冠心病規(guī)范化治療課件

冠心病規(guī)范化治療1編輯版ppt冠心病規(guī)范化治療1編輯版ppt圖沉積管腔內膜中膜外膜巨噬細胞低密度脂蛋白泡沫細胞正常動脈冠狀動脈粥樣硬化2編輯版ppt圖沉積管腔內膜中膜外膜巨噬細胞低密度脂蛋白泡沫細胞正常動脈冠狹窄*內膜中平滑肌細胞增殖*脂質蓄積較少纖維斑塊*軟脂/富含巨噬細胞的斑塊富含脂質的斑塊3編輯版ppt狹窄*內膜中平滑肌細胞增殖纖維斑塊*軟脂/富含脂質的斑塊冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化正常動脈富含脂質的斑塊纖維性斑塊狹窄栓塞高風險低風險中等風險4編輯版ppt冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化正常動脈富含脂質的纖維性斑塊冠心病分型穩(wěn)定性心絞痛（含心臟X綜合征）UA/NSTEMISTEMI無癥狀冠心病5編輯版ppt冠心病分型穩(wěn)定性心絞痛（含心臟X綜合征）5編輯版ppt急性冠脈綜合征（ACS）的分類.ACS非ST段抬高ACSST段抬高ACSUAQMINQMINSTEMISTEMI

6編輯版ppt急性冠脈綜合征（ACS）的分類.ACS非ST段抬高ACSST慢性穩(wěn)定性心絞痛7編輯版ppt慢性穩(wěn)定性心絞痛7編輯版ppt穩(wěn)定性心絞痛的危險分層?危險分層依據(jù)：1．臨床評估：典型的心絞痛是主要的預后因子，與冠狀動脈病變的程度相關。有外周血管疾病、心力衰竭者預后不良。心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二～三度房室傳導阻滯、心房顫動、分支阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險性也增高。8編輯版ppt穩(wěn)定性心絞痛的危險分層?危險分層依據(jù)：8編穩(wěn)定性心絞痛的危險分層2．負荷試驗1）運動心電圖：運動早期出現(xiàn)陽性（ST段壓低>1mm）預示高?；颊?；2）超聲負荷試驗：靜息時室壁運動異常、運動引發(fā)更嚴重的異常是高?；颊?。3）核素檢查：運動灌注異常常有嚴重的冠心病，預示高?；颊?。9編輯版ppt穩(wěn)定性心絞痛的危險分層2．負荷試驗9編輯版p穩(wěn)定性心絞痛的危險分層3．左室功能進行危險分層：男性穩(wěn)定性心絞痛及有三支血管病變，5年存活率心功能減退者58％。10編輯版ppt穩(wěn)定性心絞痛的危險分層3．左室功能進行危險分層穩(wěn)定性心絞痛的危險分層4．冠狀動脈造影冠狀動脈造影是重要預后的預測指標。資料顯示12年的存活率單支病變74％、雙支病變59％，三支病變50％，左主干病變預后不良。左前降支近端病變也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。11編輯版ppt穩(wěn)定性心絞痛的危險分層4．冠狀動脈造影11編輯版穩(wěn)定性心絞痛危險分層4．冠狀動脈造影?為診斷及危險分層進行冠狀動脈造影的適應證如下：（1）嚴重穩(wěn)定性心絞痛（CCS分級3級或以上者），特別是藥物治療不能很好緩解癥狀者。（2）心電圖運動試驗、左心室射血分數(shù)等無創(chuàng)方法評價為高危的患者，不論心絞痛嚴重程度如何。（3）心臟停搏存活者。（4）患者有嚴重的室性心律失常。12編輯版ppt穩(wěn)定性心絞痛危險分層4．冠狀動脈造影12編輯版ppt穩(wěn)定性心絞痛危險分層4．冠狀動脈造影（5）血管重建（PCI、CABG）的患者有早期中等或嚴重的心絞痛復發(fā)。（6）伴有慢性心力衰竭或左心室射血分數(shù)（LVEF）明顯減低的心絞痛患者。（對糖尿病、>65歲老年患者、>55歲女性的胸痛患者冠狀動脈造影更有價值。）?不推薦行冠狀動脈造影：嚴重腎功能不全、造影劑過敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴重疾病，血管造影的得益低于風險者。13編輯版ppt穩(wěn)定性心絞痛危險分層4．冠狀動脈造影13編輯版ppt穩(wěn)定性心絞痛的治療一、藥物治療慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是：預防心肌梗死和猝死，提高生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質量。在選擇治療藥物時，應首先考慮預防心肌梗死和死亡。14編輯版ppt穩(wěn)定性心絞痛的治療一、藥物治療14編輯版p一、藥物治療（一）改善預后的藥物1．阿司匹林2．氯吡格雷3．β受體阻滯劑4．調脂治療5．血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）

