執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾病

執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾病考情分析二、盆腔炎性疾病三、多囊卵巢綜合征四、絕經綜合征五、避孕保健1.外陰陰道假絲酵母菌?。ㄕ婢?.滴蟲性陰道炎3.細菌性陰道病1.外陰陰道假絲酵母菌?。ㄕ婢?.滴蟲性陰道炎性傳播疾病執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾病3.細菌性陰道病菌群失調，厭氧菌大量繁殖二、臨床表現1.外陰陰道假絲酵母菌?。ㄕ婢┌咨砗?，豆渣樣，凝乳塊狀白帶2.滴蟲性陰道炎黃白色，稀薄，泡沫狀白帶3.細菌性陰道病稀薄，黃水狀白帶，魚腥臭味陰道分泌物檢查三、藥物治療1.外陰陰道假絲酵母菌病（真菌）——唑類抗真菌藥、制霉菌素——口服或陰道給藥2.滴蟲性陰道炎——只能全身給藥（口服），不能單純局部用藥（陰道）3.細菌性陰道病——口服或局部（陰道給藥）1.真菌性陰道炎局部治療（陰道給藥）①克霉唑制劑），②咪康唑制劑），），③制霉菌素制劑全身治療（口服）執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾?、僦囟萔VC②復發(fā)性VVC鞏固治療：尚無成熟方案③不良宿主VVC·治療：同“重度VVC”④妊娠合并VVC⑤非白假絲酵母菌2.滴蟲性陰道炎（3）初始治療失敗的處理（4）妊娠期滴蟲性陰道炎的治療執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾病3.細菌性陰道病√對有癥狀的感染女性，需要通過治療緩解癥狀√抗厭氧菌藥物：主要有甲硝唑、替硝唑和克林霉素——首選甲硝唑。哺乳期患者——以選擇局部用藥為宜。四、用藥注意事項與患者教育1.硝基咪唑類藥物2.陰道局部用藥者——需將藥物放入陰道深處，保持外陰清潔，月經期避免用藥。3.性伴侶——BV和VVC患者的不必進行治療。4.復發(fā)性VVC患者>>治療前——建議進行陰道分泌物真菌培養(yǎng)和藥敏試驗。>>治療期間——定期復査以監(jiān)測療效第二節(jié)盆腔炎性疾病一、概述病原體：外源性——主要為性傳播疾?。⊿TD）病原體，如沙眼衣原體、淋病奈瑟球菌。執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾病內源性——來自于原寄居于陰道內的微生物群，包括需氧菌及厭氧菌。二、診斷PID最低診斷標準為：在性活躍期女性及其他患STD（性傳播疾?。┑母呶Ｅ?，如排除其他病因且滿足以下條件之—者，應診斷PID并給予PID經驗性治療：①子宮壓痛；②附件區(qū)壓痛；③子宮頸舉痛。三、治療（1）門診治療——口服（2）住院治療——靜脈（1）門診治療——口服抗菌藥，療程14天。①方案A：為覆蓋厭氧菌——加用硝基咪唑類藥物，如甲硝唑0.4g為覆蓋沙眼衣原體或支原體——可加用多西環(huán)素或米諾環(huán)素或阿奇霉素。②方案B：氧氟沙星或左氧氟沙星+甲硝唑以β-內酰胺類抗菌藥物為主的方案。如所選藥物不覆蓋厭氧菌——需加用硝基咪唑類藥物；為覆蓋非典型病原微生物——需加用多西環(huán)素或米諾環(huán)素阿奇霉素口服。②方案B：喹諾酮類藥物與甲硝唑聯合方案③方案C：阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾病頭孢哌酮/舒巴坦為加強抗厭氧菌作用——需加用硝基咪唑類藥物；為覆蓋非典型病原微生物，需加用多西環(huán)素、米諾環(huán)素、阿奇霉素④方案D：克林霉素與氨基糖苷類藥物聯合方案四、用藥注意事項與患者教育1.靜脈給藥治療者——應在臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24小時，然后轉為口服藥物治療，總治療時間至少持2.如確診為淋病奈瑟球菌感染選擇非第三代頭孢菌素類藥物者——應加用針對淋病奈瑟球菌的藥物。