婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療

婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第1頁一、閉經(jīng)

閉經(jīng)是一個癥狀，可由各種原因引發(fā)，有原發(fā)和繼發(fā)兩種。原發(fā)閉經(jīng)：年滿18歲，月經(jīng)未來潮。繼發(fā)閉經(jīng)：月經(jīng)來潮后，3~6個月以上未來月經(jīng)。婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第2頁病因

卵巢早衰（Prematureovarianfailure,POF）垂體性閉經(jīng)：如席漢氏綜合征（Sheehansyndrome）下丘腦性閉經(jīng)（Hypothalamicamenorrhea）多囊卵巢綜合征（Polycysticovarysyndrome,PCOS）高催乳素血癥（Hyperprolactinemia）婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第3頁二、卵巢早衰

40歲以前自然絕經(jīng)，出現(xiàn)絕經(jīng)期癥狀，不孕不育。血激素FSH、LH40IU/L以上，E2<50~70pmol/L,P<2nmol/L。如FSH>15IU/L提醒卵巢貯備能力低下。婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第4頁

子宮小卵巢小于生育期婦女卵巢無卵泡存在，或雖有卵泡存在，但卵泡數(shù)目極少，直徑極少在10mm以上，監(jiān)測無卵泡發(fā)育。B超婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第5頁發(fā)病率

約0.09%,占成年女性0.3%-1%病理生理以往觀點卵泡耗盡,極少有卵泡活性新發(fā)覺25%患者1-5年內(nèi)有卵泡生長

婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第6頁Conway(1996)

135例特發(fā)性POF

76%檢出卵泡

60%有卵泡活性分泌低水平雌激素婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第7頁北京大學(xué)第三醫(yī)院研究研究對象

31例POF患者（1999年7月-年6月）病例資料

平均年紀(jì)31±4.87歲(14~40歲)

閉經(jīng)時間3.39±2.97年(1~6年)

閉經(jīng)年紀(jì)28±5.67歲(15~39歲)

初潮年紀(jì)14±2.63歲(11~18歲)

體重指數(shù)22.42±2.9(18.3~30.4kg/m2)

婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第8頁臨床癥狀

潮熱、出汗、煩躁

16例

無癥狀

8例

不詳

7例

生育史

流產(chǎn)史8例

足月產(chǎn)史5例婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第9頁

腮腺炎3例系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例雙側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)1例單側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)1例母親卵巢早衰3例姐姐卵巢早衰1例母親孕期鐳中毒1例既往病史婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第10頁性激素替換治療方案倍美力0.625mg/日+安宮黃體酮6mg/日序貫療法16例克齡蒙(含戊酸雌二醇及醋酸環(huán)丙孕酮)

15例治療3~6個周期

監(jiān)測指標(biāo):

臨床癥狀,血清激素,B超婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第11頁結(jié)果隨訪19例

緩解癥狀

19例

停藥第3~6天有陰道出血停激素治療后多不能自然來月經(jīng)

8例癥狀緩解或消失陰道分泌物增多，性生活改進婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第12頁血激素改變表1POF患者服藥后血激素改變時間FSH(IU/L)LH(IU/L)FSH/LH服藥前83.54±29.2642.2±33.552.87±1.49服藥后47.41±32.3319.83±16.42.9±1.35P值<0.01<0.05>0.05E2<73pmol/L測出值不準(zhǔn)確，未做統(tǒng)計婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第13頁B超改變表2POF患者治療前后盆腔超聲檢驗指標(biāo)改變時間子宮體積(cm2)子宮內(nèi)膜厚度(cm)ROV體積(cm3)LOV體積(cm3)用藥前21.52±17.490.38±0.162.43±3.461.57±1.26用藥后27.84±18.920.55±0.121.91±1.742.17±1.37P值>0.05<0.01>0.05>0.05婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第14頁卵巢反應(yīng)

13例患者有生育要求

6例停藥后B超監(jiān)測卵泡發(fā)育

2例有卵泡發(fā)育

4例無卵泡發(fā)育

婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第15頁

例1:28歲,閉經(jīng)2年

口服克齡蒙6個周期,B超監(jiān)測有卵泡發(fā)育,直徑達2cm時,肌注HCG10000IU,36小時后卵泡破裂,行IUI,未妊娠例2:27歲口服倍美力與安宮黃體酮6個周期后,停藥當(dāng)月受孕,足月分娩婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第16頁

7例促排卵治療

CC;HMG/HCG

GnRHa/HMG/HCG

克羅米酚促排卵5例

1例卵泡直徑達0.8cm4例均無卵泡發(fā)育婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第17頁GnRHa/HMG/HCG1例

