子宮內(nèi)膜異位癥不孕處理

子宮內(nèi)膜異位癥不孕處理1精選2023最新課件第1頁? 生育年紀婦女多發(fā)??；? 主要引發(fā)疼痛；? 常伴發(fā)不孕；? 激素依賴性,易復發(fā)；? 癥狀與體征及疾病嚴重性不成百分比；? 病變廣泛﹑形態(tài)多樣；? 極具侵潤性,可形成廣泛、嚴重粘連；? 可惡變子宮內(nèi)膜異位癥臨床特點2精選2023最新課件第2頁臨床體現(xiàn)?

疼痛：70％~80％有不一樣程度盆腔疼痛，與病變程度不平行

痛經(jīng)：典型者為繼發(fā)性，并漸進性加重

非經(jīng)期腹痛：慢性盆腔痛

性交痛以及排便疼痛等

卵巢內(nèi)異癥囊腫破裂可引發(fā)急性腹痛?

不孕：約50％患者合并不孕?

月經(jīng)異常?

盆腔包塊3精選2023最新課件第3頁子宮內(nèi)膜異位癥臨床問題? 不孕? 復發(fā)? 疼痛? 惡變? 醫(yī)生? 患者? 家屬4精選2023最新課件第4頁子宮內(nèi)膜異位癥與不孕5精選2023最新課件第5頁內(nèi)異癥與不孕? 正常婦女不孕率大約為15%? 子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕率可高達40-50%以上? 50%以上不孕患者存在內(nèi)異癥? 正常生育年紀夫婦每個月成功妊娠幾率是15-20%，EM是2-10%6精選2023最新課件第6頁EM伴不孕有關(guān)臨床問題與困惑? 不孕原因？? EM合并不孕處理：藥品？手術(shù)？促孕？? 腹腔鏡手術(shù)治療后期待還是盡早干預？? 干預方式：藥品？促排？IUI？IVF-ET?? 復發(fā)伴不孕處理策略？7精選2023最新課件第7頁年紀不孕年限EM程度卵巢功能配偶情況經(jīng)濟條件既往治療方案效果等處理標準：根據(jù)患者個體情況綜合考慮8精選2023最新課件第8頁子宮內(nèi)膜異位癥致不孕原因1. 盆腔解剖原因：盆腔粘連、解剖異常：卵巢粘連包裹排卵障礙，輸卵管粘連扭曲閉鎖、拾卵功能下降、蠕動異常2. 內(nèi)分泌異常：

