糖尿病高滲性昏迷的治療體會(huì)

糖尿病高滲性昏迷的治療體會(huì)定義也稱高滲性非酮癥糖尿病昏迷，簡(jiǎn)稱高滲性昏迷。是糖尿病急性并發(fā)癥之一。在多種誘因下，導(dǎo)致極度高血糖，嚴(yán)重失水，進(jìn)行性血鈉升高，使血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水，從而導(dǎo)致一系列的神經(jīng)精神癥狀，如淡漠，嗜睡，幻覺，癲癇樣抽搐，甚至昏迷，嚴(yán)重者休克，循環(huán)衰竭，死亡。特征一，老年人多見，好發(fā)年齡為50~70歲，男女發(fā)病率大致相似。二，部分患者發(fā)病前無糖尿病史，或僅有輕度癥狀。三，起病隱匿，多有乏力，精神不振，口干，多尿，食欲減退，逐漸臥病不起，神志改變，直至昏迷。特征四，血糖>33mmol/L。五，血滲透壓>350mOsm/L。六，血尿素氮升高。七，無酮癥酸中毒。八，發(fā)病率低，死亡率高。誘因一,應(yīng)激：各種感染，手術(shù)，外傷，腦血管意外，心肌梗死，中暑，消化道出血，燒傷，胰腺炎等。二，水?dāng)z入不足，不合理限水，三，水丟失增加，發(fā)熱，嘔吐，腹瀉，燒傷，脫水治療，透析治療等。四，藥物，苯妥英鈉，氯丙嗪，奧曲肽，氫氯噻嗪，呋塞米等。五，其他，輸液不當(dāng)，或飲用大量含糖飲料。機(jī)制復(fù)雜，未明。部分原因：年齡偏大，腦血管功能差，口渴不敏感，對(duì)失水不耐受，發(fā)生極度高血糖，重度脫水，血液濃縮，繼發(fā)性醛固酮分泌增多加重高血鈉，使?jié)B透壓增高，腦細(xì)胞脫水。何為高滲正常血漿滲透壓范圍280~310mmol/L，在此范圍內(nèi)稱等滲，<280mmol/L為低滲>310mmol/L為高滲簡(jiǎn)單計(jì)算方式血漿滲透壓=2（Na+K）+血糖+尿素氮有效滲透壓=2（Na+K）+血糖.高滲主要取決于高鈉，治療高滲重點(diǎn)在處理高鈉治療原則補(bǔ)液補(bǔ)胰島素補(bǔ)電解質(zhì)（K,Na等)其他對(duì)癥處理怎么補(bǔ)？量：失水達(dá)到或超過體重的12%，補(bǔ)液量可達(dá)6000~7000ml,甚至更多。補(bǔ)什么？原則上，血漿滲透壓>350mmol/L,血鈉>155mmol/L,可輸注0.45%氯化鈉溶液。血鈉>170mmol/L,可輸注注射用蒸餾水怎么辦?實(shí)際上，有N個(gè)問題：一，高滲昏迷的病人就診時(shí)，血鈉就>160mmol/L,甚至>170mmol/L。二，目前臨床上幾乎沒有0.45%氯化鈉溶液和大量的蒸餾水。此外，大量快速輸注低滲溶液會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞溶解，滲透壓下降過快引起腦水腫，再說也缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。?生理鹽水？VS葡萄糖溶液?原則首選生理鹽水。其滲透壓為308mmol/L,相對(duì)于病人的滲透壓（>350mmol/L）而言，仍然是低滲溶液。其他途徑置入胃管，鼻飼清水。補(bǔ)液速度先快后慢，頭兩個(gè)小時(shí)，每小時(shí)可補(bǔ)1000ml。以后每4~6小時(shí)可補(bǔ)1000ml?？偭靠稍?6~48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足。觀察事項(xiàng)一，血壓。二，尿量（每小時(shí)尿量，可導(dǎo)尿，非常重要）。三，心率。四，血鈉變化，每天復(fù)查電解質(zhì)最少二次。五，中心靜脈壓？根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案。先苦后甜，先鹽后糖，糖鹽交替血糖降至16.7mmol/L時(shí)，可改用5%葡萄糖溶液加胰島素。血鈉降至正常時(shí)，要糖鹽交替使用。補(bǔ)胰島素糖尿病高滲性昏迷者血糖常高達(dá)33mmol/L以上，甚至可達(dá)60mmol/L,反應(yīng)機(jī)體缺乏胰島素。血糖升高，滲透壓也升高。用胰島素治療，可降低血糖，也可降低滲透壓。方法一，持續(xù)小劑量靜脈滴注或泵入，0.1~0.2u/kg.h，每小時(shí)監(jiān)測(cè)毛糖，調(diào)整速度。二，血糖下降速度：不宜過快，每小時(shí)不超過5.6mmol/L為宜。三，病人清醒后，能規(guī)律進(jìn)食，可改用胰島素皮下注射。注意血糖對(duì)維持血漿滲透壓和生命體征的平穩(wěn)至關(guān)重要，不可降得過快，過低。維持在10mmol/L左右即可，高齡者還可以放寬。感染嚴(yán)重者可維持在8mmol/L左右。補(bǔ)鉀一，高滲性昏迷的患者，重度脫水，在失水的同時(shí)也大量失鉀。二，有些病人有酸中毒，細(xì)胞內(nèi)鉀移向細(xì)胞外，治療前血鉀正常，甚至有高鉀，但總體為缺鉀。治療過程中出現(xiàn)低血鉀。三，在補(bǔ)胰島素的同時(shí)大量的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，加重低鉀。補(bǔ)鉀一，靜脈補(bǔ)鉀：見尿補(bǔ)鉀。二，口服補(bǔ)鉀：胃管鼻飼。其他一，生命體征的維持：高滲性脫水，主要是丟失細(xì)胞內(nèi)液，細(xì)胞外液（血漿和組織液）丟失程度相對(duì)要輕，不容易發(fā)生低血容量性休克。但并不是沒有。遇有休克者，在補(bǔ)足液體后亦可使用血管活性藥物，應(yīng)密切觀察。腦水腫？高鈉--------

