急性闌尾炎課件

第八節(jié)急性闌尾炎Acuteappendicitis

8/23/20231概述

據(jù)估計，每一千個居民中每年將有一人會發(fā)生急性闌尾炎。一般綜合醫(yī)院統(tǒng)計，急性闌尾炎的住院病人約占同期腹部外科住院總數(shù)的10－15％，仍是外科急腹癥的首位。8/23/20232概述急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡，從出生的新生兒到80－90歲的高齡均可發(fā)病，尤其是20－30歲年齡組為頂峰，約占總數(shù)的40％。性別方面，一般男性發(fā)病較女性為高，男∶女＝2～3∶1。8/23/202338/23/202348/23/20235一．闌尾的解剖生理概要：

闌尾位于小腸與大腸的交界處。闌尾又稱蚓突，是與盲腸相通的一個盲管。它有著豐富的淋巴結(jié)，對人體的免疫功能起著一定的作用。8/23/20236

闌尾一般長約5—7CM，直徑0.8。在與盲腸相通處有一半月形的粘膜皺壁，稱作Gerlach氏瓣，該粘膜閉合不全，糞便、蛔蟲易進(jìn)入闌尾腔內(nèi)。

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闌尾A是回結(jié)腸A的屬支，闌尾V回流至回腸V后經(jīng)腸系膜上V流入門V。

闌尾N由腸系膜上A周圍的交感N支配。8/23/20238二．闌尾炎的病因病理1．闌尾管腔堵塞：2．胃腸道疾病影響：闌尾環(huán)形肌闌尾動脈的痙攣性收縮

3．細(xì)菌入侵8/23/20239

三．病理分類：1．急性單純性闌尾炎

2．急性化膿性闌尾

3．壞疽性及穿孔性闌炎4．闌尾周圍膿腫：8/23/202310

四．轉(zhuǎn)歸：1．炎癥消退。2．炎癥局限化。3．炎癥擴(kuò)散：穿孔門靜脈炎、敗血癥8/23/202311臨床表現(xiàn)：1．腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛是闌尾炎特征性的病癥。2．胃腸道病癥：食欲下降、惡心、嘔吐，30%的病人出現(xiàn)腹瀉〔年青人多見〕或便秘〔老年人多見〕當(dāng)盆腔位闌尾炎時，可有里急后重和排尿痛，彌漫性腹膜炎時，可有腹脹。

8/23/2023123．全身病癥：早期體溫多正?；虻蜔?，體溫在38οC以下，當(dāng)闌尾化膿、壞疽、穿孔后，體溫明顯升高，38—39οC，甚至39οC以上，出現(xiàn)全身中毒病癥如寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，此時應(yīng)考慮為化膿性門靜脈炎。8/23/2023138/23/202314體征：1．右下腹壓痛是急性闌尾炎最重要的體征

1)麥?zhǔn)稀睲cburney〕點(diǎn)壓痛：在右髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處。2)萊氏〔Lanz〕點(diǎn)壓痛：在左右髂前上棘連線的中右1/3穿插點(diǎn)。

2．反跳痛〔Blumberg〕：陽性的意義？

8/23/202315體征：3.腹肌緊張：化膿、壞疽4.結(jié)腸充氣試驗(yàn)：5.腰大肌試驗(yàn)：陽性，提示闌尾位置靠后，炎癥涉及腰大肌〔即后位性闌尾炎〕。

8/23/202316體征：6.閉孔肌試驗(yàn)：陽性說明闌尾位置較低，炎癥涉及閉孔肌〔即低位性闌尾炎〕。7.直腸指診：盆腔闌尾炎，直腸右前方可有觸痛。8/23/202317七．診斷檢查：1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查：WBC以及N↑；尿常規(guī)檢查：少量紅細(xì)胞及白細(xì)胞。2．腹部X線平片：少數(shù)病人可發(fā)現(xiàn)糞石。8/23/202318八．特殊類型闌尾炎的臨床特點(diǎn)：1.小兒急性闌尾炎臨床特點(diǎn)：1〕下腹痛陳述不清，就診時常已并發(fā)腹膜炎。2〕病情重，早期就有高熱、嘔吐、腹瀉3〕腹部體征不明顯。4〕早期容易發(fā)生穿孔并發(fā)腹膜炎。8/23/2023192．妊娠期急性闌尾炎臨床特點(diǎn)：1〕腹痛和壓痛部位隨子宮增大而上移。2〕闌尾穿孔時，炎癥不易局限，易并發(fā)腹膜炎，但壓痛、肌緊張輕微或不明顯。3〕闌尾炎癥刺激子宮，使子宮收縮，易造成早產(chǎn)或流產(chǎn)。8/23/2023203.老年急性闌尾炎臨床特點(diǎn)：1〕轉(zhuǎn)移性右下腹痛不明顯。2〕臨床表現(xiàn)與病理變化常不符。3〕全身反響不嚴(yán)重。4〕穿孔率高，易引起腹膜炎。8/23/202321診斷要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)+體征+實(shí)驗(yàn)室檢查。急性闌尾炎臨床誤診率仍然相當(dāng)高國內(nèi)統(tǒng)計為4－5％，國外報導(dǎo)高達(dá)30％