FSH(IU/L)LH(IU/L)E2(pmol/L)6318.6175口服克齡蒙3個周期給予CC,無卵泡發(fā)育停經(jīng)43天就診查34歲,初潮14歲,月經(jīng)周期30天,28歲時,月經(jīng)稀發(fā)(30~60天),32歲開始閉經(jīng).5.9458581.524.484.2婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第18頁

再口服克齡蒙2個周期后，月經(jīng)第2天起

GnRHa150ug/日，用6天

月經(jīng)第3天起

HMG1支/日，用14天月經(jīng)第16天，卵泡直徑達1.8cm，子宮內(nèi)膜厚0.9cm，肌注HCG10000IU,32小時卵泡破裂，指導(dǎo)同房，未孕婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第19頁HMG1例月經(jīng)第2天起HMG1支/日，用14天未見卵泡發(fā)育婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第20頁討論POF病因

遺傳、病毒感染、本身免疫缺點約10%有家族史，本研究4/31有家族史（13%）雙側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)1例，術(shù)后行經(jīng)1次即閉經(jīng)單側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)1例，術(shù)后5年閉經(jīng)提議手術(shù)時盡可能保留正常卵巢組織，注意保留卵巢血運有利于維持卵巢內(nèi)分泌功效影響原因婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第21頁激素替換治療緩解圍絕經(jīng)期癥狀降低骨質(zhì)疏松、心血管疾病、老年性癡呆用藥注意事項：監(jiān)測乳腺及子宮內(nèi)膜本研究8例癥狀緩解或消失婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第22頁激素替換治療后，有利于自然排卵本研究2例自然排卵，其中1例妊娠

機理雌激素負(fù)反饋，使FSH下降，降低促性腺激素對卵泡刺激。外源性雌激素協(xié)同體內(nèi)FSH誘導(dǎo)卵泡顆粒細(xì)胞上本身促性腺激素受體生成，使卵泡復(fù)蘇婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第23頁預(yù)防子宮肌萎縮

本研究19例子宮內(nèi)膜顯著增厚，有利于胚胎著床，為無兒女患者提供贈卵受孕條件婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第24頁小結(jié)POF并非不可逆在閉經(jīng)早期有自行恢復(fù)卵泡發(fā)育可能外源性GnRHa抑制FSH降至絕經(jīng)前水平，停藥后給以HMG刺激卵泡發(fā)育而排卵。

本研究1例使用該方案，有卵泡發(fā)育并破裂克羅米酚促排卵效果不佳尚需積累資料，供臨床參考婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第25頁三、高泌乳素血癥

Hyperprolactinemia婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第26頁泌乳素組成

腦垂體嫌色細(xì)胞分泌，又稱泌乳細(xì)胞(lactotrophs)，位于腺垂體后側(cè)位蛋白類激素,由198個氨基酸組成多肽鏈，分子量為2d婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第27頁泌乳素正常值新生兒出生后血清PRL最高可達500ng/ml,生后3個月下降到低水平青春期逐步上升。正常生育年紀(jì)婦女血清PRL值為1~25ng/ml,平均8ng/ml,大于30ng/ml為高泌乳素血癥絕經(jīng)后血清PRL處于低水平婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第28頁垂體分泌PRL呈脈沖式,有晝夜節(jié)律改變。入睡后升高,醒前達高峰,醒后逐步下降,所以取血查PRL,以早晨8-11時為宜正常育齡婦女月經(jīng)周期中PRL值天天雖有不一樣,但高峰值出現(xiàn)時間并不恒定婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第29頁影響原因血漿半衰期約20分鐘,由肝和腎臟去除進食45分鐘后血PRL升高,主要因為進食中蛋白質(zhì),因消化道分泌舒血管腸肽所致各種應(yīng)激狀態(tài):如手術(shù)、麻醉、運動、精神創(chuàng)傷、吸吮乳頭、靜脈穿刺、性交、盆腔檢驗等婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第30頁生理改變

月經(jīng)周期中PRL改變

尚無一致看法濾泡期比黃體期低婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第31頁

妊娠早期至中期逐漸上升,妊娠足月可達100-200ng/ml,是非妊娠10倍妊娠37周稍下降,分娩時下降50%,分娩后血清PRL值再降低羊水中濃度10-100倍于母-兒血循環(huán),

妊娠28周時羊水內(nèi)高達3000ng/ml妊娠期改變婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第32頁

不哺乳者產(chǎn)后2-3周下降到基礎(chǔ)水平哺乳者產(chǎn)后4-6周基礎(chǔ)值仍高,伴隨每次吸吮,血PRL釋放,使血PRL值增加

3-5倍,PRL合成也增加。產(chǎn)后8-18

周基礎(chǔ)血PRL逐步下降至正常連續(xù)哺乳,基礎(chǔ)血PRL仍呈高值,產(chǎn)后可連續(xù)閉經(jīng)

