出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座

第十五章出血《急診醫(yī)學(xué)》出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第1頁第一節(jié)咯血第十五章出血出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第2頁主要教學(xué)內(nèi)容一、概述二、支氣管擴(kuò)張三、肺結(jié)核四、肺癌第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第3頁概念

咯血是指聲門以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔咳出大咯血指一次咯血量＞200ml或24小時(shí)內(nèi)咯血量＞400ml第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第4頁概述

臨床特點(diǎn)輔助檢驗(yàn)判別診療急診處理第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第5頁咯血病因與分類

出血部位疾病咽、喉部氣管和大支氣管小支氣管肺實(shí)質(zhì)心血管凝血障礙全身性疾病淋巴瘤，癌癥，結(jié)核性潰瘍良性或惡性原發(fā)性腫瘤，毛細(xì)血管擴(kuò)張，主動(dòng)脈侵蝕，支氣管囊腫，干酪鈣化淋巴結(jié)侵蝕，食管和其它縱隔結(jié)構(gòu)腫瘤侵蝕，重癥急性支氣管炎，外傷癌癥，腺瘤，急性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張癥，支氣管肺分離，慢性支氣管炎，外傷原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤，肺梗死，膿腫，活動(dòng)性肉芽腫病，陳舊空洞內(nèi)真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特發(fā)性含鐵血黃素從容癥，腎炎肺出血（Goodpasture綜合征），外傷左心衰竭，二尖瓣狹窄，肺栓塞，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)靜脈畸形，心房黏液瘤，纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞，主動(dòng)脈瘤瘺入肺實(shí)質(zhì)血小板降低，肝素治療，彌散性血管內(nèi)凝血，維生素K依賴因子缺乏：凝血酶原（Ⅱ因子）、Stuart因子（Ⅹ因子）、Ⅶ因子、Christmas因子（Ⅸ因子），纖維蛋白溶解治療：尿激酶、鏈激酶，各種先天性凝血缺點(diǎn)等一些急性傳染?。毫餍行猿鲅獰帷^端螺旋體?。ǚ纬鲅停┑纫约敖Y(jié)締組織病、白血病等第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第6頁常見咯血原因臨床特點(diǎn)

病因病史體檢氣管、肺部感染發(fā)燒，咳嗽，咳痰，流行病學(xué)及接觸史肺部啰音或?qū)嵶兊刃难懿⌒呐K瓣膜病或高血壓病史、肺動(dòng)脈高壓、肺水腫心臟雜音、頸靜脈怒張、肺部啰音、心衰表現(xiàn)肺栓塞起病急、胸痛、創(chuàng)傷或手術(shù)、深靜脈炎史心動(dòng)過速、發(fā)紺、胸腔積液、靜脈炎肺癌注意年紀(jì)、吸煙史、呼吸道癥狀肺部及轉(zhuǎn)移征象出血性疾病貧血、血液病、血小板異常史面色蒼白、出血傾向第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第7頁輔助檢查痰液檢驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)、出凝血纖維支氣管鏡影像學(xué)檢驗(yàn)第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第8頁鑒別診斷喀血支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌先天肺囊腫第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第9頁咯血與嘔血判別

咯血嘔血原發(fā)病各種呼吸道疾?。ǚ谓Y(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等）各種消化道疾?。ㄎ笣?、食管靜脈曲張等）前驅(qū)癥狀胸悶、喉癢、咳嗽等上腹部不適，惡心、嘔吐等血液性狀色鮮紅，泡沫狀，伴痰液，呈堿性色暗紅，凝塊狀，伴食物殘?jiān)?，呈酸性演變大咯血后常連續(xù)血痰數(shù)日，咽入較多咯血時(shí)，可有少許黑便嘔血停頓后數(shù)日仍有黑便第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第10頁急診處理對(duì)癥治療控制病因防治并發(fā)癥預(yù)防窒息快速有效止血保持呼吸道通暢大咯血搶救第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第11頁支氣管擴(kuò)張臨床特點(diǎn)1生命指征評(píng)定2急診處理3第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第12頁支氣管擴(kuò)張常見病因

