骨質(zhì)疏松癥預(yù)防與治療

骨質(zhì)疏松癥骨科第1頁骨質(zhì)疏松定義骨質(zhì)疏松英文原意是“骨頭多孔”。定義：骨量減少骨微觀構(gòu)造退化為特性骨脆性增加易于發(fā)生骨折是一種全身性骨骼疾病

第2頁Strong,denseboneFragile,osteoporoticbone骨質(zhì)疏松第3頁骨質(zhì)疏松（病理）第4頁骨質(zhì)疏松嚴(yán)重并發(fā)癥—骨折！橈骨遠(yuǎn)端骨折椎體骨折髖部骨折第5頁流行病學(xué)我國人口已超13億，60歲以上人群達(dá)60％，伴隨我國老齡人口增加，骨質(zhì)疏松病人必將迅速增加。據(jù)統(tǒng)計，全球50－70％骨質(zhì)疏松癥分別發(fā)生在亞洲國家和發(fā)展中國家，我國既是發(fā)展中國家，又地處亞洲，人口基數(shù)最大，老齡速度最快，這些原因均決定了骨質(zhì)疏松癥已成為我國一種嚴(yán)重公眾健康問題。第6頁調(diào)查發(fā)覺，我國骨質(zhì)疏松癥總患病率為16.1％。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥總患病率為12.4％（其中80%是女性）。60－69人群骨質(zhì)疏松發(fā)病率：女性50－70％，男性：30％。骨質(zhì)疏松有關(guān)骨折發(fā)生率：27.5－32.6％。目前我國約有骨質(zhì)疏松癥患者6000-8000萬以上。并且有1億多人需要采取必要預(yù)防措施，即16000萬人。

第7頁骨質(zhì)疏松分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松（占90%）停經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型）老年性骨質(zhì)疏松癥（II型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（占10%）特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥第8頁原發(fā)性骨質(zhì)疏松分類I型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥高轉(zhuǎn)換型。骨丟失主要為松質(zhì)骨,骨丟失速率加快,骨折部位多發(fā)生于椎體和橈骨遠(yuǎn)端,甲狀旁腺功能減少,1-25(OH)2D3代謝活性為繼發(fā)性減少,主要病因與絕經(jīng)有關(guān)。尿液鈣排出展現(xiàn)增高。

II型：老年性骨質(zhì)疏松癥

低轉(zhuǎn)換型。發(fā)生于70歲以上老年男性和女性,骨丟失為皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨,骨丟失率遲緩,骨折部位多發(fā)生于椎體和髖骨,甲狀旁腺功能亢進,1-25(OH)2D3代謝活性為原發(fā)性減少。尿液中鈣量正常。

第9頁原發(fā)I型、Ⅱ型骨質(zhì)疏松癥鑒別I型Ⅱ型年紀(jì)50-70>70性別女：男6：12：1骨丟失松質(zhì)骨（腰椎）皮質(zhì)骨（四肢）和松質(zhì)骨骨丟失率加速丟失遲緩丟失骨折部位椎體、撓骨遠(yuǎn)端椎體、髖部甲狀旁腺功能減少亢進鈣吸取減少減少1,25（OH）2D3繼發(fā)性減少原發(fā)性減少主要病因雌激素減少增齡衰老第10頁原發(fā)性骨質(zhì)疏松發(fā)病機制第11頁骨質(zhì)疏松癥危險原因（1）①長期低鈣飲食：每日<600mg。②PTH增加：骨吸取增加。③絕經(jīng)或卵巢切除雌激素下降，骨吸取增加，腸鈣吸取下降。④長期臥床：見陽光少，骨缺乏肌肉活動刺激，成骨活性下降。⑤營養(yǎng)缺乏：如缺維生素D及K、Ca等，但蛋白質(zhì)過高，產(chǎn)酸過多，使尿呈酸性，尿鈣排泄增加，亦可促進骨質(zhì)疏松。⑥糖尿?。耗蜮}增加。第12頁⑦腎功能不全：1α羥化酶活性下降，1,25（OH）2D3合成減少。⑧過度飲酒：使尿鈣增加。⑨大量吸煙、飲咖啡、濃茶：均使尿鈣增加，骨吸取增加。⑩長期使用皮質(zhì)激素、巴比妥、大侖丁、肝素均可影響鈣吸取，尿鈣排泄增加，促進骨量丟失。第13頁骨質(zhì)疏松癥危險原因（2）○性別：女性比男性患病率高2-8倍，男性骨量比女性高30%?！鹉昙o(jì)：女性50-60歲后，男性60-70歲后發(fā)病率升高，80歲以上達(dá)高峰，女性患病率可達(dá)100%。50-90歲婦女脊椎骨折發(fā)生率是60歲此前20倍?！鸱N族：黑人比白人骨量高10%，黃種比白種人發(fā)病率低?！鹕眢w瘦小對骨骼負(fù)荷小，成骨活性減少，易患骨質(zhì)疏松癥。第14頁骨質(zhì)疏松癥危險原因（2）○胃腸切除，鈣吸取下降?！鹩詈絾T失重，成骨細(xì)胞活性下降?！鸺易迨罚夯駼B型，BMD比bb型低10%?！鹬緸a。○類風(fēng)濕：細(xì)胞活性下降，關(guān)節(jié)腫脹，周圍循環(huán)障礙，活動受限，骨吸取增加，○慢性肝炎，肝硬化，羥化酶減少。第15頁年紀(jì)與骨量丟失三十五歲后來，骨骼再造過程中，鈣從骨骼移出比積存量還多，骨溶解速度逐漸超出骨合成速度，因此骨質(zhì)就開始減少了，并且伴隨年紀(jì)增加骨骼質(zhì)與量漸減，流失過速就形成了骨質(zhì)疏松癥。三十五歲后來，每年骨質(zhì)平均減少1%。骨骼再造：正常骨骼代謝過程稱為“骨骼再造”（boneremodelling），就是破骨細(xì)胞溶解骨頭與成骨細(xì)胞彌補骨頭這兩個過程不停地周而復(fù)始地進行，以維持一平衡狀態(tài)。第16頁不一樣年紀(jì)組骨質(zhì)疏松發(fā)病率諾曼：國際骨質(zhì)疏松學(xué)會報告，日本神戶，1991,11