3.選擇靜脈給藥方案D者——應密切注意藥物的耳、腎毒性?！送?，克林霉素和慶大霉素聯用偶可出現嚴重神經系統不良事件。4.藥物治療持續(xù)72小時無明顯改善者——應重新評枯，確認診斷并調整治療方案。5.應用頭孢菌素類藥物期間及用藥1周內——應避免飲酒或酒精性飲料。第三節(jié)多囊卵巢綜合征（PCOS）一、概述多囊卵巢綜合征（PCOS）——是一種育齡期女性最常見的婦科內分泌及代謝性疾病。PCOS可嚴重影響女性的生活質量、生育能力及遠期健康。目前，病因不明，診斷標準、治療方案均未達到統一。執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾病二、臨床表現三、診斷②高雄激素臨床表現或高雄激素血癥；③超聲下“多囊卵巢”表現。1.生活方式干預2.代謝紊亂調整執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾病■改善胰島素抵抗藥物①二甲雙胍②噻唑烷二酮類胰島素增敏劑■減肥藥物：奧利司他3.高雄激素表型癥狀的治療（1）短效復方口服避孕藥（2）孕酮類衍生物（3）螺內酯（4）小劑量糖皮質激素4.調整月經周期（1）周期性使用孕激素（3）雌、孕激素周期序貫治療5.促進生育策略（1）藥物誘導排卵①枸櫞酸氯米芬（CC）：傳統一線用藥②來曲唑（LE一線用藥③二甲雙胍：聯合使用可增高排卵率和基因重組FSH（rFSH）（2）卵巢打孔手術或楔形切除（3）體外受精-胚胎移植（IVF-ET）五、用藥注意事項與患者教育>>近期目標——月經問題、體型問題、生育問題；>>遠期目標——遠期并發(fā)癥的預防，如糖尿病、代謝綜合征及心血管疾病等。2.PCOS女性的管理應建立一套長期的健康管理策略。包括心理支持。3.接受促排卵藥物的患者——約20%發(fā)生不同程度卵巢過度刺激綜合征。多囊卵巢綜合征患者抗雄激素治療的藥物不包括A.螺內酯B.0.5mg/d糖皮質激素C.醋酸甲羥孕酮D.炔雌醇環(huán)丙孕酮片E.1.0mg/d糖皮質激素執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾病『答案解析』應當用小劑量的糖皮質激素。不符合多囊卵巢綜合征患者治療遠期目標的是A.可給予二甲雙胍B.減重，或給予奧利司他C.糾正月經紊亂，預防子宮內膜癌D.調整生活方式，包括心理疏導E.促排卵治療『答案解析』促排卵治療為了解決生育問題，近期目標。第四節(jié)絕經綜合征圍絕經綜合征——是指卵巢功能的衰竭，雌激素水平的下降，引起的一系列癥狀。多發(fā)生于45~分類：自然絕經人工絕經執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾病二、臨床表現2.遠期癥狀（2）血管舒縮癥狀——“潮熱”（3）自主神經失調癥狀——心悸、眩暈、頭痛、失眠、耳鳴等。2.遠期癥狀（1）泌尿生殖系統絕經綜合征（4）心血管病變——動脈硬化、冠心病的發(fā)病風險明顯增高。三、診斷FSH>10U/L——提示：卵巢儲備功能下降；FSH>40U/L且E2<10~20pg/ml——提示：卵巢功能衰竭。AMH＜1.1ng/ml——提示：卵巢儲備功能下降；AMH＜0.2ng/ml——提示：即將絕經；絕經后———般測不出。1.絕經健康管理策略MHT：絕經激素治療（雌激素、孕激素）3.MHT的適應證、禁忌證和慎用情況（四）非MHT療法帕羅西汀、度洛西汀等（1）MHT屬醫(yī)療措施——啟動MHT應在有適應證、無禁忌證、絕經女性本人有通過MHT改善生命質量的主觀意愿之前提下盡早開始。丟失和預防骨折的獲益/風險比值最高。（3）不推薦——僅為預防心血管疾病和阿爾茨海默病的目的而采用MHT。雌激素缺乏后盡早開始MHT可使女性獲得雌激素對心血管和認知功能的保護作用。（4）有子宮的女性——在補充雌激素時，應加用足量、足療程的孕激素以保護子宮內膜；已切除子宮的女性——通常不必加用孕激素。