青光眼(眼科)-課件

青光眼

Glaucoma青光眼

Glaucoma目的要求：1、掌握急性閉角型青光眼的診斷、鑒別診斷及緊急處理原則。2、熟悉原發(fā)性開角型青光眼的臨床特點(diǎn)。3、認(rèn)識(shí)青光眼是常見的致盲眼癥，明確早期診斷和治療的意義。目的要求：概述■致盲眼病■不可逆■占盲人的10%--20%■遺傳

青光眼(眼科)--課件定義青光眼是一組以視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險(xiǎn)因素。（青光眼視神經(jīng)萎縮和視野缺損的發(fā)生和發(fā)展與眼壓升高程度和視神經(jīng)對(duì)壓力損害的耐受性有關(guān)）

定義損傷機(jī)制▼機(jī)械壓迫▼缺血學(xué)說▼多因素

損傷機(jī)制

眼壓（IntraocularpressureIOP）

▼是眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。

▼正常人眼壓平均值為15-16mmHg標(biāo)準(zhǔn)差±3mmHg。95%波動(dòng)于10—21mmHg。

眼壓（IntraocularpressureIOP

▼正常人一般雙眼眼壓差異不應(yīng)＞5mmHg▼24h眼壓波動(dòng)范圍不應(yīng)＞8mmHg。

▼生理性眼壓的穩(wěn)定性，有賴于房水生成量與排出量的動(dòng)態(tài)平衡。▼正常人一般雙眼眼壓差異不應(yīng)＞5mmHg

▼>21mmHg有5-10%發(fā)生青光眼，21-24間多數(shù)無青光眼，有的>24也無青光眼

▼20-30是否為分界線？多數(shù)>30會(huì)發(fā)展為青光眼，但并不是>27-30就治療而<者就不治療，

▼有視神經(jīng)損害，眼壓>21mmHg者僅有約1/3。青光眼(眼科)--課件■高眼壓癥（ocularhypertension）眼壓雖已超越統(tǒng)計(jì)學(xué)正常上限，但長(zhǎng)期隨訪并不出現(xiàn)視神經(jīng)、視野損害，稱為高眼壓癥.■正常眼壓青光眼（normaltensionglaucoma)眼壓在正常范圍，卻發(fā)生了青光眼典型的視神經(jīng)萎縮和視野缺損，稱為正常眼壓青光眼■高眼壓癥（ocularhypertension）其他參考因素（1）結(jié)構(gòu)：視神經(jīng)抵抗壓力損傷的能力遺傳、種族、近視、已存視神經(jīng)損害、年齡？（2）后天因素：血供不足、血管痙攣、貧血、低血壓、血漿粘稠度、肥胖、糖尿病、高血壓、鞏膜靜脈壓等。其他參考因素眼壓的意義：重要因素但不是金標(biāo)準(zhǔn)眼壓的意義：決定眼壓高低的三要素：

1）房水生成率2）小梁網(wǎng)阻力3）上鞏膜靜脈壓決定眼壓高低的三要素：復(fù)習(xí)房水循環(huán)途徑

房水循環(huán)：由睫狀體產(chǎn)生

后房

經(jīng)瞳孔到達(dá)前房A小梁網(wǎng)通道：前房角小梁網(wǎng)進(jìn)入Schlemm管

集液管和房水靜脈

睫狀前靜脈回到血液循環(huán)。B葡萄膜鞏膜通道：經(jīng)前房角睫狀體帶睫狀肌間隙

進(jìn)入睫狀體和脈絡(luò)膜上腔

從脈絡(luò)膜上腔排出或隱窩吸收。復(fù)習(xí)房水循環(huán)途徑房水循環(huán)：由睫狀體產(chǎn)生后房經(jīng)瞳孔房水循環(huán)房水循環(huán)房角房角青光眼(眼科)--課件杯/盤（C/D)杯/盤（C/D)青光眼(眼科)--課件青光眼(眼科)--課件青光眼(眼科)--課件可疑青光眼C/D≥0.6，兩眼相差>0.2可疑青光眼C/D≥0.6，兩眼相差>0.2杯擴(kuò)大▼局限性▼垂直性▼同心性▼杯加深▼雙側(cè)不對(duì)稱（>0.2)杯擴(kuò)大青光眼視野改變旁中心暗點(diǎn)弓形暗點(diǎn)管狀視野及顳側(cè)視島

視野(visualfield)