病因分類常見病因或相關(guān)原因支氣管-肺組織感染嬰幼兒期支氣管-肺組織感染、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核、重復(fù)繼發(fā)感染支氣管阻塞腫瘤、異物、感染、中葉綜合征支氣管先天性發(fā)育障礙巨大氣管-支氣管癥、Kartagener綜合征、先天性軟骨缺失癥、支氣管肺隔離癥遺傳原因肺囊性纖維化、遺傳性α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、先天性免疫缺乏癥全身性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、人免疫缺點(diǎn)病毒感染、黃甲綜合征其它心肺移植術(shù)后、先天性丙種球蛋白缺乏癥、低球蛋白血癥、機(jī)體免疫功效失調(diào)第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第13頁臨床特點(diǎn)影像學(xué)試驗(yàn)室體征癥狀病史重復(fù)發(fā)作下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量膿痰和（或）重復(fù)咯血異常肺部體征隨病情發(fā)展出現(xiàn)痰液分層，細(xì)菌培養(yǎng)陽性可發(fā)覺特征性改變第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第14頁生命指征評(píng)定意識(shí)、窒息先兆癥狀1咯血量2

感染癥狀與體征，體溫改變3止血辦法效果和副作用4第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第15頁急診處理咯血搶救控制感染引流通暢止血辦法防治窒息介入性治療手術(shù)治療第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第16頁肺結(jié)核（一）臨床特點(diǎn)（二）診療與判別診療（三）急診處理第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第17頁呼吸癥狀全身中毒癥狀體征臨床特點(diǎn)第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第18頁診療與判別診療病史體征

試驗(yàn)室及輔助查

1）病原學(xué)檢驗(yàn)2）胸部影像學(xué)3）纖維支氣管鏡

判別診療第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第19頁急診處理肺結(jié)核本身無需急診處理咯血是其重要的并發(fā)癥第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第20頁肺癌（一）病理類型（二）臨床表現(xiàn)

（三）輔助診療方法（四）治療標(biāo)準(zhǔn)第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第21頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移或肺外表現(xiàn)（伴癌綜合征）咳嗽、咯血喘憋、胸悶消瘦、發(fā)燒胸痛、呼吸困難吞咽困難聲音嘶啞原發(fā)腫瘤所致侵犯或壓迫周圍組織所致第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第22頁輔助診療方法胸部X線CT掃描磁共振（MRI）痰脫落細(xì)胞纖維支氣管鏡第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第23頁治療原發(fā)病腫瘤治療對(duì)癥控制咯血、預(yù)防窒息、改進(jìn)呼吸困難、鎮(zhèn)咳、止痛肺癌大咯血急診診療流程第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第24頁第二節(jié)消化道出血第十五章出血出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第25頁主要教學(xué)內(nèi)容

概述1臨床特點(diǎn)2出血征象和生命指征評(píng)定3診療與判別診療4急診處理5第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第26頁消化道出血(gastrointestinalhemorrhage)上消化道出血下消化道出血嘔血(hematemesis)便血(hematochezia)表現(xiàn)部位概述

第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第27頁上消化道出血病因分類

病變分類常見病因或誘因潰瘍消化性潰瘍、胃泌素瘤急性胃黏膜病變非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、酗酒、機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)食管胃靜脈曲張肝硬化（門靜脈高壓）腫瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌炎癥胃、食管、十二指腸炎、憩室炎、胃空腸吻合術(shù)后吻合口或空腸潰瘍損傷異物、器械檢驗(yàn)、放射性損傷、化學(xué)損傷、創(chuàng)傷血管異常胃血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂鄰近器官或組織疾病膽道出血、胰腺疾病、主動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤全身性疾病出血性疾病、過敏性紫癜、白血病、風(fēng)濕性疾病、尿毒癥其它食管賁門黏膜撕裂綜合征、胃黏膜脫垂癥、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、鉤蟲病第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第28頁臨床特點(diǎn)及診療嘔血及便血周圍循環(huán)衰竭貧血發(fā)燒氮質(zhì)血癥臨床特征及診療試驗(yàn)室與特殊檢驗(yàn)第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第29頁輔助檢查試驗(yàn)室放射及內(nèi)鏡血常規(guī)血尿素氮隱血試驗(yàn)其它X線檢驗(yàn)選擇性血管造影放射性核素顯像內(nèi)鏡第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第30頁結(jié)腸鏡診療大腸及回腸末端病變首選檢驗(yàn)方法內(nèi)鏡急診內(nèi)鏡出血后24～48小時(shí)內(nèi)作胃鏡檢驗(yàn)，可提升出血病因診療準(zhǔn)確性，普通在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第31頁生命指征評(píng)定病情和預(yù)后評(píng)定活動(dòng)性出血判斷

