脊柱結(jié)核的護(hù)理課件

脊柱結(jié)核的護(hù)理骨三科1脊柱結(jié)核的護(hù)理骨三科1目錄/Contents01020304脊柱結(jié)核相關(guān)介紹脊柱結(jié)核的診斷脊柱結(jié)核的治療圍手術(shù)期護(hù)理2目錄/Contents01020304脊柱結(jié)核相關(guān)介紹脊柱結(jié)01脊柱結(jié)核相關(guān)介紹（病因?qū)W、病理改變、癥狀體征、相關(guān)檢查）301脊柱結(jié)核相關(guān)介紹（病因?qū)W、病理改變、癥狀體征、相關(guān)檢查）發(fā)病率高目前全球每年約有800萬例新病例，每年死于結(jié)核病的人數(shù)達(dá)300萬，我國(guó)每年死于結(jié)核病的人數(shù)約25萬。是常見的肺外結(jié)核，發(fā)病率高，占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%左右。脊柱結(jié)核中約99%發(fā)生在椎體，椎弓根結(jié)核僅占1%左右。整個(gè)脊柱中，腰椎結(jié)核發(fā)生率最高，胸椎次之，頸椎少見，骶尾椎結(jié)核甚為罕見。4發(fā)病率高目前全球每年約有800萬例新病例，每年死于結(jié)核病的人（一）解剖學(xué)特點(diǎn)骨松質(zhì)負(fù)荷大終末血管（二）到達(dá)椎體的途徑

血路轉(zhuǎn)移

淋巴路

局部蔓延5（一）解剖學(xué)特點(diǎn)骨松質(zhì)（二）到達(dá)椎體的途徑（一）概述椎體結(jié)核病灶多為一處，少數(shù)患者可有兩處或多處。由于脊柱的椎體為松質(zhì)骨，其病理改變主要為組織壞死，增生反應(yīng)不明顯。早期，壞死骨質(zhì)與周圍正常骨質(zhì)不易區(qū)分。末期，結(jié)核膿腫可穿破椎體，侵犯椎間盤或椎體周圍組織。結(jié)核性膿腫也可壓迫脊髓，椎體和椎間盤組織遭到破壞后，則引起脊柱畸形，后期稱為Pott病。病理改變6（一）概述病理改變6123椎體邊緣型結(jié)核附件型椎體前型（骨膜下型）結(jié)核脊柱結(jié)核病理改變（二）病例分類4椎體中心型結(jié)核123椎體邊緣型結(jié)核附件型椎體前型（骨膜下型）結(jié)核脊柱結(jié)核病脊柱結(jié)核病理改變（三）結(jié)核性膿腫

結(jié)核性膿腫為炎性滲出物和壞死組織所組成，因膿腫形成時(shí)間較長(zhǎng)，無紅、腫、熱、痛等急性炎癥的特征，故稱為“寒性膿腫”。膿液較稀，含有大量結(jié)核桿菌、干酪樣物質(zhì)、壞死椎間盤及死骨。

膿腫大部分位于椎旁和軟組織中，膿液一旦突破椎體骨膜及韌帶后，則沿組織間隙可向遠(yuǎn)處形成膿腫。脊柱結(jié)核病理改變（三）結(jié)核性膿腫結(jié)核性膿腫為炎性滲出物和壞脊柱結(jié)核病理改變C4以上膿腫→咽喉膿腫C5以下膿腫→食管后膿腫→巨大膿腫→咽后壁和舌根靠攏→鼾聲呼吸與吞咽困難→咽腔食管突破→流出體外1、頸椎椎體結(jié)核脊柱結(jié)核病理改變C4以上膿腫→咽喉膿腫→巨大膿腫→脊柱結(jié)核病理改變2、胸椎結(jié)核膿液→骨膜及韌帶掀起→穿破胸膜腔及肺內(nèi)沿肋間神經(jīng)和血管向背部或胸腔壁擴(kuò)散→廣泛椎旁膿腫脊柱結(jié)核病理改變2、胸椎結(jié)核膿液→骨膜及韌帶掀起→穿破胸膜腔脊柱結(jié)核病理改變3、腰椎結(jié)核膿液積聚→壓力增加→穿過前縱、椎旁韌帶→腰大肌膿腫→上腰段→椎旁膿腫→沿腰大肌→股三角及小粗隆部→大腿外側(cè)及膝部深層膿腫→刺激神經(jīng)→患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲痙攣→腰三角膿腫脊柱結(jié)核病理改變3、腰椎結(jié)核膿液積聚→壓力增加→穿過前縱、椎具有兩者特點(diǎn)，上端多形成局部的椎旁膿腫，下段可形成腰大肌膿腫，并向下延伸，視膿腫流向何處而癥狀各異。脊柱結(jié)核病理改變4、胸腰段椎體結(jié)核具有兩者特點(diǎn)，上端多形成局部的椎旁膿腫，下段可形成腰大肌膿腫脊柱結(jié)核病理改變5、骶椎膿腫膿液聚集在骶骨前方，形成骶前膿腫；或經(jīng)坐骨大孔向股骨大粗隆部流注。脊柱結(jié)核病理改變5、骶椎膿腫膿液聚集在骶骨前方，形成骶前膿腫脊柱結(jié)核病理改變脊柱結(jié)核癥狀波及椎管，合并截癱者占10%左右，主要為胸腰椎段以上病變，其次為頸椎結(jié)核產(chǎn)生壓迫癥的機(jī)會(huì)較多。原因：

