IDSA指南專業(yè)知識講座

2023IDSA曲霉病指南第1頁2023年IDSA指南特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)多種真菌檢測辦法聯(lián)合使用強(qiáng)調(diào)抗真菌藥品規(guī)范使用強(qiáng)調(diào)血藥濃度監(jiān)測第2頁IDSA治療指南第3頁IDSA臨床指南推薦分級系統(tǒng)分級定義推薦強(qiáng)度A使用根據(jù)充足B使用根據(jù)中等C使用根據(jù)不足根據(jù)可靠度I起源于≥1個恰當(dāng)隨機(jī)對照試驗II起源于：≥1設(shè)計良好非隨機(jī)臨床試驗；隊列研究或病例對照研究（最佳>1個中心）；時間序列；非對照試驗III起源于權(quán)威專家臨床經(jīng)驗，或描述性研究，或?qū)＜椅瘑T會報道第4頁感染類型治療首選備選侵襲性肺曲霉病伏立康唑（第一天6mg/kgIVq12h,隨后4mg/kgIVq12h；口服劑量為200mgq12h一次）L-AMB(3-5mg/kg/dIV),ABLC(5mg/kg/dIV),卡泊芬凈（第一天70mgIV,隨后50mg/dIV),米卡芬凈（100－150mg/dIV；尚未確定標(biāo)準(zhǔn)劑量c),泊沙康唑（初始劑量200mgQID,病情穩(wěn)定后改為400mgBIDpo.d)伊曲康唑（劑量根據(jù)不一樣劑型來確定)e侵襲性肺曲霉病治療指南第5頁侵襲性肺曲霉病治療指南大部分類型曲霉病最佳療程尚未確定。治療肺部曲霉感染時，治療至所有臨床和影像學(xué)體現(xiàn)消失或穩(wěn)定。備選（補(bǔ)救）治療用于首選治療無效或不能耐受患者已評價了米卡芬凈作為侵襲性曲霉病補(bǔ)救治療療效，但這一適應(yīng)癥尚需深入研究，并且劑量尚未確定。泊沙康唑已得到歐盟同意可用于侵襲性曲霉病補(bǔ)救治療，但對其是否可作為曲霉病首選治療尚未進(jìn)行評價。伊曲康唑治療侵襲性肺曲霉病劑量決定于其劑型。片劑劑量為600mg/dX3天，隨后400mg/d。雖然有某些病例報道中應(yīng)用了伊曲康唑口服液，但其實口服液尚未被同意用于侵襲性曲霉病。第6頁

在高度懷疑侵襲性曲霉病患者中,應(yīng)在診斷評價同步及早進(jìn)行抗真菌治療(A-I).推薦靜脈或口服伏立康唑作為大部分侵襲性肺曲霉病患者首選初始治療(A-I)。

補(bǔ)救治療藥品包括LFABs(A-II)、帕沙康唑(B-II)、伊曲康唑(B-II)、卡泊芬凈(B-II)或米卡芬凈(B-II)。需在明確診斷情況下進(jìn)行補(bǔ)救治療。然而在伏立康唑初始治療失敗侵襲性肺曲霉病患者中不推薦使用伊曲康唑作為補(bǔ)救治療。由于缺乏嚴(yán)格前瞻性對照試驗,不推薦常規(guī)進(jìn)行初始聯(lián)合治療(B-II)。對于侵襲性肺肺曲霉病治療成功至關(guān)主要一點(diǎn)是逆轉(zhuǎn)免疫缺陷狀態(tài)(如減少皮質(zhì)激素劑量)或從粒缺中恢復(fù)。侵襲性肺曲霉病治療指南第7頁大部分類型曲霉病最佳療程尚未確定。治療肺部曲霉感染時，治療至所有臨床和影像學(xué)體現(xiàn)消失或穩(wěn)定,侵襲性肺曲霉病最短為6-12周在免疫缺陷患者,應(yīng)在免疫缺陷時期連續(xù)治療直至病灶消散在病情穩(wěn)定患者中,口服伏立康唑使長期治療變得愈加方便在已治療成功侵襲性曲霉病患者中,若預(yù)期將發(fā)生免疫抑制,重新應(yīng)用抗真菌治療能預(yù)防感染復(fù)發(fā)(A-III)侵襲性肺曲霉病治療指南-療程第8頁連續(xù)臨床評價(癥狀和體征)影像學(xué)評價(一般是定期肺CT檢查)：肺CT檢查頻率應(yīng)個體化,視肺部炎癥浸潤速度而定。在治療最初7-10天,尤其是在粒缺恢復(fù)情況下,肺部炎性滲出范圍有也許增大。連續(xù)血清半乳甘露聚糖(一種曲霉抗原)測定在治療監(jiān)測中很有應(yīng)用前景。雖然半乳甘露聚糖隨時間不停升高提醒預(yù)后不良,但半乳甘露聚糖恢復(fù)至正常水平并不能作為停頓抗真菌治療唯一標(biāo)準(zhǔn)(B-III)。侵襲性肺曲霉病治療指南-療效監(jiān)測第9頁侵襲性肺曲霉病治療指南-曲霉種類