治療失血量評(píng)估

第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第32頁急性上消化道出血病情程度分級(jí)

分級(jí)年紀(jì)(歲)伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無＜500基本正常正常無改變頭昏中度＜60無500～1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識(shí)含糊第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第33頁Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)

變量評(píng)分0123年紀(jì)(歲)＜6060～79≥80休克無休克*心動(dòng)過速△低血壓▲伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其它主要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡檢驗(yàn)無病變,食管賁門黏膜撕裂綜合征潰瘍等其它病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝塊,血管顯露或噴血積分≥5者為高危，3～4分為中危，0～2分為低危注：*收縮壓＞100mmHg，心率＜100次/分；△收縮壓＞100mmHg，心率＞100次/分；▲收縮壓＜100mmHg，心率＞100次/分第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第34頁診療與判別診療出血病因和部位診療假性黑便假性嘔血嘔血與咯血判別第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第35頁急診處理處理標(biāo)準(zhǔn)

普通處置

出血征象監(jiān)測治療關(guān)鍵點(diǎn)食管胃靜脈曲張出血救治關(guān)鍵點(diǎn)急診處理

消化性潰瘍出血等救治關(guān)鍵點(diǎn)下消化道出血救治關(guān)鍵點(diǎn)第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第36頁處理原則監(jiān)測、評(píng)定治療11.出血征象和生命體征2.評(píng)定出血量、活動(dòng)性出血3.病情程度和預(yù)后21.主動(dòng)補(bǔ)充血容量2.及時(shí)止血、預(yù)防并發(fā)癥3治療針對(duì)病因，預(yù)防再出血第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第37頁一般處置

臥床，活動(dòng)性出血期間暫禁食1保持呼吸道通暢、吸氧2馬上建立靜脈輸液通道3

查血型交叉試驗(yàn)和備血4有意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管5第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第38頁治療要點(diǎn)補(bǔ)充血容量控制活動(dòng)性出血防治并發(fā)癥急性上消化道出血急診救治流程第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第39頁消化性潰瘍出血等救治關(guān)鍵點(diǎn)血管造影介入治療止血藥品應(yīng)用內(nèi)鏡下止血手術(shù)治療抗幽門螺桿菌治療

第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第40頁食管胃靜脈曲張出血救治關(guān)鍵點(diǎn)止血藥品應(yīng)用內(nèi)鏡治療氣囊填塞止血放射介入治療預(yù)防肝性腦病救治要點(diǎn)外科手術(shù)預(yù)防再出血第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第41頁內(nèi)鏡止血藥品外科治療血管造影介入下消化道出血救治關(guān)鍵點(diǎn)第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第42頁第三節(jié)血尿第十五章出血出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第43頁主要教學(xué)內(nèi)容概述1臨床特點(diǎn)2診療與判別診療3急診處理4第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第44頁概述血尿是指尿中紅細(xì)胞異常增多肉眼血尿每升尿液中含有1ml血液第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第45頁臨床特點(diǎn)試驗(yàn)室及特殊檢驗(yàn)病史年紀(jì)和性別伴隨癥狀及體征血尿特點(diǎn)第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第46頁病史發(fā)病情況原發(fā)病癥、慢性病及治療史創(chuàng)傷、燒傷及泌尿系損傷前驅(qū)感染病史運(yùn)動(dòng)、體位誘因病史第十五章出血—王新春、黃子通、陳壽權(quán)出血醫(yī)學(xué)宣教專家講座第47頁伴隨癥狀及體征癥