膿腫直接壓迫

壞死物質(zhì)所致

畸形

硬膜外的肉芽腫

椎管因素四、脊髓受壓脊柱結(jié)核病理改變脊柱結(jié)核癥狀波及椎管，合并截癱者占10%左右脊柱結(jié)核病理改變（五）脊柱畸形脊柱結(jié)核后期可造成脊柱后凸畸形，并對(duì)硬膜囊構(gòu)成壓迫，此稱為Pott?。患怪鶄?cè)凸則相對(duì)少見。原因：椎節(jié)壓縮及楔形變發(fā)育因素脊柱結(jié)核病理改變（五）脊柱畸形原因：脊柱結(jié)核癥狀體征結(jié)核病共性癥狀：持續(xù)低熱、盜汗、食欲不振、消瘦少數(shù)可同時(shí)發(fā)現(xiàn)存在肺、胸膜部位的結(jié)核兒童可出現(xiàn)夜涕及煩躁癥狀（一）全身癥狀脊柱結(jié)核癥狀體征結(jié)核病共性癥狀：（一）全身癥狀脊柱結(jié)核癥狀體征局部癥狀

疼痛

活動(dòng)受限

畸形

叩擊痛

寒性膿腫與竇道（二）局部癥狀脊柱結(jié)核癥狀體征局部癥狀（二）局部癥狀

脊髓受壓癥狀

胸椎結(jié)核發(fā)生脊髓壓迫癥狀

胸椎及頸椎結(jié)核最易引起截癱脊柱結(jié)核癥狀體征（三）脊髓受壓癥狀脊髓受壓癥狀脊柱結(jié)核癥狀體征（三）脊髓受壓癥狀02脊柱結(jié)核的診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷）1902脊柱結(jié)核的診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷）19實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血、尿、糞血沉細(xì)胞學(xué)檢查其他脊柱結(jié)核實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血沉細(xì)胞學(xué)檢查其他脊柱結(jié)核點(diǎn)擊輸入標(biāo)題內(nèi)容骨質(zhì)破壞椎間隙狹窄脊柱生理弧度改變寒性膿腫其他

（骨贅、骨橋、融合）

早期病變椎體破壞的程度、范圍椎旁膿腫大小及脊髓神經(jīng)受壓的情況。MRI能清晰顯示脊髓、神經(jīng)根及血管等組織受累多節(jié)段T1為低信號(hào)T2為高信號(hào)椎間隙狹窄T1、T2均為低信號(hào)椎旁膿腫T1為等信號(hào)T2為高信號(hào)增強(qiáng)掃描受累椎體、椎間盤及寒性膿腫的周邊有異常對(duì)比信號(hào)活動(dòng)期，靜脈注射99mTc標(biāo)記的亞甲基二膦酸鹽使患椎的藥物濃集。γ照相機(jī)進(jìn)行骨靜態(tài)顯像，可顯示和拍攝放射性核素或放射性藥物在骨內(nèi)分布的圖像。早期發(fā)現(xiàn)骨的異常。ABCDX線平片征象CT檢查MRI檢查放射性核素檢查脊柱結(jié)核影像學(xué)檢查21點(diǎn)擊輸入標(biāo)題內(nèi)容骨質(zhì)破壞早期病變椎體破壞的程度、范圍MRI能點(diǎn)擊輸入標(biāo)題內(nèi)容脊柱結(jié)核診斷依據(jù)結(jié)合病史全身及局部癥狀X線平片、CT及MRI細(xì)菌學(xué)與病理學(xué)檢查22點(diǎn)擊輸入標(biāo)題內(nèi)容脊柱結(jié)核診斷依據(jù)結(jié)合病史全身及局部癥狀X線平鑒別診斷23鑒別診斷23多見于男性，40歲以上發(fā)病者少見早期骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)疼痛，逐漸累及整個(gè)脊柱X線片“竹節(jié)樣脊柱”組織相容性抗原HLA-B27陽性（一）強(qiáng)直性脊柱炎鑒別診斷24多見于男性，40歲以上發(fā)病者少見（一）強(qiáng)直性脊柱炎鑒別診斷2鑒別診斷椎間盤突出癥

