妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展專家講座

妊娠合并糖尿病診療和治療進(jìn)展妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第1頁ADA年臨床推薦更新增加HbA1c作為糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（6.5%）取消了“糖尿病前期”名稱，代之于“糖尿病危險增高類型”，包含IFG，IGT，對應(yīng)增加了HbA1c5.7～6.4%人群強調(diào)ADA正與美國產(chǎn)科組織討論采取國際糖尿病與妊娠研究協(xié)會（IADPSG）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行妊娠糖尿病篩查和診療。

IADPSG診療標(biāo)準(zhǔn)為75g口服葡萄糖耐量（OGTT）中初始血糖5.1mmol/L，1小時10mmol/L，2小時8.5mmol/L，其中任意一點血糖值異常即可診療為妊娠糖尿病（HAPO）妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第2頁內(nèi)容妊娠合并糖尿病流行病學(xué)及危害妊娠糖尿病篩查、診療及特點妊娠合并糖尿病血糖控制目標(biāo)及治療妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第3頁妊娠合并糖尿病包含妊娠前糖尿病合并妊娠懷孕前已知患有DM妊娠糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)覺不一樣程度糖耐量異常楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，年9月第一版，p57妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第4頁妊娠合并糖尿病發(fā)病率當(dāng)前妊娠合并糖尿病人群逐步增加在全部妊娠合并糖尿病患者中，妊娠期糖尿病約占80%-90%，孕前已診療糖尿病患者約占10-20%楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，年9月第一版，p57,68妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第5頁妊娠糖尿病發(fā)生種族差異

--華裔GDM患病率非常高在排除年紀(jì)、肥胖、產(chǎn)次和診療標(biāo)準(zhǔn)影響后差異依然存在PedulaKL,etal.EthnDis.;19(4):414-419GDM患病率妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第6頁妊娠合并糖尿病對孕婦影響妊娠合并糖尿病對孕婦造成影響與以下原因相關(guān)：糖尿病病情程度孕婦血糖升高出現(xiàn)時間孕期血糖控制水平孕期血糖未控制者，孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率較高，包含先兆子癇、早產(chǎn)、羊水過多等楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實踐指南,人民衛(wèi)生出版社,年9月第一版,p74妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第7頁妊娠合并糖尿病對后代影響對胚胎及胎兒影響對新生兒影響孕前糖尿病帶來早期影響妊娠期糖尿病影響胎兒發(fā)育自然流產(chǎn)胎兒畸形胎兒發(fā)育異常巨大胎兒胎兒肺發(fā)育成熟受累新生兒呼吸窘迫綜合征低血糖低鈣血癥楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實踐指南.人民衛(wèi)生出版社年9月第一版，p68,101,252妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第8頁糖尿病對孕婦和后代影響：惡性循環(huán)楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實踐指南.人民衛(wèi)生出版社年9月第一版,p265孕婦糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖孕婦糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖一級預(yù)防！肥胖或患有糖尿病母親所生女兒（發(fā)生肥胖或糖尿病風(fēng)險增加）也可能在生育年紀(jì)發(fā)生糖尿病，進(jìn)而影響到其下一代，最終造成惡性循環(huán)妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第9頁內(nèi)容妊娠合并糖尿病流行病學(xué)及危害妊娠糖尿病篩查、診療及特點妊娠合并糖尿病血糖控制目標(biāo)及治療妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第10頁ADA指南：GDM篩查診療流程ADA.DiabetesCare.;33(suppl1):s11-s61首次產(chǎn)檢評定糖尿病危險原因存在高危原因無高危原因但非低危人群確定妊娠時進(jìn)行糖尿病篩查孕24～28周GDM篩查未診為糖尿病50gGCT試驗100gOGTT試驗GDM診療成立高危原因：重度肥胖GDM史、巨大兒史出現(xiàn)糖尿診為PCOS2型糖尿病家族史滿足以下全部條件：年紀(jì)<25歲孕前體重正常糖尿病低發(fā)種族一級親屬無糖尿病無糖耐量異常病史無異常產(chǎn)科史100gOGTT試驗兩步法一步法HbA1c≥6.5%或FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)或2hPPG≥11.1mmol/L(200mg/dl)或顯著高血糖癥狀，隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)75gOGTT試驗1h血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)以下兩項或更多異常：FPG≥5.3mmol/L(95mg/dl)1h餐后血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h餐后血糖≥8.6mmol/L(155mg/dl)3h餐后血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)低危人群無需篩查妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第11頁IADPSG妊娠高血糖診療與分類妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第12頁妊娠高血糖分類和診療妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第13頁國際糖尿病與妊娠研究協(xié)會(IADPSG)

