平可使體重增加約2~4kg，該副作用可能與血糖的回落成正比，是尿糖減少所致在大量臨床試驗(yàn)中，為了達(dá)到正常血糖并使A1C接近7%，嚴(yán)重低血糖的發(fā)病率為每100人每年發(fā)生1~3例在美國糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）的強(qiáng)化治療組中，低血糖發(fā)病率為每100人每年發(fā)生61例當(dāng)開始使用胰島素治療時(shí)，應(yīng)立即或逐漸停用胰島素促泌劑（磺脲類和格列奈類藥物）降糖治療之——胰島素只要用量足，可將任何水平A1C降至目標(biāo)水平降糖治療之——胰島SMBG是指從治療開始每天檢測空腹和餐前血糖水平SMBG對調(diào)整用藥具有極其重要的指導(dǎo)作用，其在摸索胰島素用量時(shí)的作用尤其突出使用胰島素治療時(shí)，每天SMBG的次數(shù)應(yīng)當(dāng)在3次以上如果口服降糖藥中不含有磺脲類及格列奈類藥物，因不易引起低血糖，所以通常不需要SMBG胰島素治療的前提——自我監(jiān)測血糖(SMBG)二甲雙胍SMBG是指從治療開始每天檢測空腹和餐前血糖水平胰島素治療的低血糖始終是胰島素治療最大的限制因素嚴(yán)重的低血糖可致嚴(yán)重的后果，例如跌倒和車禍。對自身和他人的生命財(cái)產(chǎn)安全造成傷害既往有嚴(yán)重低血糖病史的2型糖尿病的老年患者有極大的癡呆風(fēng)險(xiǎn)胰島素治療的天敵——低血糖StandardsofMedicalCareinDiabetes—2011AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare,volume34,Supplement1,January2011低血糖始終是胰島素治療最大的限制因素胰島素治療的天敵——低血首選方案中三種藥物導(dǎo)致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)比較結(jié)論：磺脲類藥物能顯著提高發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，與使用二甲雙胍的優(yōu)勢比為2.79Metformin,Sulfonylureas,orOtherAntidiabetesDrugsandtheRiskofLacticAcidosisorHypoglycemiaDiabetesCare,volume31,number11,November2008應(yīng)用磺脲類藥物、二甲雙胍或胰島素治療后發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)比較首選方案中三種藥物導(dǎo)致低血糖的風(fēng)險(xiǎn)比較結(jié)論：磺脲類藥物能顯著次選方案及其他治療藥物的降糖效果比較（A1C）次選方案及其他治療藥物的降糖效果比較（A1C）又稱為TZD和格列酮類藥物單獨(dú)服用降糖效果較差，降低A1C0.5~1.4%最常見副作用為體重增加和液體潴留，表現(xiàn)為外周性水腫，、充血性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加一倍羅格列酮可增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)率為30~40%可增加骨折病例降糖治療之——噻唑啉二酮類藥物又稱為TZD和格列酮類藥物降糖治療之——噻唑啉二酮類藥物易與β細(xì)胞上的GLP-1受體緊密結(jié)合，增強(qiáng)葡萄糖介導(dǎo)的胰島素分泌，主要降低餐后血糖有關(guān)的數(shù)據(jù)較少，該藥物降糖效果為降A(chǔ)1C0.5~1%代表藥物為艾塞那肽，可抑制胰高血糖素分泌并降低胃動力該藥無低血糖副作用，但與胃腸功能紊亂高度相關(guān)，30~45%使用該藥的患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀；依澤那太在用藥6個(gè)月后可使體重降低2~3kg，其中部分原因可能與胃腸道副作用有關(guān)可能與胰腺炎相關(guān)降糖治療之——GLP-1激動劑易與β細(xì)胞上的GLP-1受體緊密結(jié)合，增強(qiáng)葡萄糖介導(dǎo)的胰島素降糖效果為降低A1C約0.5~0.8%由于大量碳水化合物流向結(jié)腸，通常可導(dǎo)致大量產(chǎn)氣和胃腸道癥狀25%~45%的臨床試驗(yàn)對象因此而停止服用α糖苷酶抑制劑降糖治療之——α糖苷酶抑制劑降糖效果為降低A1C約0.5~0.8%降糖治療之——α糖苷與磺脲類同屬胰島素促泌劑降糖效果為降低A1C約1.5%藥效持續(xù)時(shí)間短，故需增加服藥頻次同磺脲類類似，同樣有增加體重的風(fēng)險(xiǎn)有發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，雖然發(fā)生率較磺脲類略低降糖治療之——格列奈類與磺脲類同屬胰島素促泌劑降糖治療之——格列奈類餐前皮下注射，可延緩胃排空，從而通過依賴葡萄糖的模式來抑制胰高血糖素的分泌；主要作用是減少餐后血糖可使A1C降低0.5~1.0%主要副作用為為胃腸道癥狀；臨床試驗(yàn)中大約30%的用藥人群出現(xiàn)惡心癥狀用藥6個(gè)月后，可出現(xiàn)與該藥相關(guān)的體重減輕（1~1.5kg），部分原因是胃腸道副作用降糖治療之——普蘭林肽餐前皮下注射，可延緩胃排空，從而通過依賴葡萄糖的模式來抑制胰可以增強(qiáng)葡萄糖介導(dǎo)的胰島素分泌，同時(shí)抑制胰高血糖素的分泌