椎體后緣結(jié)核早期可侵犯椎間盤產(chǎn)生神經(jīng)根刺激癥狀。椎間盤突出患者一般有扭傷史，無發(fā)熱，X線片無椎體邊緣破壞，血沉正常，MRI有助于鑒別25鑒別診斷椎間盤突出癥椎體后緣結(jié)核早期可侵犯椎間盤產(chǎn)生神經(jīng)根（三）脊柱腫瘤鑒別診斷轉(zhuǎn)移性腫瘤見于老年人，夜間加劇26（三）脊柱腫瘤鑒別診斷轉(zhuǎn)移性腫瘤見于老年人，夜間加劇26（四）化膿性脊柱炎鑒別診斷27（四）化膿性脊柱炎鑒別診斷27（五）嗜酸性肉芽腫

早期患椎疼痛。X線片呈單一椎體被壓縮邊扁，不侵犯椎間盤，椎旁無膿腫陰影。血嗜酸性粒細(xì)胞增多。28（五）嗜酸性肉芽腫早期患椎疼痛。X線片呈單一椎體被壓縮邊扁（六）退行性脊柱炎

多中年以后，表現(xiàn)頸肩痛或腰背痛。有的合并神經(jīng)根癥狀。X線片可見椎間隙狹窄，椎體邊緣增生，但無骨質(zhì)破壞及膿腫形成。29（六）退行性脊柱炎

多中年以后，表現(xiàn)頸肩痛或腰背痛。有的合并03脊柱結(jié)核的治療

（保守、手術(shù)）3003脊柱結(jié)核的治療（保守、手術(shù)）30

一般療法藥物治療全身與病變局部制動(dòng)（一）非手術(shù)治療1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2、呼吸新鮮空氣3、處理原發(fā)灶4、其他增強(qiáng)患者信心等1、臥床休息2、保護(hù)性支架3、牽引固定1、常用藥物

（1）鏈霉素不良反應(yīng)：聽神經(jīng)損害

（2）異煙肼不良反應(yīng)：神經(jīng)炎和精神癥狀，可加維生素B6

預(yù)防

（3）利福平不良反應(yīng)：肝損害，用藥后定期復(fù)查肝功能。（4）乙胺丁醇不良反應(yīng)：視力減退

（5）其他卡那霉素（KM）、對(duì)氨柳酸（PAS）等。2、用藥注意事項(xiàng)

早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程31一般療法藥物治療全身與病變局部制動(dòng)（一）非手術(shù)治療1、加強(qiáng)適應(yīng)證已出現(xiàn)脊髓受壓癥者、非手術(shù)治療無效者、伴有椎節(jié)不穩(wěn)、對(duì)后凸畸形明顯禁忌征危重病例、結(jié)核活動(dòng)期、幼兒或病情較輕者均不宜手術(shù)（二）手術(shù)治療

32適應(yīng)證已出現(xiàn)脊髓受壓癥者、禁忌征危重病例、（二）手術(shù)治療

3術(shù)前準(zhǔn)備

積極全身支持治療及有效抗結(jié)核藥物，以使病灶相對(duì)靜止穩(wěn)定，血沉接近正常或明顯降低，體溫低于37.5℃。33術(shù)前準(zhǔn)備

積極全身支持治療及有效抗結(jié)核藥物，以使病灶相對(duì)靜止手術(shù)種類（一）前路病灶清除術(shù)1、用于出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀者、寒性膿腫較大難以吸收、X線片顯示有較大死骨與空洞者2、頸椎病灶清除術(shù)