排卵功能異常：卵泡質(zhì)量下降、激素水平下降

黃體功能不足與未破裂卵泡黃素化綜合征：

高泌乳素血癥：抑制促性腺激素分泌，造成卵泡刺激素受體減少，黃體生成不良而影響受孕9精選2023最新課件第9頁子宮內(nèi)膜異位癥致不孕原因3. 腹腔內(nèi)環(huán)境及免疫原因：異物刺激-免疫識別-巨噬細胞-本身抗體、細胞因子、活性物質(zhì)等4. 子宮內(nèi)膜容受性下降：宮腔內(nèi)環(huán)境也許發(fā)生異常，子宮內(nèi)膜構(gòu)造功能缺陷以及內(nèi)膜代謝異常5.…？10精選2023最新課件第10頁內(nèi)異癥致不孕處理? 期待治療? 藥品治療? 手術(shù)治療? 手術(shù)+藥品? 助孕治療11精選2023最新課件第11頁輕度EM 可考慮期待治療對于伴不孕EM不主張期待治療，積極干預，除外其他不孕原因期待治療12精選2023最新課件第12頁藥品治療? 機制：抑制卵巢功能,抑制內(nèi)源性雌激素水平,使子宮內(nèi)膜及異位內(nèi)膜蛻膜化或萎縮? 作用：控制病情、緩和疼痛、預防復發(fā)13精選2023最新課件第13頁單純藥品治療沒有提升EM伴不孕妊娠率，不提議為提升妊娠率而使用藥品治療術(shù)后藥品治療可控制殘留和微小病灶，延緩和預防復發(fā)術(shù)后用藥對于提供妊娠率作用是有爭議術(shù)后IVF前使用GnRH-a可提升受孕率術(shù)后使用GnRH-a不能改善自然受孕率藥品療法14精選2023最新課件第14頁Hughes 薈萃分析24個RCT研究目標：評定卵巢抑制劑，包括GnRH-a、達那唑、孕激素等治療EM所致不孕療效，評價指標為妊娠成果成果：撫慰劑組與使用卵巢抑制劑組妊娠優(yōu)勢比為0.79（95%CI為0.54—1.14），P=0.21；空白處理組與使用卵巢抑制劑組妊娠優(yōu)勢比為0.80（95%CI為0.51-1.24），P=0.32結(jié)論：沒有證據(jù)表白治療獲益HughesE,etal.CochraneDatabaseSystRev.2023Jul18;(3):CD00015515精選2023最新課件第15頁? 不提議對伴不孕EM患者為提升妊娠率為目標進行單純藥品治療（2023ESHERA級證據(jù)）16精選2023最新課件第16頁手術(shù)可達到以下目:?發(fā)現(xiàn)病灶并獲取組織達到病理診斷?了解盆腔情況，恢復盆腔解剖及改善盆腹腔微環(huán)境?切除病灶，包括腹膜型內(nèi)異癥，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫等?術(shù)中評定輸卵管及其傘端最低功能評分和內(nèi)異癥評分，從而計算內(nèi)異癥生育指數(shù)評分，估計不孕預后和指導術(shù)后妊娠手術(shù)治療:17精選2023最新課件第17頁? 發(fā)覺并清除其他不孕有關(guān)原因，包括子宮肌瘤等? 理解宮腔內(nèi)情況，尤其是子宮內(nèi)膜和輸卵管開口情況，對于合并子宮內(nèi)膜息肉，宮腔粘連等情況可一并處理? 另外手術(shù)并具有緩和疼痛，減輕患者心理壓力等作用手術(shù)治療:18精選2023最新課件第18頁19精選2023最新課件第19頁? 充足評定病情，包括分期、卵巢功能、卵管功能、精子及其他不孕原因? 術(shù)后6個月-黃金時間? 術(shù)后期待自然妊娠？術(shù)后用藥預防復發(fā)？手術(shù)后超促排卵？IVF-ET？EM伴不孕術(shù)后管理20精選2023最新課件第20頁根據(jù)病灶部位、數(shù)目、大小以及粘連程度給予記分(r—AFS)，臨床上將子宮內(nèi)膜異位癥分為：Ⅰ期：微小(minimal)Ⅱ期：輕度(mild)Ⅲ期：中度(moderate)Ⅳ期：重度(severe)1-5分6-15分16-40分≥41分21精選2023最新課件第21頁? 在內(nèi)異癥不孕手術(shù)中EFI 越來越受到重視? 根據(jù)病史原因和手術(shù)原因評分相加得出EFI評分，主要用于預測不孕婦女腹腔鏡手術(shù)后自然妊娠情況，評分越高，妊娠機會越高22精選2023最新課件第22頁23精選2023最新課件第23頁EFI滿分為10分，分數(shù)越高說明患者不孕問題越容易處理從這一表格中能夠看出，rAFS評分在總分中奉獻甚小而輸卵管功能情況具有最主要價值對應(yīng)輸卵管功能評分標準根據(jù)輸卵管功能評分系統(tǒng)(LF)(least function scoring system,LF)24精選2023最新課件第24頁注：LF總分值=左側(cè)LF分值+右側(cè)LF分值（若一側(cè)無卵巢，則得分為有卵巢一側(cè)LF最低得分x2）表—LF（最低分）評分標準器官描述分值輸卵管正常外觀正常4輕漿膜輕度損傷3中漿肌層中度損傷，活動性中度受限2重輸卵管纖維化，輕至中度結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎癥，活動嚴重受限1無功能輸卵管完全阻塞，廣泛纖維化0輸卵管傘端正常外觀正常4輕傘端輕度受損，瘢痕輕微3中傘端中度受損，瘢痕中度，傘端構(gòu)造中度喪失，傘端內(nèi)纖維化輕2重傘端重度受損，瘢痕重度，傘端構(gòu)造重度喪失，傘端內(nèi)中度纖維化1無功能傘端嚴重受損，瘢痕廣泛，傘端構(gòu)造完全喪失，輸卵管完全阻塞或輸卵管積液0卵巢正常外觀正常4輕卵巢正常大小或接近正常，漿膜輕微或輕度損害3中卵巢體積減少2重卵巢體積減少1無功能卵巢缺如，或卵巢完全包裹于粘連組織內(nèi)025精選2023最新課件第25頁回憶性隊列分析：目標：評定2023.9.1—2023.9.30間233例內(nèi)異癥手術(shù)后EFI評分與妊娠關(guān)系辦法：所有患者手術(shù)后立即通過自然受孕、誘導排卵或人工受精妊娠，而不借助IVFHumreprod2023,28(5):1280-128826精選2023最新課件第26頁成果：EFI和非輔助生殖技術(shù)妊娠時間之間有極高關(guān)聯(lián)術(shù)后12個月合計總?cè)焉锫蕿槠骄?5.5%（95%置信區(qū)間為39.47-49.87）EFI評分0-3分 16.67%（95%CI 5.01-47.65）EFI評分9-10分 62.55%（95%CI 55.18-69.94）Humreprod2023,28(5):1280-128827精選2023最新課件第27頁中重度EM :