執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾病（5）MHT必須個體化——根據治療癥狀的需求、獲益風險的評估、相關檢查結果、個人意愿和治療期望等因素，選擇性激素的種類、劑量、配伍方案、用藥途徑、使用時間。（6）使用MHT的女性——每年應至少接受1次全面的獲益/風險評估（包括絕經癥狀評分、新發(fā)疾病篩查、全面查體、必要的實驗室檢查），討論生活方式和防控慢性疾病的策略，根據評估結果個體MHT使用期限——目前，尚無證據支持限制MHT應用的時間，只要獲益/風險評估的結果提示獲益大于風險即可繼續(xù)使用MHT。（7）不推薦——乳腺癌術后患者使用MHT。（8）僅為改善泌尿生殖系統絕經綜合征時，建議首選陰道局部雌激素治療；當口服或經皮MHT不能完全改善泌尿生殖道局部癥狀時，可同時加用局部雌激素治療。（9）絕經后腹部脂肪增加與雌激素水平降低有關。雌激素治療可減少絕經后腹部脂肪堆積，降低總體脂肪量，改善胰島素敏感度，降低2型糖尿病的發(fā)生率。（1）適應證①絕經相關癥狀②泌尿生殖道萎縮相關問題③低骨量及骨質疏松癥（2）禁忌證(☆☆☆☆☆☆)原因不明的——陰道流血、已知或可疑——患有性激素依賴性惡性腫瘤、最近6個月——患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病、嚴重肝腎功能障礙、腦膜瘤（禁用孕激素）激素替代雙刃劍，謹慎小心勤檢查；用藥劑量很講究，大了癌變小沒用；乳房疼痛和出血，除外腫瘤降劑量！雌激素加孕激素，不會致癌才安全！---景老師原創(chuàng)，引用請注明出處---（3）慎用情況慎用情況并非禁忌證，但在治療前和治療過程中，應采尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓、有血栓形成傾向、系統性紅斑狼瘡、執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾病1.常用口服藥物MHTMHT常用口服藥物雌激素制劑17β-雌二醇、戊酸雌二醇、結合雌激素天然孕激素微粒化孕酮①雌、孕激素序貫制劑雌、孕激素復方制劑②雌、孕激素連續(xù)聯合制劑組織選擇性雌激素活性合成孕激素孕激素制劑雌激素制劑雌激素制劑天然孕激素執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾病合成孕激素雌二醇/雌二醇-地屈孕酮片（28片/盒）雌、孕激素序貫制劑因雌二醇含量不同分為兩種劑型—1/10和2/10；戊酸雌二醇/雌二醇-醋酸環(huán)丙孕酮片（21片/盒）雌、孕激素序貫制劑雌二醇-屈螺酮片（28片/盒）雌、孕激素聯合制劑執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾病組織選擇性雌激素活性調節(jié)：替勃龍2.常用非口服藥物MHTMHT常用非口服藥物經皮雌激素半水合雌二醇貼片——每貼每日釋放17β-雌二醇50μg，每周更換1次。每克乳膏含雌三醇1mg雌三醇乳膏普羅雌烯陰道膠丸氯喹那多-普羅雌烯陰道片結合雌激素軟膏經陰道雌激素左炔諾孕酮宮內系統雌激素經皮給藥避免了口服途徑的肝臟首過效應，減少了對肝臟合成蛋白質及凝血因子生成的影響。相對于口服，經皮雌激素的靜脈血栓栓塞性疾病、心血管不良事件、膽囊疾病的風險顯著降低，改經陰道雌激素雌三醇——對子宮內膜刺激小，對血漿雌二醇水平基本無影響；普羅雌烯——屬于嚴格局部作用的雌激素，不吸收入血，不刺激子宮內膜增生；結合雌激素——可輕度升高血漿雌二醇水平，對子宮內膜的刺激作用亦為輕度。執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾病經陰道雌激素經陰道雌激素經陰道雌激素經陰道雌激素雌三醇——對子宮內膜刺激小，對血漿雌二醇水平基本無影響；普羅雌烯——屬于嚴格局部作用的雌激素，不吸收入血，不刺激子宮內膜增生；結合雌激素——可輕度升高血漿雌二醇水平，對子宮內膜的刺激作用亦為輕度。