對體重?zé)o影響且相對較易耐受降低A1C水平的值為0.5~0.8%

單藥治療不會引起低血糖降糖治療之——DPP-4抑制劑可以增強(qiáng)葡萄糖介導(dǎo)的胰島素分泌，同時(shí)抑制胰高血糖素的分泌

對Availableat/pubAACEOctober2009MaynotbereproducedinanyformwithoutexpresspermissionfromAACE治療目標(biāo)：A1C≤6.5%調(diào)整生活方式TZD雙重治療三重治療2~3個(gè)月2~3個(gè)月胰島素+其它藥物胰島素±其他藥物胰島素±其他藥物二甲雙胍未服藥治療中有癥狀無癥狀二甲雙胍GLP-1激動劑或DPP4抑制劑或TZD磺脲類或格列奈類TZD+磺脲類+TZDGLP-1激動劑或DPP4抑制劑二甲雙胍GLP-1激動劑或DPP4抑制劑胰島素+其它藥物雙重治療三重治療2~3個(gè)月2~3個(gè)月2~3個(gè)月單藥治療AACE/ACE根據(jù)不同的A1C，指南制定了3種不同的治療方案Availableat/pub治AACE/ACE建議：對A1C=6.5~7.5%的降糖治療一AACE/ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No.6September/October2009AACE/ACE認(rèn)為二甲雙胍安全有效是單一療法的基石，只要沒有禁忌證應(yīng)作為第一首選藥物單一療法:AACE/ACE建議：對A1C=6.5~7.5%的降糖治雙重治療:二甲雙胍安全有效依然是大部分患者在雙重治療中的基石AACE/ACE建議：對A1C=6.5~7.5%的降糖治療二AACE/ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No.6September/October2009雙重治療:AACE/ACE建議：對A1C=6.5~7.5AACE/ACE建議：對A1C=6.5~7.5%的降糖治療三三重治療二甲雙胍安全有效仍然保持在三重治療中的基石地位AACE/ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No.6September/October2009AACE/ACE建議：對A1C=6.5~7.5%的降糖治AACE/ACE建議：對A1C=6.5~7.5%的降糖治療四胰島素治療二甲雙胍與胰島素合用最為廣泛艾塞那肽和DDP-4抑制劑尚未被FDA同意與胰島素合用考來維侖和α糖苷酶抑制劑等藥物不能發(fā)揮足夠的療效在應(yīng)用速效胰島素類似物或預(yù)混胰島素制劑時(shí)，應(yīng)停用磺脲類和格列奈類TZD和胰島素合用使體重增加、液體潴留充血性心力衰竭和骨折的發(fā)生率明顯上升AACE/ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No.6September/October2009當(dāng)三重治療都無法控制血糖時(shí)，表明β細(xì)胞分泌絕對不足，則需要開始進(jìn)行以胰島素為主的綜合治療AACE/ACE建議：對A1C=6.5~7.5%的降糖治Availableat/pubAACEOctober2009MaynotbereproducedinanyformwithoutexpresspermissionfromAACEAACE/ACE的降糖治療方案治療目標(biāo)：A1C≤6.5%調(diào)整生活方式TZD雙重治療三重治療2~3個(gè)月2~3個(gè)月胰島素+其它藥物胰島素±其他藥物胰島素±其他藥物二甲雙胍未服藥治療中有癥狀無癥狀二甲雙胍GLP-1激動劑或DPP4抑制劑或TZD磺脲類或格列奈類TZD+磺脲類+TZDGLP-1激動劑或DPP4抑制劑二甲雙胍GLP-1激動劑或DPP4抑制劑胰島素+其它藥物雙重治療三重治療2~3個(gè)月2~3個(gè)月2~3個(gè)月單藥治療Availableat/pubAAACE/ACE建議：對A1C=7.6~9.0%的降糖治療AACE/ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No.6September/October2009雙重治療

三重治療

雙重治療及三重治療的基石AACE/ACE建議：對A1C=7.6~9.0%的降糖治AACE/ACE建議：對A1C>9%的降糖治療AACE/ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No.6September/October2009聯(lián)合用藥A1C>9%未使用降糖藥的患者使用1種、2種甚至3種口服藥物都不可能達(dá)到A1C<6.5%只有當(dāng)患者無癥狀，特別是新發(fā)糖尿病患者，其胰島β細(xì)胞可能尚保存一部分功能，使用雙重和三重治療才可能有效AACE/ACE建議：對A1C>9%的降糖治療AACE/糖尿病是進(jìn)展性疾病ADA/EASD認(rèn)為糖尿病是一種進(jìn)行性發(fā)展的疾病血糖會隨著時(shí)間推移而升高當(dāng)降糖目標(biāo)無法達(dá)到時(shí)使用更大劑量的降糖藥聯(lián)合使用降糖藥物糖尿病是進(jìn)展性疾病ADA/EASD認(rèn)為AACE/ACE指南不推薦常規(guī)人胰島素和NPH胰島素基于：