8/23/202322處理原則：一旦確診，原則上應(yīng)早期手術(shù)治療，非手術(shù)治療適用于單純性闌尾炎，闌尾周圍膿腫8/23/2023238/23/2023248/23/2023258/23/202326手術(shù)切下的闌尾8/23/2023278/23/202328

casestudy患者女，36歲。因進(jìn)不潔食物而出現(xiàn)腹痛、腹瀉，開始腹痛位置在臍周，為持續(xù)性鈍痛，位置不固定，自行口服“氟哌酸”后，腹瀉停止，但腹痛卻較前加重，并逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，無放射，疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，陣發(fā)性加劇，伴有惡心、嘔吐、乏力、頭暈及發(fā)熱，發(fā)病加重24小時后出現(xiàn)寒戰(zhàn)及高熱故來院治療。發(fā)病后病人無咳嗽、咯痰，有少量排氣排便。

8/23/202329體格檢查：體溫38．5℃，脈搏88次／min，血壓16．0／10．0kPa(120／75mmHg)，鞏膜無黃染，神志清楚，咽無紅腫，扁桃體無腫大。胸廓無畸形、雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，雙肺叩診清音，聽診無干濕哆音，心界不大，心臟各瓣膜區(qū)無雜音。腹平坦，腹式呼吸減弱，右下腹壓痛、反跳痛和肌緊張陽性，肝脾未觸及，肝區(qū)無叩痛，肝上界在右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，無震水音，腸鳴音減弱。腰大肌試驗(yàn)陽性，閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陰性。

8/23/202330輔助檢查：血常規(guī)WBCl5．0X1012／L，尿常規(guī)紅細(xì)胞3—4個／HP。X線檢查腹部透視未見膈下游離氣體，未見腹腔積氣。

分析思考：(1)診斷及主要依據(jù)?(2)試述本病人的治療原則?(3)本病例現(xiàn)存的護(hù)理問題?(4)腰大肌、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性的意義?(5)如醫(yī)囑立即在硬麻下行闌尾切除術(shù)，你應(yīng)采取哪些措施?

8/23/202331護(hù)理診斷疼痛體液不足體溫過高PC：彌漫性腹膜炎、切口感染、出血、腹腔膿腫、糞瘺8/23/202332護(hù)理措施：〔一〕非手術(shù)治療的護(hù)理：1．體位：取半臥位臥床休息。2．禁食以減少腸蠕動，有利于炎癥局限，禁食期間靜脈補(bǔ)液。8/23/2023333．密切觀察病情的變化：〔1〕腹部病癥和體征的變化：應(yīng)經(jīng)常詢問及檢查病人的腹部體癥，如腹痛突然減輕，并有明顯的腹膜刺激征，且范圍擴(kuò)大，提示闌尾穿孔，應(yīng)立即手術(shù)。

8/23/202334〔2〕全身情況：觀察病人的神態(tài)及精神狀況，每4—6h測T、P、R、一次，如體溫逐漸下降，脈搏減慢，說明病情好轉(zhuǎn)，假設(shè)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，可能已發(fā)生門靜脈炎，應(yīng)及時通知醫(yī)生。8/23/202335〔3〕實(shí)驗(yàn)室檢查：觀察期間每6—12h查血常規(guī)1次，白細(xì)胞及嗜中性細(xì)胞由原耒升高漸趨正常，說明病情逐漸緩解。8/23/2023364．非手術(shù)治療期間禁用嗎啡類鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情，禁服瀉藥及灌腸。5．使用有效的抗生素抗感染，使用抗生素之前一定要詢問過敏史，同時按規(guī)定做好皮試。6．做好術(shù)前準(zhǔn)備8/23/202337〔二〕術(shù)后護(hù)理：1、病情觀察：？2．臥位：根據(jù)不同麻醉，給予適當(dāng)臥位，腰麻病人應(yīng)去枕平臥位6小時，防止腦脊液外漏而引起頭痛，其他麻醉待血壓平穩(wěn)后，取半臥位

8/23/2023383．飲食：通常在肛門排氣后開場進(jìn)流汁。4．早期活動：術(shù)后24小時可起床活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連，增進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合。8/23/2023395．應(yīng)用抗生素：選用有效抗生素，做好應(yīng)用抗生素的護(hù)理。

6．腹腔引流管的常規(guī)護(hù)理：保持通暢，做好觀察記錄。一般于術(shù)后48—72小時拔除。

8/23/2023407.術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：〔1〕切口感染：原因：手術(shù)污染、腹腔引流不暢、闌尾壞疽。術(shù)后3—5天體溫逐漸升高或下降后又升高，病人感受傷口疼痛，切口周圍皮膚紅腫、觸痛，應(yīng)及時報告醫(yī)生。8/23/202341〔2〕腹腔膿腫：原因：腹腔剩余感染或闌尾殘端處理不當(dāng)，常發(fā)生于術(shù)后5—7天病人體溫持續(xù)升高或下降后又上升，有腹痛、腹脹、腹部包塊、及里急后重。應(yīng)注意體位引流，取半臥位，使膿液流入盆腔，減輕中毒病癥。同時使用抗生素，未見好轉(zhuǎn)者應(yīng)及時行手術(shù)切開引流8/23/202342〔3〕腹腔出血：原因：闌尾動脈結(jié)扎線脫落，常發(fā)生于術(shù)后數(shù)日內(nèi)。病人腹痛、腹脹、面色蒼白、脈速、出冷汗、血壓下降等出血性休克病癥。措施：？8/23/202343(4)糞瘺：少見。原因：闌尾殘端