青光眼視野改變旁中心暗點(diǎn)弓形暗點(diǎn)管狀視野及顳側(cè)視島青光眼診斷相關(guān)檢查1、眼壓◆Schiotz◆Goldmann◆NCT(非接觸）◆Tono-Pen青光眼診斷相關(guān)檢查■

24h眼壓■眼壓描記--房水流暢系數(shù)■24h眼壓2、視野▼靜態(tài)▼動(dòng)態(tài)▼色視野▼多種視野計(jì)旁中心暗點(diǎn)—鼻側(cè)階梯—弓形暗點(diǎn)—環(huán)形暗點(diǎn)管狀視野、顳側(cè)視島2、視野3、房角裂隙燈；前房角鏡寬角窄角N1---可見部分睫狀體帶

N2---鞏膜突

N3---前部小梁

N4---Schwalbe線房角關(guān)閉房角粘連3、房角■UBM■UBM4、視盤變化4、視盤變化OCT（激光光學(xué)干涉成像儀）OCT（激光光學(xué)干涉成像儀）視乳頭圖像分析儀共焦激光掃描眼底鏡視乳頭圖像分析儀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)青光眼(眼科)--課件青光眼(眼科)--課件青光眼(眼科)--課件

診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)

癥狀：▲眼脹疼、虹視、霧視▲視野改變▲視力下降▲頭疼、惡心、嘔吐。

診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)

癥狀：

閉角型青光眼急性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼原發(fā)性青光眼

開角型青光眼繼發(fā)性青光眼先天性青光眼嬰幼兒型青光眼青少年型青光眼先天性青光眼伴有其它先天異常

青光眼的分類

一、原發(fā)性閉角型青光眼（一）、急性閉角型青光眼病因：解剖因素+促發(fā)機(jī)制的存在淺前房窄房角+瞳孔阻滯一、原發(fā)性閉角型青光眼閉角型青光眼閉角型青光眼臨床表現(xiàn)癥狀：劇烈的眼脹伴同側(cè)頭痛虹視、視蒙，視力銳減到光感惡心嘔吐體征：結(jié)膜混合性充血角膜霧樣水腫，眼壓升高，50mmHg以上，內(nèi)皮泵作用破壞。前房變淺及房角閉塞臨床表現(xiàn)體征：虹膜節(jié)段性萎縮瞳孔呈橢圓形擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)消失青光眼斑眼壓升高，一般50mmHg以上體征：虹膜節(jié)段性萎縮臨床過程或病程臨床前期：有淺前房，窄房角，但從未急性發(fā)作過1、一眼曾有明確的急性發(fā)作史而沒有任何癥狀的第二眼。2、沒有閉角型青光眼的發(fā)作史

①有明確的急性閉角型青光眼的家族史

②有急性閉角型青光眼的解剖特征

③暗室試驗(yàn)陽性臨床過程或病程先兆期或前驅(qū)期一過性或反復(fù)多次的小發(fā)作發(fā)作多在傍晚、感冒或勞累后發(fā)作時(shí)間短，眼部體征輕微（角膜上皮輕水腫，瞳孔中等度擴(kuò)大，眼壓30~50mmHg，休息后緩解）先兆期或前驅(qū)期急性發(fā)作期眼壓急劇升高角膜水腫+眼內(nèi)組織水腫瞳孔散大固定急性發(fā)作期間歇期：急閉的小發(fā)作，及時(shí)治療后房角重新開放

①有明確的小發(fā)作史

②不用藥或僅用小量縮瞳劑眼壓正常

③房角大部分或全部開放間歇期：急閉的小發(fā)作，及時(shí)治療后房角重新開放慢性期：反復(fù)的小發(fā)作和急性大發(fā)作后，小梁遭受嚴(yán)重?fù)p害眼壓中等度升高瞳孔不規(guī)則散大

>1/2房角圓周前粘連視乳頭出現(xiàn)病凹并有相應(yīng)視野缺損慢性期：反復(fù)的小發(fā)作和急性大發(fā)作后，小梁絕對(duì)期：持續(xù)的高眼壓致視功能嚴(yán)重破壞，視力完全喪失。眼壓持續(xù)升高瞳孔不規(guī)則散大房角大部分或全部周邊前粘連視乳頭凹陷性萎縮，視力喪失絕對(duì)期：持續(xù)的高眼壓致視功能嚴(yán)重破壞，急性發(fā)作后的轉(zhuǎn)歸大多數(shù)病例→慢性期極少病例→間歇期有些病例→絕對(duì)期診斷與鑒別診斷診斷：1、典型的小發(fā)作