GDM診療標(biāo)準(zhǔn)IADPSG診療標(biāo)準(zhǔn)為75gOGTT中:初始血糖5.1mmol/L1小時10mmol/L2小時8.5mmol/L其中任意一點血糖值異常即可診療為妊娠糖尿病主要依據(jù)來自高血糖和不良妊娠結(jié)局(HAPO,theHyperglycemiaandAdversePregnancyOutcomes)研究結(jié)果，強調(diào)治療輕度妊娠糖尿病也有利于降低母嬰產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率IADPSG.DiabetesCare.March;33:676-682妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第14頁HAPO研究：雖未達(dá)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)，

妊娠期血糖增高仍對胎兒含有不良影響FBG,餐后1、2hr血糖不一樣程度升高與胎兒出生體重關(guān)系TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.;358:1991-在未達(dá)GDM診療標(biāo)準(zhǔn)孕婦中，血糖水平與胎兒出生體重和臍血C-肽水平親密相關(guān)妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第15頁中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診療治療規(guī)范：GDM篩查診療流程孕24-28周篩查值正常而存在高危原因篩查值≥7.2mmol/L(130mg/dl)GDM診療成立高危原因：孕婦年紀(jì)>30歲孕前體重超出正常GDM高發(fā)種族糖尿病家族史糖耐量異常史不明原因死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒、尤其是有肩難產(chǎn)史、胎兒畸形或羊水過多史、過去有子癇前期病史、GDM史妊娠期發(fā)覺胎兒過大、羊水過多、子癇前期外陰瘙癢伴重復(fù)念珠菌感染嚴(yán)重感染史出現(xiàn)糖尿肥胖早孕期空腹尿糖陽性者兩步法一步法75gOGTT試驗ADA標(biāo)準(zhǔn)：FPG≥5.3mmol/L(95mg/dl)1hPPG≥10.0mmol/L(180mg/dl)2hPPG≥8.6mmol/L(155mg/dl)或IADPSG標(biāo)準(zhǔn)：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1hPPG10.0mmol/L(180mg/dl)2hPPG8.5mmol/L(153mg/dl)50gGCT試驗75gOGTT試驗篩查值≥11.1mmol/L(200mg/dl)異常檢測FPGFPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)FPG<5.8mmol/L(105mg/dl)異常必要時孕32周可重復(fù)50gGCT試驗提議在有條件醫(yī)療機構(gòu)或GDM高危人群進(jìn)行為及時診療出孕前漏診糖尿病患者，提議全部孕婦孕早期進(jìn)行FPG檢驗，F(xiàn)PG≥11.1mmol/L或HbA1c≥6.5%，即診為孕前糖尿病妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第16頁GDM診療標(biāo)準(zhǔn)測血糖時間血漿葡萄糖值,mmol/L（mg/dl）ADA（）IADPSG（）中國妊娠合并糖尿病診療治療標(biāo)準(zhǔn)空腹5.3（95）5.1（9.2）應(yīng)用ADA標(biāo)準(zhǔn)或IADPSG標(biāo)準(zhǔn)1h10.0（180）10（180）2h8.6（155）8.5（153）3h7.8（140）2項抵達(dá)或超出上述標(biāo)準(zhǔn)任意一點血糖值異常即可診療為妊娠糖尿病主要依據(jù)來自HAPO研究結(jié)果，強調(diào)治療輕度妊娠糖尿病也有利于降低母嬰產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率ADA.DiabetesCare;33(suppl1):s11-s61IADPSG.DiabetesCare.March;33:676-682中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.;23:475-477

妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第17頁妊娠期胰島素代謝改變孕期胰島素抵抗增加：–胎盤產(chǎn)生激素胎盤泌乳素(humanplacentallactogen,HPL)、雌激素與孕激素、胎盤胰島素酶–其它：TNF-α，leptin等正常孕婦在口服75g葡萄糖后，血胰島素釋放較非孕期一樣負(fù)荷下胰島素釋放更為活躍，提醒正常妊娠對胰島素敏感性低于非孕期。董志光，中華婦產(chǎn)科雜志，1993，136-138妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第18頁妊娠期糖代謝改變?nèi)焉锲谘撬较陆?，空腹時下降顯著：孕婦血中葡萄糖連續(xù)經(jīng)過胎盤運輸?shù)教后w內(nèi)妊娠期腎血流量及腎小球濾過率均增加，而腎小管對葡萄糖再吸收率不能對應(yīng)增加，造成葡萄糖排出量增加空腹時孕婦胰島素去除葡萄糖能力較非孕期增加肖溫溫，北京醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1984，113-114申世芳，北京醫(yī)學(xué)，1996，151-154妊娠期糖負(fù)荷后反應(yīng)：孕婦口服葡萄糖或進(jìn)食碳水化合物后，血糖峰值高于非妊娠婦女，并延遲抵達(dá)妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第19頁GDM：第一時相胰島素分泌降低空腹胰島素水平不降低，第一時相胰島素分泌降低S.B.Bowes,etal.Diabetologia(1996)39:976-83妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第20頁GDM：餐后血糖升高更顯著餐后血糖升高更顯著PatrickM,etal.AmericanPhysiologicalSociety.1993;264(1Pt1):E60-7妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第21頁內(nèi)容妊娠合并糖尿病流行病學(xué)及危害妊娠糖尿病篩查、診療及特點妊娠合并糖尿病血糖控制目標(biāo)及治療妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第22頁糖尿病女性妊娠前應(yīng)開始胰島素治療目標(biāo)血漿血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖4.4-6.1餐后2h血糖5.6-8.6HbA1c

＜7%，盡可能降到正常

防止低血糖1.王晨虹,袁榮.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.;23:410-42.KahnC.R.等著,潘長玉等譯.Joslin糖尿病學(xué)（第14版）.北京:人民衛(wèi)生出版社,,1081幾乎全部孕前單純飲食控制糖尿病婦女妊娠期間都需要應(yīng)用胰島素1在計劃妊娠前即應(yīng)停用口服降糖藥品開始胰島素治療并使血糖控制到達(dá)下述標(biāo)準(zhǔn)妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第23頁妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時間血糖[mmol/L(mg/dl)]空腹3.3-5.6餐前30分鐘3.3-5.8餐后2小時4.4-6.7夜間4.4-6.7妊娠合并糖尿病臨床診療與治療推薦指南（草案），中華婦產(chǎn)科雜志;43(1):426-428大約30%妊娠合并糖尿病孕婦需要應(yīng)用胰島素調(diào)整血糖妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第24頁GDM患者應(yīng)用胰島素治療標(biāo)準(zhǔn)盡早應(yīng)用胰島素治療GDM患者經(jīng)飲食治療3～5天后，測定孕婦全天24小時血糖輪廓假如夜間血糖≥5.6mmol/L，餐前血糖≥5.8mmol/L，餐后血糖≥6.7mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加能量攝入血糖又超出孕期標(biāo)準(zhǔn)

盡可能模擬生理狀態(tài)劑量個體化在飲食運動治療基礎(chǔ)上進(jìn)行中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診療治療規(guī)范妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第25頁胰島素治療方案及劑量調(diào)整基礎(chǔ)＋餐時胰島素治療最符合生理要求胰島素治療方案，是當(dāng)前應(yīng)用最普遍一個方法