（1）經(jīng)胸鎖乳突肌斜形切口病灶清除術(shù)適用C2~7椎體結(jié)核

（2）經(jīng)鎖骨上橫形切口病灶清除術(shù)適用C6~7椎體結(jié)核的膿腫并向頸部外側(cè)突出的

（3）經(jīng)口腔途徑病灶清除術(shù)適合C1~3椎體結(jié)核

（4）經(jīng)甲狀-舌骨間前方入路病灶清除術(shù)適合C1~3椎體結(jié)核3、胸椎結(jié)核清除術(shù)

（1）肋骨橫突切除病灶清除術(shù)

（2）經(jīng)胸前路病灶清除術(shù)4、胸腰段椎體結(jié)核病灶清除術(shù)適合T11~L25、腰椎結(jié)核病灶清除術(shù)適合L2~56、腰骶段椎體結(jié)核清除術(shù)34手術(shù)種類（一）前路病灶清除術(shù)34（二）脊柱后路融合術(shù)

適合結(jié)核病穩(wěn)定不需清除、病情較重需先行后路植骨融合，擇期病灶清楚、病灶清除影響脊柱穩(wěn)定性、前路植骨術(shù)后融合不良（三）脊柱前路融合術(shù)

椎體破壞較多清除后影響脊柱穩(wěn)定性、已行椎板切除無法后路植骨融合者（四）脊髓減壓術(shù)（五）聯(lián)合手術(shù)手術(shù)種類35（二）脊柱后路融合術(shù)手術(shù)種類3504圍手術(shù)期護(hù)理（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及預(yù)后）3604圍手術(shù)期護(hù)理（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及預(yù)后）36圍手術(shù)期護(hù)理單純的內(nèi)科治療效果甚微，在全身支持及藥物治療的情況下，采用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)療法是治療本病的重要手段，為保證手術(shù)預(yù)期效果，手術(shù)前后護(hù)理亦是十分重要。37圍手術(shù)期護(hù)理單純的內(nèi)科治療效果甚微，在全由于結(jié)核病是消耗性疾病病程長(zhǎng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消耗增加患者往往營(yíng)養(yǎng)狀況較差體質(zhì)消瘦機(jī)體抵抗力低,故應(yīng)為患者合理安排飲食鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物加魚類、肉類、蛋類及新鮮蔬菜水果等。飲食護(hù)理絕對(duì)平臥硬板床可減輕脊柱結(jié)核病灶局部的機(jī)械性刺激和磨損對(duì)改善癥狀和促進(jìn)病變局部血液循環(huán)有好處。責(zé)任護(hù)士耐心向患者解釋臥硬板床休息的目的,指導(dǎo)并協(xié)助軸線翻身及床上大小便的方法,指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位的練習(xí),以保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)前教育患者入院后每日測(cè)體溫、脈搏次,以觀察其變化規(guī)律評(píng)估患者肢體感覺、運(yùn)動(dòng)減退后消失的程度大小便功能是否正常,以判斷脊髓壓迫平面。護(hù)理評(píng)估脊柱結(jié)核手術(shù)前的合理化療,是取得良好療效和避免疾病復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。責(zé)任護(hù)士耐心指導(dǎo)患者口服抗結(jié)核、護(hù)肝藥物發(fā)藥時(shí)看服到口,防止漏服、錯(cuò)服。告知患者用藥的目的服藥期間觀察結(jié)核藥物的毒副作用及時(shí)詢問重視患者的主訴遵醫(yī)囑定時(shí)行肝功能監(jiān)測(cè)及時(shí)了解檢測(cè)結(jié)果并與患者有效溝通,一旦出現(xiàn)視力改變、耳鳴、聽力下降、惡心、嘔吐、肢端麻木等癥狀應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行相應(yīng)處理。