產(chǎn)后PRL改變婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第33頁主要功效

刺激乳腺組織生長及產(chǎn)生乳汁妊娠蛻膜組織也產(chǎn)生PRL，其功效在于調(diào)控羊水滲透壓、胎兒肺成熟及子宮收縮婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第34頁

垂體泌乳素調(diào)控

泌乳素抑制因子

多巴胺(dopamine,DA)γ-氨基丁酸促性腺激素相關(guān)肽婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第35頁

泌乳素釋放因子

促甲狀腺激素釋放激素

(thyrotropinreleasinghormone,TRH)

舒血管腸肽

(vasoactiveintestinalpeptide,VIP)婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第36頁

其它神經(jīng)遞質(zhì)

如5羥色胺、鴉片肽類、組織胺、

P物質(zhì)(substanceP)

PRL短反饋

PRL升高時,下丘腦分泌PIF增多婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第37頁婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第38頁高泌乳素對H-P-O軸影響正常水平PRL對促性腺激素分泌作用還不十分清楚高PRL血癥可引發(fā)促性腺激素-性甾體激素功效紊亂,使月經(jīng)發(fā)生改變,如月經(jīng)過少、閉經(jīng)和不排卵婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第39頁婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第40頁高泌乳素血癥病因

藥品

消耗多巴胺或阻滯多巴胺藥品(酚噻嗪類)

雌激素類藥品用藥后PRL到達100ng/ml時,應(yīng)深入檢驗

垂體泌乳素腫瘤

直徑<1cm為微腺瘤,

直徑>1cm為大腺瘤增高PRL雖為脈沖分泌,卻無晝夜改變婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第41頁下丘腦垂體柄疾病

引發(fā)血清PRL升高機制是PIF產(chǎn)生或運輸發(fā)生紊亂。如垂體腫瘤壓迫,使垂體柄受壓影響PIF運輸原發(fā)性甲狀腺功效低下

TRH及TSH分泌增加,使血中PRL水平上升,引發(fā)高PRL血癥慢性腎功效衰竭

血清PRL經(jīng)腎臟排泄,

當(dāng)腎功不良,

血清PRL上升婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第42頁肝硬化

5-20%酒精或非酒精性肝硬化,

血PRL升高,

約50%肝性腦病有高PRL血癥,

可能因為下丘腦DA產(chǎn)生缺點所致胸乳部神經(jīng)刺激

乳房受刺激或胸部手術(shù)、帶狀皰疹、經(jīng)過脊髓反射釋放PRL異位PRL分泌

罕見,可發(fā)生在卵巢畸胎瘤,含異位垂體組織,使血PRL升高.婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第43頁腎上腺功效低下

糖皮質(zhì)激素可抑制PRL基因轉(zhuǎn)錄和釋放,動物切除腎上腺可引發(fā)高PRL血癥空蝶鞍綜合征

先天異常或創(chuàng)傷,手術(shù)造成蝶鞍膈缺點,蛛網(wǎng)膜形成疝,進入蝶鞍,壓迫垂體和垂體柄,因為運輸DA受影響,引發(fā)高PRL血癥婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第44頁特發(fā)性

未查出原因,并還未發(fā)覺腦垂體瘤功效性異常PRL升高，稱特發(fā)性高泌乳素血癥也可能因為垂體微腺瘤太小,未能用當(dāng)代放射技術(shù)所發(fā)覺婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第45頁臨床癥狀月經(jīng)改變和溢乳

閉經(jīng)和溢乳

月經(jīng)不規(guī)則,如月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)量少；不孕、無排卵、黃體功效不良、性欲減退等癥狀骨質(zhì)疏松婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第46頁診斷病史

問詢用藥史(如氯丙嗪,利血平或避孕藥)、分娩史、手術(shù)史體格檢驗

注意甲狀腺是否腫大,擠壓雙乳有沒有乳汁分泌,全身有沒有多毛,婦科檢驗有沒有生殖器萎縮婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第47頁化驗檢驗

血清PRL測定

最主要診療方法早晨空腹取血有正常月經(jīng)婦女,在月經(jīng)3-5天取血月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者,宜在B超確定無直徑>1cm卵泡時取血有時因病人擔(dān)心而影響結(jié)果,最好分別屢次測定更為可靠婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第48頁

垂體功效檢驗

卵巢功效檢驗

基礎(chǔ)體溫陰道涂片宮頸黏液結(jié)晶血清E2和P水平婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第49頁

血清促甲狀腺素(TSH)及T3、T4測定

排除甲狀腺功效低下

促甲狀腺素釋放激素(TRH)試驗

婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第50頁影象學(xué)檢驗

顱骨蝶鞍像

CT及MRI檢驗

輕度高PRL血癥但TRH試驗異常者;