餐前速效胰島素類似物/短效胰島素治療適合用于空腹血糖正常，僅僅為餐后血糖升高患者（臨床GDM較為多見）基礎(chǔ)胰島素治療適合用于空腹血糖高患者中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診療治療規(guī)范遵照個體化標(biāo)準(zhǔn)，小劑量起始無糖尿病急性并發(fā)癥前提下，多數(shù)患者起始劑量為0.3~0.8U/(kg·d)每次調(diào)整以增減2~4U或不超出胰島素用量20%為宜每次調(diào)整后應(yīng)觀察2~3天判斷療效妊娠中、后期胰島素需要量有不一樣程度增加；妊娠32~36周胰島素用量達(dá)高峰，36周后稍下降

妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第26頁糖尿病患者孕期胰島素應(yīng)用特點孫偉杰；楊慧霞；張眉花.糖尿病合并妊娠時胰島素應(yīng)用.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志..8(5):296-299孕前4-88-1212-1616-2020-2424-2828-3232-36>36孕周（周）胰島素量（單位）糖尿病孕婦孕期胰島素應(yīng)用胰島素量（單位）孕前4-88-1212-1616-2020-2424-2828-3232-36>36孕周（周）孕前使用胰島素患者孕期胰島素應(yīng)用孕前4-88-1212-1616-2020-2424-2828-3232-36>36孕周（周）胰島素量（單位）孕前未用胰島素患者孕期胰島素應(yīng)用妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第27頁關(guān)注妊娠期間低血糖低血糖是無合并癥糖尿病患者妊娠時最常見危險，重度低血糖發(fā)生率可高達(dá)40%重度低血糖多發(fā)生于妊娠前半期（Type1DM)妊娠期間重度低血糖對母親及胎兒均含有嚴(yán)重不良影響KahnC.R.等著,潘長玉等譯.Joslin糖尿病學(xué)（第14版）.,1079妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第28頁可用于妊娠胰島素種類及特點胰島素類型起效時間最大濃度時間作用連續(xù)時間短效人胰島素1≤30

分鐘1.5~3.5小時7~8小時中效人胰島素NPH21.5小時4~12小時≤24小時預(yù)混人胰島素30R/50R3≤30

分鐘2~8小時≤24小時速效胰島素類似物——門冬胰島素410~20分鐘1~3小時3~5小時1.諾和靈?R產(chǎn)品說明書2.諾和靈?

N產(chǎn)品說明書3.諾和靈?

30R/50R產(chǎn)品說明書4.諾和銳?

產(chǎn)品說明書妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第29頁人胰島素作用時間與生理性胰島素分泌曲線不匹配，不能有效控制餐后血糖，低血糖發(fā)生率高M(jìn)udaliarSR,etal.DiabetesCare1999;22:1501-1506短效人胰島素：起效較慢作用時間長餐后血糖控制不佳注射時間依從性差4短效人胰島素：較長作用時間4增加低血糖危險4妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第30頁短效人胰島素須餐前30分鐘注射，使用不方便OverrannH,etal.DiabetesResClinPrac1999;43:137-142妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第31頁中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診療治療規(guī)范諾和銳?是唯一被推薦用于妊娠合并糖尿病速效胰島素類似物妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第32頁322名1型糖尿病妊娠患者中

諾和銳?與人胰島素比較隨機化分娩受孕（HbA1C≤8.0%）

F-U篩選與知情同意人胰島素+NPH6周V1V2V3V4V5V6VP1VP2VP3VP4TF-U隨訪12月GA<1012gw,孕周;VP1-VP4,妊娠隨訪;T,分娩/結(jié)束;F-U,分娩后隨訪2436NovoRapid?+NPH最正確血糖控制妊娠MathiesenERetal.DiabetesCare;30(4):771-776妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第33頁1型糖尿病妊娠患者中，諾和銳?