（二）減輕癥狀，改善生活質量的藥物1.β受體阻滯劑2.硝酸脂類3.鈣拮抗劑4.其他：曲美他嗪、尼可地爾15編輯版ppt一、藥物治療（一）改善預后的藥物（二）減輕癥狀，改善生活質量一、藥物治療

（一）改善預后的藥物

1．阿司匹林：隨機對照研究證實了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風險。阿司匹林的最佳劑量范圍為75~150mg/d。其主要不良反應為胃腸道出血或對阿司匹林過敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。2．氯吡格雷：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。常用維持劑量為75mg/d，1次口服。3．β受體阻滯劑：推薦使用無內在擬交感活性的β受體阻滯劑。16編輯版ppt一、藥物治療

（一）改善預后的藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾10~20mg每日2～3次口服非選擇性美托洛爾25~100mg每日2次口服β1選擇性美托洛爾緩釋片50~200mg每日1次口服β1選擇性阿替洛爾25~50mg每日2次口服β1選擇性比索洛爾5~10mg每日1次口服β1選擇性阿羅洛爾5～10mg每日2次口服α、β選擇性表常用β受體阻滯劑17編輯版ppt藥品名稱常用劑量服藥方一、藥物治療（一）改善預后的藥物

4．調脂治療：他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。對于極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征），治療目標為LDL-C<2.07mmol/L（80mg/dl）。高?；蛑形Ｕ呓邮芙礚DL-C藥物治療時，治療的強度應足以使LDL-C水平至少降低30%~40%。在應用他汀類藥物時，應嚴密監(jiān)測轉氨酶及肌酸激酶等，及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。18編輯版ppt一、藥物治療（一）改善預后的藥物

4．調脂治療：表臨床常用他汀類藥物

藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀25~40mg晚上1次口服辛伐他汀20~40mg晚上1次口服阿托伐他汀10～20mg每日1次口服普伐他汀20~40mg晚上1次口服氟伐他汀40~80mg晚上1次口服瑞舒伐他汀5~10mg晚上1次口服血脂康600mg每日2次口服19編輯版ppt表臨床常用他汀類藥物19編輯版ppt一、藥物治療（一）改善預后的藥物5．血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞撌褂肁CEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益。20編輯版ppt一、藥物治療（一）改善預后的表臨床常用的ACEI劑量

藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利12.5~50mg每日3次口服巰基伊那普利5~10mg每日2次口服羧基培哚普利4~8mg每日1次口服羧基雷米普利5~10mg每日1次口服羧基貝那普利10~20mg每日1次口服羧基西那普利2.5~5mg每日1次口服羧基賴諾普利10~20mg每日1次口服羧基福辛普利10~20mg每日1次口服磷酸基

21編輯版ppt表臨床常用的ACEI劑量21編輯版ppt一、藥物治療（二）減輕癥狀、改善缺血的藥物減輕癥狀及改善缺血的藥物應與預防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中有一些藥物，如β受體阻滯劑，同時兼有兩方面的作用。目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。