短期（3~6個月）局部應用雌激素陰道制劑無需加用孕激素，但缺乏超過1年使用的安全性數據，長期使用者應監(jiān)測子宮內膜狀況。左炔諾孕酮宮內系統每日釋放左炔諾孕酮20ug，使子宮內膜腺體萎縮、內膜變薄，可預防和治療子宮內膜增生，亦可每日釋放左炔諾孕酮20ug，使子宮內膜腺體萎縮、內膜變薄，可預防和治療子宮內膜增生，亦可執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾病3.常用治療方案（1）單孕激素補充方案（2）單雌激素補充方案（3）雌、孕激素序貫方案①連續(xù)序貫——在治療過程中每天均用藥雌二醇/雌二醇-地屈孕酮片（28片）②周期序貫——在治療過程中每周期有3~7天不用任何藥物戊酸雌二醇/雌二醇-醋酸環(huán)丙孕酮片（21片）（4）雌、孕激素連續(xù)聯合方案每日雌激素（口服或經皮）加孕激素連續(xù)給藥；雌二醇-屈螺酮片（21片）（6）陰道局部雌激素的應用先雌后孕——是序貫雌孕一起——是聯合每天用藥——是連續(xù)每月停藥——是周期五、用藥注意事項與患者教育1.性激素的不良反應（2）孕激素——可出現抑郁、易怒、乳房脹痛和水腫，患者常不易耐受。2.子宮出血3.子宮內膜癌長期單用雌激素治療可使子宮內膜異常增生和子宮內膜癌危險性增加——故對有子宮的女性已不聯合應用——雌、孕激素治療一般不增加子宮內膜癌風險。4.卵巢癌——長期應用MHT，卵巢癌的發(fā)病風險可能輕度増加。5.乳腺癌——應用天然或接近天然的雌、孕激素制劑可使乳腺癌的風險減小，但乳腺癌患者仍是MHT的禁忌執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾病6.心血管疾病及血栓栓塞性疾病），不主張MHT作為心血管疾病的二級預防。7.糖尿病——MHT能通過改善胰島素抵抗而明顯降低糖尿病風險。【多選題】絕經激素治療的臨床應用原則包括A.必須有明確適應證且無禁忌證B.藥物的選擇需個體化C.首先選擇能達到治療目的的最大劑量，逐漸減量D.對于有子宮的婦女，補充雌激素的同時必須加上孕激素E.已知或可疑妊娠者禁用第五節(jié)避孕保健宮內節(jié)育器（IUD）——環(huán)甾體類避孕藥——藥避孕工具——套輸卵管絕育術——扎“藥”避孕藥機制——抑制排卵——人工周期一、避孕藥（一）適應證：生育年齡健康婦女無禁忌證者均可用執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾病2.注射避孕針3.緩釋系統避孕藥復方短效口服避孕藥復方短效口服避孕藥緊急避孕藥（事后避孕長效復方口服避孕藥探親避孕藥①單純孕激素注射劑最常用作用獨特、所以有重要地位較少應用單方孕激素制劑比復方制劑更易并發(fā)月經紊亂、點滴出血①皮下埋植劑②陰道避孕環(huán)③避孕貼片④宮內節(jié)育系統a.依托孕烯（3-酮去氧孕烯）皮下埋植劑b.左炔諾孕酮植入劑a.單純黃體酮避孕環(huán)b.甲地孕酮硅膠環(huán)c.含雌、孕激素復方陰道避孕環(huán)左炔諾孕酮宮內節(jié)育系統（LNG-IUD）緩釋系統避孕藥注射避孕針a.依托孕烯（3-酮去氧孕烯）皮下埋植劑，提供長達3年的避孕效果；b.左炔諾孕酮植入劑，有效避孕期為3～5年。>>貼片部位：可貼在腹部、臀部、上臂外側及乳房以外的胸部。>>貼片脫落的處理：執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾病a.單純黃體酮避孕環(huán)：連續(xù)使用3個月有）：（三）復方短效口服避孕藥（COC）第一代：炔雌醇+炔諾酮第二代：炔雌醇+左炔諾孕酮第三代：炔雌醇+高效孕激素（孕二烯酮、去氧孕烯）幾乎無雄激素作用執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾病執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾?。ㄋ模头奖茉兴幍慕勺C此外，使用以下藥物同時使用復方避孕藥——風險可能或已證實大于獲益。