更加好地控制餐后血糖，低血糖發(fā)生少1型糖尿病患者，N=322MathiesenER,etal.DiabetesCare.;30(4):771-776餐后血糖增加值差值(諾和銳?-人胰島素)(mmol/L)P=0.0030-0.50-1.00孕12周孕36周-0.25-0.75-0.75-0.40P=0.044-1.09重度低血糖發(fā)生率（事件/年）00.51.01.52.02.5P=0.362P=0.096P=0.66028%52%15%全天夜間白天妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第34頁諾和銳?治療：足月產(chǎn)百分比更高LloydAetal.CurrMedResOpin;25:599–605妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第35頁諾和銳?治療：不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低ElisabethR,etal.DiabetesCare.;30(4):771-7766.6%4.3%12.1%8.9%79.4%87.3%成功分娩夭折先天畸形9080706050403020100妊娠結(jié)局（%）諾和銳?n=157人胰島素n=165妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第36頁治療抗體抗體水平中位數(shù)*（%）基線孕36周改變IAsp+NPHIAsp特異性抗體0.30.2-0.1HI特異性抗體-0.1-0.10.0交叉抗體6.93.7-2.2HI+NPHIAsp特異性抗體0.30.3-0.1HI特異性抗體-0.10.00.0交叉抗體8.64.1-2.797名妊娠或者準(zhǔn)備妊娠T1DM婦女。*表示：放射性結(jié)合抗體相對百分比諾和銳?與人胰島素相比：胰島素抗體水平相同

McCanceDR,etal.Diabetologia.Nov;51(11):2141-3.妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第37頁IAsp+NPH（n=13）HI+NPH（n=16）諾和銳（pmol/l）00人胰島素（pmol/l）67.5286.5數(shù)據(jù)為中位數(shù)沒有證據(jù)支持諾和銳能夠經(jīng)過胎盤屏障諾和銳?治療：不經(jīng)過胎盤屏障McCanceDR,etal.Diabetologia.Nov;51(11):2141-3.妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第38頁妊娠糖尿病患者中諾和銳?應(yīng)用隨機、平行、開放試驗27名GDM患者，診療GDM時平均年紀(jì)為30.7±6.3歲，HbA1c<7.0%，試驗時間為從診療GDM開始到產(chǎn)后6周結(jié)束患者隨機分為接收諾和銳?

+NPH治療和人胰島素R+NPH治療兩組在基線和治療6周后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)餐試驗，分別在進(jìn)餐–30、0、15、30、60、90、120、180和240分鐘時抽血檢測血糖、胰島素及C肽基線時連續(xù)三天進(jìn)行三次標(biāo)準(zhǔn)餐試驗，第一次隔夜空腹進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)餐，第二次隔夜空腹進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)餐并給予諾和銳?（或人胰島素R），第三次隔夜空腹進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)餐并給予人胰島素R（或諾和銳?）治療6周后連續(xù)兩天進(jìn)行2次標(biāo)準(zhǔn)餐試驗，第一次隔夜空腹進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)餐并給予諾和銳?（或人胰島素R），第二次隔夜空腹進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)餐并給予人胰島素R（或諾和銳?）PettittDJ,etal.DiabetMed.;24:1129–1135妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第39頁諾和銳?用于GDM——降糖作用更加好P=0.003血糖改變（mmol/L）PettittDJ,etal.DiabetMed.;24:1129–1135GDM，n=27試驗期間無重度低血糖發(fā)生諾和銳?人胰島素R-1.09-0.540-0.4-0.8-1.2妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第40頁諾和銳?用于GDM—胰島素抗體水平相同交叉抗體（%結(jié)合）諾和銳?人胰島素2.1%6.4%D.J.Pettitt.etal.DiabetMed.;24:1129–113502468GDM，n=27妊娠合并糖尿病的診斷和治療進(jìn)展第41頁諾和銳?餐時注射，靈活方便BrunnerGA.DiabeteMed;17(5):371-375平均血糖水平（mmol/L）1514131211109876-300306090120150