（歲）第17頁社會需要關(guān)注骨質(zhì)疏松！治療高血脂預(yù)防心肌梗塞

醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同樣主要位置。

骨質(zhì)疏松癥在世界常見病、多發(fā)病中已躍居第7位，患者人數(shù)超出2億人。防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折治療高血壓預(yù)防中風(fēng)第18頁病因營養(yǎng)狀態(tài)激素調(diào)控物理原因免疫功能遺傳基因第19頁與骨質(zhì)疏松癥有關(guān)激素雌激素（estrogen）甲狀旁腺激素（PTH）降鈣素（CT）活性維生素D（1-25（OH）2D3甲狀腺素雄激素皮質(zhì)類固醇激素生長激素

八種激素中此前四種激素更為主要。第20頁激素調(diào)控對骨質(zhì)疏松癥作用第21頁臨床表現(xiàn)疼痛身長縮短駝背骨折呼吸系統(tǒng)障礙第22頁臨床表現(xiàn)疼痛身長縮短駝背骨折呼吸功能障礙

以腰背痛多見，占疼痛患者中70%-80%。一般骨量丟失12%以上時即可出現(xiàn)骨痛。

脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，并且此部位是身體支柱，負(fù)重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負(fù)荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背。每人有24節(jié)椎體，正常人每一椎體高度約2cm左右，老年人骨質(zhì)疏松時椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長平均縮短3-6cm。胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少

骨折也許發(fā)生于：咳嗽打噴嚏時、彎腰抱起小孩時、屈身撿拾東西時、回頭轉(zhuǎn)個身時。一般骨量丟失20%以上時即發(fā)生骨折。脊椎壓縮性骨折約有20%-50%病人無顯著癥狀。第23頁原發(fā)性骨質(zhì)疏松好發(fā)部位

第24頁骨質(zhì)疏松造成脊柱變形示意圖第25頁檢查方法X線照片法：骨量丟失最少達(dá)成30%～50%時X線才能看到脫鈣觀象。光子吸取法：常用有單能X線骨密度儀(SXA)、雙能X線骨密度儀(DEXA)。定量CT(QCT)：一般全身ＣＴ機。骨微構(gòu)造定量：定量ＣＴ（QCT）、定量磁共振(ＱＭＲ)。骨定量超聲：具有價廉、便攜、方便、無創(chuàng)傷和無放射性長處。骨形態(tài)計量學(xué)辦法：通過骨穿刺取得骨組織,作病理切片,在圖像分析儀上分析。骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物測定。第26頁礦物質(zhì)成份測定

一、血清骨礦物質(zhì)成份測定

1.血清總鈣和游離(離子鈣)鈣

2.血清無機磷

3.血清鎂

二、尿骨礦物質(zhì)成份測定

1.尿鈣

2.尿磷

3.尿鎂二十四小時尿鈣、空腹2小時尿鈣、空腹晨尿鈣。成果用鈣／肌酐比值表達(dá)。第27頁與骨轉(zhuǎn)換有關(guān)生化檢查

骨形成標(biāo)志物

有總堿性磷酸酶、骨源性堿性磷酸酶、骨鈣素和I型前膠原羧基端前肽等。骨吸取標(biāo)志物

有血抗酒石酸酸性磷酸酶、尿羥脯氨酸、尿羥賴氨酸糖甙、尿中膠原吡啶交聯(lián)（PYr）或I型膠原交聯(lián)N末端肽（NTX）等。第28頁如何早期發(fā)覺骨質(zhì)疏松原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥約有30%-50%患者無顯著骨痛、肌痛或腰背痛等癥狀，生化指標(biāo)變化又多不顯著，因此，骨密度檢測就成為研究診斷主要客觀根據(jù)。對有骨質(zhì)疏松危險原因人群應(yīng)及時作骨密度檢查。即便正常，也應(yīng)注意預(yù)防骨質(zhì)疏松。第29頁WHO骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)骨量范圍T值正常T＞-1