血PRL>60ng/ml者,除外垂體腫瘤視野檢驗

婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第51頁治療祛因治療

因甲狀腺功效低下引發(fā)高PRL血癥,

給予甲狀腺素治療因藥品引發(fā)者,停用藥品垂體瘤病人可用藥品治療,輔以手術(shù)或放射治療婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第52頁藥品治療

大多數(shù)高泌乳素血癥閉經(jīng)病人,極少能自然恢復(fù)排卵和妊娠,多采取藥品治療,降低血清PRL以恢復(fù)排卵和妊娠婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第53頁

溴隱停(bromocriptin)

治療高泌乳素血癥首選藥品

使用方法

開始藥量為1.25mg/日,逐步加至2.5mg,

一日兩次,到每日7.5mg婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第54頁

副作用

惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、體位性休克,

多出現(xiàn)于治療早期,往往在一周內(nèi)消失

可于就餐中間服用以降低副作用婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第55頁

一個新非麥角衍生物,多巴胺激動劑,對垂體泌乳素瘤有效開始劑量為75ug/日,逐步增至100ug/日,以后依據(jù)血PRL水平,維持原量或漸增至800ug/日

副作用：惡心、頭痛、低血壓、眩暈。一旦診療妊娠即可停藥諾果寧（norprolae)，CV205-502婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第56頁垂體泌乳素瘤自然發(fā)展過程

增大者并不常見,有些可自然縮小對無癥狀高PRL血癥,可不予治療,

但要親密追蹤垂體微腺瘤婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第57頁用藥問題

以前認(rèn)為應(yīng)長久用藥,但經(jīng)Moriondo等匯報,經(jīng)過1年溴隱停治療,11%垂體微腺瘤病人血PRL連續(xù)正常,停藥后恢復(fù)正常月經(jīng);經(jīng)過2年治療,22%永久緩解;如用溴隱停10mg/日,其永久緩解率比小劑量高手術(shù)問題

Molitch總結(jié)到1993年發(fā)表文件,共1224例分泌泌乳素垂體微腺瘤,有872例(71%)最初經(jīng)手術(shù)治愈,17%復(fù)發(fā),長久治愈率59%婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第58頁垂體大腺瘤最初處理

先用溴隱停使腫瘤縮小后,考慮手術(shù)治療或連續(xù)應(yīng)用藥品手術(shù)

術(shù)后并發(fā)癥

尿崩癥,發(fā)生率10%-40%;

垂體功效下降婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第59頁當(dāng)大腺瘤病人希望妊娠時,應(yīng)選擇溴隱停治療,開始應(yīng)避孕,待腫瘤縮小后再考慮妊娠放射治療僅作為輔助治療婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第60頁垂體泌乳素瘤合并妊娠患者妊娠后垂體體積會增大,產(chǎn)生壓迫癥狀:視野缺損、視力下降、嚴(yán)重頭痛等垂體大腺瘤者妊娠時,腫物增大約占15

%

-35%,造成合并癥機會較大;所以用溴隱停治療時,來過2-3次月經(jīng)后再考慮妊娠。先用工具避孕,待腫瘤縮小,決定是否手術(shù)或不避孕妊娠婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第61頁妊娠期應(yīng)嚴(yán)密隨訪，最好每隔3個月作一次視野檢驗有些人主張妊娠期一直服用溴隱停,以降低視野損害,對妊娠結(jié)局無影響也有些人提議在妊娠期出現(xiàn)癥狀時再服藥婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第62頁產(chǎn)后能夠喂奶,對腫瘤無不良影響,在停頓哺乳或病人不想喂奶時,

應(yīng)服用溴隱停2-3周,

停藥測血PRL,并復(fù)查CT或MRI婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第63頁高泌乳素血癥病人隨訪

長久隨訪

六個月到1年復(fù)查一次血PRL,

必要時作頭顱CT或MRI檢驗

無癥狀患者可暫不治療,但長久不治，要注意骨質(zhì)疏松防治婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第64頁四、血激素測定應(yīng)注意事項

當(dāng)前多采取放射免疫或化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫法。取血前最好3個月未用過激素類藥品。婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第65頁取血普通均在濾泡期，即月經(jīng)2~5天取血，如有優(yōu)勢卵泡（>10mm直徑）存在，則E2水平高；在排卵前FSH、LH水平也會增高。普通取血在清晨10~11時，空腹為宜，因進食后可使血PRL增高。如為閉經(jīng)病人，可經(jīng)過B超監(jiān)測，無優(yōu)勢卵泡（>10mm直徑）存在，則可取血。婦科內(nèi)分泌疾病的規(guī)范化治療第66頁

普通病人取血測PRL、FSH、LH、E2、T、A、P?？梢罁?jù)不一樣疾病，不一樣時期需