低鈉，高糖------低糖，高滲-------低滲，腦細(xì)胞脫水---------腦水腫。病人清醒后再昏迷，預(yù)后極差。預(yù)防腦水腫一，避免血鈉血糖下降過快。二，血糖下降后，血鈉接近正常時(shí)，補(bǔ)糖鹽水。三，血漿滲透壓接近正常時(shí)，補(bǔ)膠體，人血白蛋白。四，眼底檢查，有無視乳頭水腫。平衡腦細(xì)胞脫水VS腦水腫小結(jié)二條通路；二條管子：胃管，尿管；三補(bǔ):補(bǔ)液（先鹽后糖，糖鹽交替，先快后慢），補(bǔ)胰島素，補(bǔ)鉀（見尿補(bǔ)鉀）四，別忘了補(bǔ)膠體，使用質(zhì)子泵抑制劑謝謝理論知識(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)不代表完全正確觀點(diǎn)重在交流學(xué)習(xí)歡迎指教

謝謝糖尿病高滲性昏迷利尿劑口渴中樞受損

限制液體攝入

脫水、低血鉀應(yīng)激激素分泌↑胰島素相對(duì)不足高血糖滲透性利尿血滲透壓↑糖尿病高滲性昏迷輸液一般較DKA脫水更嚴(yán)重，應(yīng)立即補(bǔ)液糾正脫水輸液種類：血鈉≤150mmol/L且血壓偏低→生理鹽水血糖＜13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰島素輸液量：早期液體補(bǔ)充十分重要（可按治療DKA方法），總補(bǔ)液量約占體重的10~12%糖尿病高滲性昏迷胰島素：可