√某些抗驚厥劑（苯妥英鈉、卡馬西平、巴比妥類、撲米酮、托吡酯、奧卡西平、拉莫三嗪執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾病2.陰道流血3.月經量減少或停經4.乳房脹痛●7.血栓栓塞性疾病·目前國內使用的避孕藥中含雌激素20～35μg，屬于低劑量甾體激素避孕藥，并不顯著增加血栓·長期應用甾體激素避孕藥是否增加乳腺癌的發(fā)生風險，近年·避孕藥中孕激素成分對子宮內膜有保護作用，可減少子宮內膜癌的發(fā)病率?！o論雌激素劑量如何，復方避孕藥都會導致血壓輕微●10.對機體代謝的影響（六）用藥注意事項與患者教育2.應告知避孕藥相關的不良反應及處理方案3.漏用補救措施4.發(fā)生嘔吐和嚴重腹瀉5.停止避孕后恢復生育力6.對子代的影響7.更換避孕方法8.年齡對避孕的影響9.體重對避孕的影響10.停用避孕時機起點用藥：如在月經來潮第5天后開始服藥——服藥最初7天內最好加用其他避孕措施。3.漏用補救措施漏服1片且未超過12小時——除須按常規(guī)服藥1片外，應立即再補服用，無需采用其他避孕措施。執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾病采用緊急避孕方法，以防止非意愿妊娠；→若剩余藥片不足7片——可在常規(guī)服用完本周期藥片后立即服用下個周期的藥片（放棄本次月若漏服無激素活性藥片——無論幾片，可丟棄未服用的無活性藥片，照常繼續(xù)服藥。如果婦女漏服藥片，并在停藥期無撤退性出血，則應考慮妊娠的可能性。4.發(fā)生嘔吐和嚴重腹瀉原則：當發(fā)生嘔吐或嚴重腹瀉時，口服避孕藥的功效可能會降低，應加用其他的非激素避孕方法。如果在服藥后的3～4小時內發(fā)生嘔吐或嚴重腹瀉——可以參照前述“漏用補救措施”項下“漏服1片”處理，補服1片后繼續(xù)每天按時服用，如持續(xù)嘔吐或腹瀉——可暫停服藥，并在嘔吐或腹瀉消退后重新開始下個周期的服藥。5.停止避孕后恢復生育力長期使用復方激素避孕藥（如＞5年）——不會降低停藥后12個月內的妊娠率；停用單純孕激素注射劑后——妊娠時間有所延遲。6.對子代的影響長效復方口服避孕藥——建議停藥一定時間后妊娠較為安全。7.更換避孕方法8.年齡對避孕的影響35歲以上的女性使用復方避孕藥物——有爭議；>35歲，健康的不吸煙女性——可考慮使用COC；>35歲，有吸煙、偏頭痛、高血壓等情況——則不建議使用。一般首和絕育術，這些方法高效且不伴心血管事件發(fā)生風險增加。9.體重對避孕的影響一些避孕方法在肥胖女性中的效果可能較差：如左炔諾孕酮等緊急避孕藥在肥胖女性中的效果較差甚至無效。在體重>90kg的女性中，不應將透皮避孕貼片用作一線選擇。10.停用避孕時機專家共識：建議年齡≥50歲者，在其末次月經周期后繼續(xù)采取避孕措施1年；建議＜50歲者，在其末次月經周期后繼續(xù)采取避孕措施2年。避孕藥使用的禁忌證不包括有A.急性肝炎B.精神病C.冠心病D.年齡<35歲的吸煙女性E.腎病綜合征A.使用較大劑量的雌激素可發(fā)生血栓性疾病執(zhí)業(yè)藥師《藥學綜合知識與技能》婦科系統常見疾病B.口服復方短效口服避孕藥者，停藥后即可妊娠C.口服避孕藥，影響脂代謝，血脂異常者禁用『答案解析』口服避孕藥，雖然影響血脂代謝，但是整體對血脂影響不明顯。下列藥物中，可以增加缺血性腦卒中發(fā)作風險的藥物是A.口服避孕藥B.葉酸D.銀杏葉片E.非洛地平『答案解析』口服避孕藥增加血栓風險，可以增加缺血性腦卒中發(fā)作風險。二、緊急避孕藥是指那些在無保護性交后或避孕失敗后幾小時或幾日內，婦女為防止非意愿性妊娠的發(fā)生而采用的補救避孕法。①未采用任何避孕方法者②避孕失敗者③遭到性強暴者藥物與用法（2）米非司酮：無保護性交72小時之內服惡心、嘔吐、不規(guī)則陰道流血及月經紊亂，一般不需特殊處理。!注意事項■僅對一次無保護性生活有效；■避孕有效率明顯低于常規(guī)避孕措施；■緊急避孕藥激素劑量大，不