中重度EM,手術(shù)包括巧克力囊腫(巧囊)剔除表淺及深部EM病灶切除，以及盆腔粘連解，盡可能恢復盆腔解剖和功能正常。

腹腔鏡手術(shù)切除深部EM病灶，不會提升IVF妊娠率28精選2023最新課件第28頁BianchiPH，etal.JMinimInvasiveGynecol.2023;16(2):174-80.一項前瞻性對照研究：179例診斷DIE(10例失訪）分為：A組（直接IVF): 105B組（腹腔鏡切除+IVF）：64目：探討妊娠結(jié)局29精選2023最新課件第29頁? 嚴重EM 患者手術(shù)成功切除病灶后，術(shù)后盡早誘導排卵加IUI? 嚴重EM同步伴嚴重輸卵管粘連、輸卵管不通、尤其是年紀較大或伴有男方原因不孕患者，應(yīng)直接行IVF30精選2023最新課件第30頁有關(guān)術(shù)后藥品治療:EM 術(shù)后加用藥品治療對控制復發(fā)療效是肯定EM 術(shù)后IVF前行2-3個周期GnRH-a療效也是肯定EM 術(shù)后加用GnRH -a治療對改善不孕療效存在爭議31精選2023最新課件第31頁目標：評價GnRH-a用于EM不孕癥保守手術(shù)后療效辦法：檢索Pubmed,Embase,CBMDISC,VIP,CNKI,萬方等共18個RCT研究，共1322例，進行Meta分析羅李莉，等.當代婦產(chǎn)科進展，2023,22（3）：206-210廣西醫(yī)科大學32精選2023最新課件第32頁成果：1、與不用藥組比較，GnRH-a組中Ⅰ-Ⅱ期妊娠率無顯著差異（OR=1.80,95%CI（0.71,1.64）p=0.71）；Ⅲ-Ⅳ期妊娠率提升（OR=2.44,95%CI（1.69,3.52）p<0.001）2、GnRH-a組1年內(nèi)妊娠率提升(OR=1.97,95%CI（1.45,2.68）p<0.001），隨訪2-3年妊娠率無顯著提升（OR=0.74,95%CI（0.39,1.40）p=0.35）3、GnRH-a能減少復發(fā)率(p=0.006)4、與孕三烯酮比較，GnRH-a提升妊娠率，減少復發(fā)率(p=0.01)33精選2023最新課件第33頁結(jié)論：GnRH-a沒有提升Ⅰ-Ⅱ期EM不孕患者妊娠率GnRH-a可提升Ⅲ-Ⅳ期EM不孕患者保守手術(shù)術(shù)后1年內(nèi)妊娠率，減少復發(fā)率，但總?cè)焉锫嗜圆桓逩nRH-a在減少復發(fā)和提升妊娠方面優(yōu)于孕三烯酮羅李莉，等.當代婦產(chǎn)科進展，2023,22（3）：206-21034精選2023最新課件第34頁? 不推薦EM伴不孕患者術(shù)后輔助激素類藥品治療以期提升自然妊娠率（ESHER A級證據(jù)）35精選2023最新課件第35頁? 控制性超促排卵(COH)? 人工授精(IUI)? 體外授精-胚胎移植(IVF-ET)COH/IUI指征:輕度或中度內(nèi)異癥IVF-ET指征:重度內(nèi)異癥, 其他辦法失敗者(病程長﹑高齡不孕）助孕治療：36精選2023最新課件第36頁華西二院：經(jīng)腹腔鏡手術(shù)證明r-AFS分期為Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)異癥132例(失訪6例）分為二組：試驗組：68例，術(shù)后第一月經(jīng)周期CC50mg5天+HCG，1-3月對照組：64例 術(shù)后期待觀測手術(shù)3月內(nèi)，4-6月，7-12月妊娠率、流產(chǎn)率龔晉,等.四川大學學報，2023,44（4）677-68037精選2023最新課件第37頁成果：龔晉,等.四川大學學報，2023,44（4）677-68038精選2023最新課件第38頁成果：對于輕度內(nèi)異癥合并不孕患者宮腹腔鏡術(shù)后及時促排卵能有效增加妊娠率，減少流產(chǎn)率。輕度內(nèi)異癥患者術(shù)后妊娠機會隨時間推移逐漸減少，術(shù)后前6個月為最佳妊娠時機龔晉,等.四川大學學報，2023,44（4）677-68039精選2023最新課件第39頁? 另一項研究也發(fā)覺：與期待組相比，手術(shù)后給予4-6周期CC/IUI或Gn/IUI顯著提升了1-2期內(nèi)異癥患者妊娠率(P<0.05)kemmannE,etal.IntJFertilMemopausalStud,1993,38:16-2140精選2023最新課件第40頁IVF-ET? Ⅲ/Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥不孕婦女，并且排除了其他可確認不孕原因，推薦進行腹腔鏡保守手術(shù)治療和/或IVF-ET。? Ⅲ/Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥患者，初次手術(shù)不能恢復生育功能話，再次復發(fā)時，IVF-ET是個有效選擇。41精選2023最新課件第41頁