22編輯版ppt一、藥物治療（二）減輕癥狀、改善缺血的藥物22編輯版ppt一、藥物治療（二）減輕癥狀、改善缺血的藥物1．β受體阻滯劑：減慢心率，以減少心肌耗氧量?？梢詼p少心絞痛發(fā)作和增加運動耐量。要求靜息心率降至55~60次/min，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50次/min。β受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛患者死亡和再梗死的風險。嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴重抑郁是應用β受體阻滯劑的相對禁忌證。2．硝酸酯類：硝酸酯類藥為血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛。23編輯版ppt一、藥物治療（二）減輕癥狀、改善缺血的藥物23編輯版ppt表常用硝酸酯類藥物劑量藥物名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油舌下含服0.5~0.6mg一般連用不超過3次，每次相隔5min噴霧劑0.4mg15min內不超過1.2mg皮膚貼片5mg每日1次，注意要定時揭去二硝酸異山梨酯普通片10～30mg每日3～4次口服緩釋片或膠囊20～40mg每日1～2次口服單硝酸異山梨酯普通片20mg每日2次口服緩釋片或膠囊40～60mg每日1次口服24編輯版ppt表常用硝酸酯類藥物劑量24編輯版ppt一、藥物治療（二）減輕癥狀、改善缺血的藥物3．鈣拮抗劑：鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。長效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作。當穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應用長效鈣拮抗劑時，可選擇氨氯地平或非洛地平。β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效。25編輯版ppt一、藥物治療（二）減輕癥狀、改善缺血的藥物25編輯版ppt表臨床常用鈣拮抗劑劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片30~60mg每日1次口服氨氯地平5~10mg每日1次口服非洛地平5~10mg每日1次口服尼卡地平40mg每日2次口服貝尼地平2～8mg每日1次口服地爾硫卓普通片30~90mg每日3次口服地爾硫卓緩釋片或膠囊90~180mg每日1次口服維拉帕米普通片40~80mg每日3次口服維拉帕米緩釋片120~240mg每日1次口服26編輯版ppt表臨床常用鈣拮抗劑劑量26編輯版ppt一、藥物治療（二）減輕癥狀、改善缺血的藥物4．其他治療藥物。1）代謝性藥物：曲美他嗪（trimetazidine），抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛?？膳cβ受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。常用劑量為60mg/d，分3次口服。2）尼可地爾：尼可地爾（nicorandil）是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相似藥理特性，對穩(wěn)定性心絞痛治療可能有效。常用劑量為6mg/d，分3次口服。27編輯版ppt一、藥物治療（二）減輕癥狀、改善缺二、非藥物治療（血管重建治療）

對于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。1．CABG：在比較CABG和藥物治療的臨床試驗的薈萃分析中，CABG可改善中危至高?；颊叩念A后。包括：①左主干的明顯狹窄。②3支主要冠狀動脈近段的明顯狹窄。③2支主要冠狀動脈的明顯狹窄，其中包括左前降支（LAD）近段的高度狹窄。28編輯版ppt二、非藥物治療（血管重建治療）

對于慢性冠脈搭橋手術治療冠狀動脈旁路血管移植術（CABG術）29編輯版ppt冠脈搭橋手術治療冠狀動脈旁路血管移植術（CABG術）29編輯二、非藥物治療（血管重建治療）2．PCI：心絞痛癥狀藥物不能控制。無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且經(jīng)冠脈造影提示狹窄≥70%者可行PCI。30編輯版ppt二、非藥物治療（血管重建治療）30編輯版ppt

經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI)經(jīng)皮腔內冠狀動脈球囊成形術（PTCA）冠狀動脈內血管支架植入術（STENT）SouthWestHospital31編輯版ppt經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI)經(jīng)皮腔內冠狀動脈球囊成形心臟X綜合征32編輯版ppt心臟X綜合征32編輯版ppt心臟X綜合征心臟X綜合征是穩(wěn)定性心絞痛的一個特殊類型，又稱微血管性心絞痛，患者表現(xiàn)勞力誘發(fā)心絞痛，有客觀缺血證據(jù)或運動試驗陽性，但選擇性冠狀動脈造影正常，且可除外冠狀動脈痙攣。

心臟X綜合征藥物治療建議:（1）使用硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合治療。（2）合并高脂血癥的患者使用他汀類藥物治療。（3）合并高血壓、糖尿病的患者使用ACEI治療。（4）其他抗心絞痛藥物，包括尼可地爾和代謝類藥物曲美他嗪。33編輯版ppt心臟X綜合征心臟X綜合征是穩(wěn)定性心絞痛的UA/NSTEMI34編輯版pptUA/NSTEMI34編輯版pptUA/NSTEMI危險性分層?根據(jù)病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌損傷標記物（cTnT、cTnI或CK-MB）測定，可以作出UA/NSTEMI診斷。