在選擇曲霉病時也需要考慮不一樣曲霉種影響.煙曲霉Aspergillusfumigatus黃曲霉Aspergillusflavus黑曲霉Aspergillusniger土曲霉Aspergillusterreus……其中

A.terreus對兩性霉素耐藥第10頁感染類型治療首選備選經(jīng)驗性抗真菌治療搶先抗真菌治療經(jīng)驗性抗真菌治療用藥如下：L-AMB(3-5mg/kg/dIV),伏立康唑（第一天6mg/kgIVq12h,隨后3mg/kgIVq12h；口服劑量為200mgq12h）卡泊芬凈（第一天70mgIV,隨后50mg/dIV),伊曲康唑（200mg/dIV或200mgbid口服）......侵襲性曲霉病預(yù)防用藥泊沙康唑（200mgq8h)伊曲康唑(最初2天200mgq12hIV,然后200mgq24hiv)或伊曲康唑200mg口服q12);米卡芬凈（50mg/d)曲霉病治療指南第11頁感染類型治療首選備選曲霉球

g不需要藥品治療或外科切除伊曲康唑或伏立康唑；與侵襲性肺曲霉病相同慢性空洞性肺曲霉病g伊曲康唑或伏立康唑與侵襲性肺曲霉病相同過敏性支氣管肺曲霉病伊曲康唑口服伏立康唑（200mgq12h）或泊沙康唑（400mgBID）過敏性鼻竇曲霉病無需治療或伊曲康唑治療缺乏其他藥品資料g新近分類將曲霉球分為兩類：慢性空洞型和單純曲霉球。后者不需要抗真菌治療，但在某些情況下需要外科治療，而前者需要長期抗真菌治療。曲霉病治療指南第12頁伏立康唑作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉病初始系統(tǒng)性治療(A-II)。對伏立康唑不能耐受或治療無效患者,推薦伊曲康唑、泊沙康唑或LFAB(B-III)。有聯(lián)合應(yīng)用伏立康唑和卡泊芬凈治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉病,但至今為止只有很少數(shù)據(jù)。外科切除病灶能夠改善預(yù)后。積極處理鄰近組織感染如鼻竇或椎體感染也是治療一種主要部分。對CNS曲霉病不推薦鞘內(nèi)注射或病灶內(nèi)注射抗真菌藥品(B-III)。硬膜外曲霉是CNS曲霉病一種少見體現(xiàn),一般起源于椎體膿腫向硬腦膜侵犯。它標(biāo)準(zhǔn)治療方案為系統(tǒng)性抗真菌治療和外科引流。曲霉病治療指南-CNS感染第13頁鼻竇曲霉病分為侵襲性和非侵襲性兩種.對侵襲性鼻腔鼻竇曲霉病治療標(biāo)準(zhǔn)主要采取藥品(初始應(yīng)以伏立康唑治療(B-III))。治療和外科干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用。但在粒缺患者中行大范圍切除或反復(fù)切除可增加病死率.在切除感染病灶后,兩性霉素B局部沖洗常被用來作為系統(tǒng)性抗真菌治療輔助治療。免疫抑制狀態(tài)逆轉(zhuǎn)對于成功治療這種感染以及避免向中樞侵犯和散播至關(guān)主要。曲霉病治療指南-鼻竇曲霉病第14頁在