抗結(jié)核藥物應(yīng)用護(hù)理介紹本科及本院麻醉醫(yī)生的技術(shù)力量,并利用恢復(fù)期患者現(xiàn)身說教消除顧慮,增強(qiáng)信心,使其主動(dòng)配合手術(shù)及護(hù)理。同時(shí)社會(huì)支持系統(tǒng)的影響也是不容忽視的尤其是親人的關(guān)懷和鼓勵(lì),對(duì)促進(jìn)患者心理健康,增強(qiáng)其信心,也非常重要心理護(hù)理患者術(shù)前均檢查心電圖、肺功能、肝功能、腎功能及出凝血時(shí)間、血型、血沉、感染免疫,均無手術(shù)禁忌癥。指導(dǎo)患者訓(xùn)練床上進(jìn)食水協(xié)助患者正確使用坐便器術(shù)前12h禁食6h禁飲。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前護(hù)理術(shù)前訪視手術(shù)護(hù)士在術(shù)前做好術(shù)前訪視了解患者的主要病情、手術(shù)方式、手術(shù)步驟,做好各種特殊的準(zhǔn)備。同時(shí)了解患者的思想動(dòng)態(tài)做好患者的思想工作幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以手術(shù)成功的病例鼓勵(lì)患者,從而消除心理障礙以穩(wěn)定情緒配38由于結(jié)核病是消耗性疾病病程長(zhǎng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消耗增加患者往往營(yíng)養(yǎng)狀況術(shù)中護(hù)理1、巡回護(hù)士配合核對(duì)好腕帶標(biāo)識(shí)查患者姓名、性別、診斷擬行手術(shù),手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備,查看輸血簽字書、手術(shù)簽字單等,根據(jù)手術(shù)醫(yī)生要求調(diào)節(jié)手術(shù)床高度用中單橫鋪于手術(shù)床上,協(xié)助患者平臥手術(shù)床,檢查好各儀器設(shè)備及藥品。選擇合適的靜脈輸液保證通暢并協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)用藥。根據(jù)病情擺好體位。認(rèn)真執(zhí)行術(shù)中醫(yī)囑。嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格控制參觀人數(shù)堅(jiān)持無菌操作，嚴(yán)密觀察生命體征變化。2、上臺(tái)護(hù)士配合注意無菌意識(shí)；熟悉手術(shù)步驟；檢查擺放術(shù)中器械；協(xié)助鋪無菌巾單；與巡回護(hù)士清點(diǎn)紗布器械；及時(shí)傳遞器械；協(xié)助包扎；術(shù)后注意清洗器械39術(shù)中護(hù)理1、巡回護(hù)士配合2、上臺(tái)護(hù)士配合39術(shù)后護(hù)理搬運(yùn)患者123病情觀察切口敷料及引流管護(hù)理采取平托法,分別托起患者頭頸部、腰臀部及雙下肢,同時(shí)保持脊柱不扭曲。積極主動(dòng)向麻醉醫(yī)生了解術(shù)中生命體征的變化并與麻醉醫(yī)生做好交接班工作。因該手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、出血量多,術(shù)后患者均行心電監(jiān)護(hù)低流量吸氧監(jiān)測(cè)患者神志、生命體征、脈氧、四肢肌力及皮膚感覺情況。保持切口敷料清潔干燥保持引流通暢,若敷料有滲出,記錄滲出直徑和滲出液形狀,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予以更換敷料。切口引流管應(yīng)妥善固定保持引流通暢防止引流管屈曲和受壓定時(shí)擠壓引流管防止血塊堵塞,以維持有效的引流,觀察并記錄引流液的性質(zhì)、顏色及量,判斷是否有活動(dòng)性出血及腦脊液漏若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。40術(shù)后護(hù)理搬運(yùn)患者123病情觀察切口敷料及引流管護(hù)理采取平托法術(shù)后護(hù)理疼痛護(hù)理456雙下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能的觀察飲食護(hù)理注意觀察患者對(duì)疼痛的反應(yīng)和耐受性,良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),消除伴隨疼痛而出現(xiàn)的焦慮、緊張等情緒反應(yīng)。根據(jù)VAS評(píng)分情況,采取護(hù)理措施,或遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物并評(píng)價(jià)止痛效果。術(shù)后72h內(nèi),護(hù)士要密切觀察患者雙下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)、肌張力及腿反射等情況。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生,并協(xié)助處理。因?yàn)槿魏渭怪饪剖中g(shù)都有可能意外地?fù)p傷相應(yīng)部位的脊髓節(jié)段,造成雙下肢及膀膚運(yùn)動(dòng)的不同程度障礙所以檢查雙下肢的感覺及運(yùn)動(dòng)狀況是一項(xiàng)重要的工作。術(shù)后早期進(jìn)食有利于手術(shù)患者胃腸功能的恢復(fù)促進(jìn)患者康復(fù),縮短住院時(shí)間。待排氣后，從飲食、流質(zhì)飲食，逐漸過渡到進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食。41術(shù)后護(hù)理疼痛護(hù)理456雙下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能的觀察飲食護(hù)理注并發(fā)癥的預(yù)防789