骨量減少-2.5＜T≤-1

骨質(zhì)疏松T≤-2.5

嚴(yán)重骨質(zhì)疏松T≤-2.5

并伴有一處或多處脆性骨折T值：BMD與同性別,同種族年輕健康人骨峰值相比變化標(biāo)準(zhǔn)差.第30頁預(yù)防及治療

預(yù)防比治療更現(xiàn)實、更主要！第31頁基礎(chǔ)治療飲食

--富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)均衡膳食合適戶外活動施避免跌倒：包括多種關(guān)節(jié)保護器避免嗜煙、洶酒慎用影響骨代謝藥品第32頁鈣劑我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日鈣攝入推薦劑量為800mg（元素鈣）絕經(jīng)后婦女和老年人鈣攝入量宜增至1000mg鈣攝入可減緩骨丟失，但不能替代其他抗骨質(zhì)疏松藥品治療鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性第33頁維生素D及其衍生物

維生素D種類一般維生素D

骨化三醇活性維生素D-α骨化醇

-25（OH）D3推薦劑量成年人老年人200U/d400~800U/d0.25~0.5μg/d0.25~1.0μg/d20~40μg/d第34頁維生素D及其代謝物有助于胃腸道鈣吸取臨床應(yīng)用時應(yīng)注意個體差異和安全性定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量適量鈣劑和維生素D是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松基本措施。第35頁性激素補充療法女性患者：利維愛具有雌、孕、雄三種激素作用,沒有用后子宮內(nèi)膜增生及再來月經(jīng)副作用。使用方法：2.5mg,口服,隔日1次,3個月為一療程。男性患者：安雄。辦法：安雄40mg,口服,每日1次,3個月為一療程。第36頁雌激素拮抗劑

雌激素拮抗劑(antiestrogens)：雌激素拮抗劑可像雌激素同樣避免骨丟失,但卻沒有雌激素副作用。傳統(tǒng)藥品是他莫昔芬(tamoxifen)。近來研究新藥雷洛昔芬(raloxifen)具有顯著骨量保持作用,且可減少血脂。第37頁降鈣素可使骨吸取活性減低。有顯著緩和骨痛作用對骨質(zhì)疏松骨折或骨骼變形所致慢性疼痛患者有效可預(yù)防骨量丟失或增加骨量減少錐體骨折發(fā)生危險性密鈣息：短期療法：第1周每日皮下或肌內(nèi)注射50～100單位,第2周隔日注射50～100單位。長期療法：隔日注射50～100單位,6個月后改為一周2次注射50～100單位。第38頁雙磷酸鹽制劑雙膦酸鹽作用機制尚不十分清楚，其也許機制有1干擾成熟破骨細(xì)胞功能。2直接影響破骨細(xì)胞活性，抑制其活性。3作用于被破骨細(xì)胞活化骨基質(zhì)。4作用于破骨細(xì)胞前體，制止其轉(zhuǎn)化為成熟破骨細(xì)胞。

雙膦酸鹽（固邦、安侖、福善美）增加骨密度減少骨轉(zhuǎn)換率長期臨床療效已被全世界所公認(rèn)第39頁雙磷酸鹽

用于防治多種骨質(zhì)疏松其中阿侖膦酸鹽可顯著減少髖部及椎體等部位骨折發(fā)生危險性注意嚴(yán)格按照用藥辦法少數(shù)病人發(fā)生藥品返流，可引發(fā)食道潰瘍有食道炎、活動性胃及十二指腸潰瘍、反流性食道炎者慎用第40頁雙膦酸鹽藥代動力學(xué)具有獨特藥品動力學(xué)，帶有兩個高電荷磷酸基因，新脂性弱，故胃腸吸取率低，生物利用度為1%--10%，食物和其他鈣劑均能影響其吸取，故應(yīng)清晨空腹服用，半小時不能進食。雙膦酸鹽在血漿中迅速被清除約15-60分鐘，20-80%在骨骼中儲存。其半衰期長可長達(dá)數(shù)年LaegME報告可長達(dá)十年，不會像其他藥品停藥后可加速骨丟失。其他從尿中排出。第41頁氟制劑氟化物自1961年氟初次被用于人體后,其療效就不停地被提出質(zhì)疑。新近研究表白：氟不但可作用于特異性骨源細(xì)胞以促進骨組織合成代謝,還能作用于骨祖細(xì)胞和未分化成骨細(xì)胞,以合成大量生長因子促進骨細(xì)胞增殖。氟化鈉50～75mg/日。副作用主要是胃腸道反應(yīng)和關(guān)節(jié)痛。第42頁蛋白同化激素和甲狀旁腺素

蛋白同化激素：康力龍、諾龍等。對骨代謝具有調(diào)整作用,可減少骨折發(fā)生率。甲狀旁腺素(PTH)：小劑量對骨具有同化作用,可刺激成骨細(xì)胞形成新骨,增加骨力學(xué)強