2、淺前房、窄房角的解剖特征

3、激發(fā)試驗(yàn)陽性急性發(fā)作后的轉(zhuǎn)歸鑒別診斷鑒別診斷（二）、慢性閉角型青光眼1、發(fā)病年齡較急閉青光眼早2、房角粘連與眼壓升高緩慢進(jìn)展3、發(fā)病原因——瞳孔阻滯與非瞳孔阻滯4、臨床經(jīng)過或病程早期：房角狹窄，有局限性周邊前粘連。中期：基壓升高，間歇期眼壓不正常，眼底出現(xiàn)病凹。晚期：房角大部或全部關(guān)閉——視乳頭嚴(yán)重萎縮。（二）、慢性閉角型青光眼診斷與鑒別診斷診斷：1、淺前房、窄房角的解剖特征2、有不能用其他原因解釋的房角粘連3、激發(fā)試驗(yàn)陽性診斷與鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷治療閉角型青光眼的治療原則——手術(shù)1、急性發(fā)作的搶救治療1）靜脈點(diǎn)滴高滲劑，口服碳酸酐酶抑制劑+β受體阻滯劑點(diǎn)眼2）1~2%毛果云香堿頻繁點(diǎn)眼3）輔助治療：鎮(zhèn)靜、安眠，炎癥反應(yīng)重的給腎上腺皮質(zhì)激素點(diǎn)眼治療2、手術(shù)治療解除瞳孔阻滯的手術(shù)1）虹膜周邊切除術(shù)目的：平衡前后房的壓力，加深前房適應(yīng)癥：臨床前期、先兆期或間歇期，慢閉青光眼早期2、手術(shù)治療2）合并白內(nèi)障者可行白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)解除小梁網(wǎng)阻塞的手術(shù)2）合并白內(nèi)障者可行白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)特征：

1、兩眼中至少有一眼眼壓持續(xù)≥21mmHg2、房角是開放的

3、有典型的青光眼性視乳頭和視野損害病因：病變部位在小梁，確切機(jī)制不明。二、原發(fā)性開角性青光眼特征：二、原發(fā)性開角性青光眼開角型青光眼開角型青光眼臨床表現(xiàn)癥狀：1、發(fā)病隱蔽，進(jìn)展緩慢，一般無癥狀

2、進(jìn)行性近視加深體征：1、眼壓：早期波動(dòng)大，隨病情進(jìn)展升高，多在中等度水平，晚期眼壓波動(dòng)小，但持續(xù)高到一個(gè)水平，很少超過60mmHg2、中心視力不受影響

3、眼前節(jié)基本正常臨床表現(xiàn)4、視乳頭病凹進(jìn)行性擴(kuò)大和加深4、視乳頭病凹進(jìn)行性擴(kuò)大和加深5、視野缺損5、視野缺損診斷與鑒別診斷診斷：眼壓升高，視乳頭凹陷性萎縮，視野缺損。基本診斷：為眼壓≥30mmHg，波動(dòng)>10mmHg。診斷與鑒別診斷可疑的開角型青光眼

1、眼壓波動(dòng)>6mmHg，最高水平超過正常

2、C/D≥0.6，兩眼相差>0.23、有開角型青光眼家族史

4、進(jìn)行性近視加深

5、一眼已確診為開角型青光眼的另一眼可疑的開角型青光眼鑒別診斷鑒別診斷治療原則：藥物治療，無效時(shí)手術(shù)藥物：1~2%毛果云香堿

β腎上腺素能受體阻滯劑碳酸酐酶抑制劑手術(shù)——小梁切除術(shù)治療發(fā)育性青光眼嬰幼兒型青光眼1、分類少兒型青光眼伴其他先天異常的青光眼2、病因：胚胎期和發(fā)育期房角結(jié)構(gòu)發(fā)育異常引起，小梁網(wǎng)板層和schlemm管的形成不完全，致房水外流阻力增加。發(fā)育性青光眼臨床表現(xiàn)嬰幼兒型青光眼畏光、流淚和瞼痙攣角膜擴(kuò)大，角膜潰瘍至角膜或角鞏膜緣葡萄腫出生短期內(nèi)角膜直徑>9.5mm1月內(nèi)角膜直徑>10.5mm1歲內(nèi)角膜直徑>11.5mm

臨床表現(xiàn)特征性的深前房視乳頭病凹發(fā)展快晚