胰島素制劑無法準(zhǔn)確預(yù)測起效和持續(xù)時(shí)間無法完全模擬正常的胰島素生理曲線控制高血糖所需的胰島素劑量往往也增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)AACE/ACEDiabetesAlgorithmENDOCRINEPRACTICEVol15No.6September/October2009AACE/ACE指南的建議AACE/ACE指南不推薦常規(guī)人胰島素和NPH胰島素基于：ANICE2型糖尿病的臨床指南（2009年）：二甲雙胍是所有新診斷患者的首選用藥，在超重肥胖患者中更被推薦為唯一首選NICEclinicalguideline,www.uk.,13NICE:英國國家衛(wèi)生及臨床優(yōu)化研究所51NICE2型糖尿病的臨床指南（2009年）：二甲雙胍是所有兩大更新：二甲雙胍成為所有患者唯一的首選起始用藥，貫穿全程522010年中國2型糖尿病防治指南或或生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)一線藥物治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑二線藥物治療胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-Ⅳ抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素GLP-1受體激動劑α-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-Ⅳ抑制劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.0%)則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會兩大更新：二甲雙胍成為所有患者唯一的首選起始用藥，貫穿全程5二甲雙胍：起始首選貫穿始終2型糖尿病藥物治療的首選藥物應(yīng)是二甲雙胍如果沒有二甲雙胍的禁忌癥，該藥物應(yīng)該一直保留在糖尿病的治療方案中——2010年中國2型糖尿病防治指南中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會532010年中國2型糖尿病防治指南二甲雙胍：起始首選貫穿始終2型糖尿病藥物治療的首選藥物應(yīng)二甲雙胍在治療路徑中地位提高的原因許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中，推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥臨床試驗(yàn)顯示，二甲雙胍：使HbA1c下降1-2%使體重下降減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖——2010年中國2型糖尿病防治指南542010年中國2型糖尿病防治指南中國2型糖尿病防治指南2010版中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會二甲雙胍在治療路徑中地位提高的原因許多國家和國際組織制定的糖——糖尿病指南解讀

糖尿病的分類糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病的篩查糖尿病的治療糖尿病的并發(fā)癥（CVD）

青少年糖尿病的治療——糖尿病指南解讀糖尿病的分類心血管系統(tǒng)病變(CVD)糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足糖尿病并發(fā)癥StandardsofMedicalCareinDiabetes—2011DiabetesCare,volume34,Supplement1,January2011心血管系統(tǒng)病變(CVD)糖尿病并發(fā)癥Standardsof另有研究表明，在高血糖環(huán)境中，不僅增加心血管系統(tǒng)病變（CVD）的風(fēng)險(xiǎn)，其他疾病的發(fā)生率也大大增加高血糖對心血管系統(tǒng)病變的影響一項(xiàng)多因素干預(yù)的12年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，在任意水平總膽固醇的人群中，糖尿病患者發(fā)生心血管系統(tǒng)病變（CVD）的風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病人群高3倍DiabetesCareFebruary1993vol.16no.2434-444另有研究表明，在高血糖環(huán)境中，不僅增加心血管系統(tǒng)病變（CVD降糖有助于治療心血管系統(tǒng)病變（CVD）10-YearFollow-upofIntensiveGlucoseControlinType2DiabetesNENGLJMED359;15WWW.NEJM.ORGOCTOBER9,2008降糖有助于治療心血管系統(tǒng)病變（CVD）10-YearFol兩手抓，兩手都要硬降糖心血管系統(tǒng)病變（CVD）二甲雙胍兩手抓，兩手都要硬降糖心血管系統(tǒng)病變（CVD）二甲雙胍二甲雙胍在治療糖尿病的同時(shí)對心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用Effectofintenslveblood-glucosecontrolwithmetforminoncompllcatlonsinoverwelghtpatlentswithtype2diabetesThelancet

vo1352

September12,1998結(jié)論：其它治療相比，二甲雙胍在糖尿病相關(guān)終點(diǎn)、以及大血管病變(MI、猝死、心絞痛、中風(fēng)、周圍血管病變)中具有優(yōu)勢二甲雙胍聯(lián)合其他藥物的強(qiáng)化治療二甲雙胍在治療糖尿病的同時(shí)對心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用Effect——糖尿病指南解讀

糖尿病的分類糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病的篩查糖尿病的治療糖尿病的并發(fā)癥（CVD）

青少年糖尿病的治療——糖尿病指南解讀糖尿病的分類飲食控制及改善生活方式是治療的首選，但其在青少年中的作用仍未被全面研究青少年糖尿病的治療方式與成人的治療方式相似二甲雙胍是FDA唯一認(rèn)可可用于2型糖尿病患兒的口服藥，其在青少年糖尿病中的作用已有相當(dāng)?shù)难芯恳葝u素治療也是一種有效方案，并可與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍是治療青少年糖尿病的唯一口服藥AACEDiabetesCarePlanGuide