腹腔鏡進行EM病灶切除后，對于年紀較輕患者，在EFI評分較高者中試孕6個月左右，如未成功再采取促排卵治療(先CC之后Gn)加IUI，也能夠直接進行CC治療加IUI，仍未妊娠者可進行IVF小結(jié)：42精選2023最新課件第42頁

在年紀較大或EFI評分較低女性，不提議期待治療，提議盡快進行誘導排卵(用CC或Gn)加IUI，也可術(shù)后直接進行IVF治療小結(jié)：43精選2023最新課件第43頁

雖然年紀不大，但并存其他引發(fā)不孕原因：輸卵管不通或嚴重粘連、男方原因不孕、卵巢功能下降等，應(yīng)當直接進行IVF, 年紀較大婦女尤其要盡快干預，期待在卵巢功能衰退之前進行，從而盡也許提升IVF成功率小結(jié)：44精選2023最新課件第44頁內(nèi)異癥術(shù)后復發(fā)合并不孕治療45精選2023最新課件第45頁復發(fā)率

EM復發(fā)問題

復發(fā)率與隨訪時間關(guān)系作者隨訪時間（月）復發(fā)率Paleo3--938.5%Moore1251.6%Dmorvski3639.6%三年復發(fā)率約為38%~51%，病情重者復發(fā)率高46精選2023最新課件第46頁Waller對130例使用腹腔鏡診斷EM使用GnRH-a治療6個月，隨訪。第一年為10.8%第二年為19.3%7年合計為56.3%

復發(fā)與藥品治療關(guān)系

47精選2023最新課件第47頁成果：初次手術(shù)后妊娠率（236/577,41%）復發(fā)后再次手術(shù)后妊娠率（28/124，23%）復發(fā)后IVF妊娠率（14/27，30%）結(jié)論：復發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥再次手術(shù)后妊娠率受到一定限制和減少，IVF妊娠率不差于再次手術(shù)Actaobstetgynecolscand,2023,88:1074目標：探討復發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥再次手術(shù)對女性生育影響辦法：搜索過去30年在美國醫(yī)學索引及pubmed上刊登意在評定再次手術(shù)對女性生育影響英文文獻48精選2023最新課件第48頁再次手術(shù)再次手術(shù)者妊娠率約為初次手術(shù)者二分之一再次手術(shù)與直接IVF相比，后者妊娠率更高無論采取何種手術(shù)方式，復發(fā)EM再次手術(shù)后妊娠率大約25%?根據(jù)美國生殖醫(yī)學協(xié)會指南（2023），對曾做一次或數(shù)次手術(shù)中重度EM不孕患者，IV