?冠狀動脈造影仍是診斷冠心病的金指標，可以直接顯示冠狀動脈狹窄程度，對決定治療策略有重要意義。（禁忌運動試驗）35編輯版pptUA/NSTEMI危險性分層?根據(jù)病史典型的心絞痛癥狀、UA/NSTEMI危險性分層項目高度危險性(至少具備下列一條)中度危險性(無高度危險特征但具備下列任何一條)低度危險性(無高度、中度危險特征但具備下列任何一條)病史疼痛特點臨床表現(xiàn)心電圖心臟標記物缺血性癥狀在48h內惡化長時間(﹥2Omin)靜息性胸痛缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關閉不全雜音或原雜音加重，S3或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過緩、心動過速，年齡﹥75歲靜息性心絞痛伴一過性ST段改變(﹥0.05mv)，新出現(xiàn)束支傳導阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動過速明顯增高(即cTnT﹥O.1ug/L)既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動脈旁路移植術，或使用阿司匹林長時間(﹥2Omin)靜息胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛(﹤2Omin)或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解年齡>70歲T波倒置﹥0.2mv，病理性Q波輕度增高(即cTnT﹥O.01，但﹤0.1ug/L)過去2周內新發(fā)CCS分級皿級或IV級心絞痛，但無長時間(﹥2Omin)靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能胸痛期間心電圖正常或無變化正常36編輯版pptUA/NSTEMI危險性分層高度危險性中度危險性低度危險性病UA/NSTEMI的治療UA/NSTEMI治療主要有兩個目的：即刻緩解缺血和預防嚴重不良反應后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。其治療包括抗缺血治療、抗血小板治療與抗血栓治療和根據(jù)危險度分層并行有創(chuàng)治療。37編輯版pptUA/NSTEMI的治療UA/NSTEMI的治療（一）一般治療?急性期臥床休息1-3d，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護。?對于低?；颊吡粼河^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察12~24h期間未發(fā)現(xiàn)CK-MB升高，肌鈣蛋白正常，可留院觀察24~48h后出院。?對于中?；蚋呶；颊?，特別是cTnT或cTnI升高者，住院時間相對延長，內科治療也應強化。?強化治療包括：抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療。經(jīng)保守治療無效可能需要早期介入治療，ACS時盡早使用他汀類藥物。38編輯版pptUA/NSTEMI的治療（一）一般治療38編輯版pptUA/NSTEMI的治療(二)抗缺血治療(1)靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常。(2)舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關癥狀。(3)有發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧。手指脈搏血氧儀或動脈血氣測定動脈血氫飽和度(SaO2)應＞90%。缺氧時需要持續(xù)吸氧。(4)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，靜脈注射硫酸嗎啡。(5)如果有進行性胸痛，并且沒有禁忌證，口服β受體阻滯劑，必要時靜脈注射。(6)頻發(fā)性心肌缺血并且β受體阻滯劑為禁忌時，在沒有嚴重左心室功能受損或其他禁忌時，可以開始非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓)治療。39編輯版pptUA/NSTEMI的治療(二)抗缺血治療39編輯版pptUA/NSTEMI的治療(二)抗缺血治療(7)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEl)用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS患者。不推薦應用(1)使用西地那非24h內使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物。(2)沒有β受體阻滯劑時使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外。

40編輯版pptUA/NSTEMI的治療(二)抗缺血治療40編輯版ppt表UA/NSTENMI時抗缺血治療常用藥物及使用方法藥物給藥途徑劑量注意事項硝酸酯類1．硝酸甘油2．二硝基異山梨醇3．單硝基異山梨酯β受體阻滯劑1．普萘洛爾2．美托洛爾3．阿替洛爾4．比索洛爾鈣離子拮抗劑1．硝苯地平緩釋/控釋片2．氨氯地平3．非洛地平(緩釋)4．尼卡地平(緩釋)6．地爾硫卓(緩釋)7．地爾硫卓(普通片)8．維拉帕米(緩釋)9．維拉帕米(普通片)硫酸嗎啡舌下含服噴霧劑皮肽貼片靜脈制劑口服片口服緩釋片靜脈制劑口服片口服控釋/緩釋片/膠囊口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片靜脈0.5mg,5—10min后可重復0.5—1.0mg2.5—10mg,每24h1次5—200ug/min，根據(jù)情況遞增10—30mg，3—4次/d40mg，1-2次/d1—2mg/h開始，根據(jù)個體需要調整劑量，最大劑量不超過8—10mg/h20mg，2次/d40—60mg，1次/d10—80mg，2次/d25—100mg，2次/d25—50mg，2次/d5—10mg，1次/d30—60mg，1次/d5—10mg，1次/d5—10mg，1次/d40mg，2次/d90—180mg，1次/d30—60mg，3次/d120—240mg，1次/d40—80mg，3次/d1—5mg，靜脈注射，必要時5—30min重復1次作用持續(xù)1-7min作用持續(xù)1-7mmn持續(xù)貼用易致耐藥性持續(xù)靜脈滴注易致耐藥性持續(xù)靜脈滴注易致耐藥性非選擇性β受體阻滯β1選擇性β1選擇性β1選擇性長效長效長效中效長效短效長效短效引起呼吸和(或)循環(huán)障礙時，可以靜脈注射納洛酮0.4-2.0mg糾正41編輯版ppt表UA/NSTENMI時抗缺血治療常用藥物及使用方法藥物UA/NSTEMI的治療(三)抗血小板與抗凝治療(1)應當迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林，一旦出現(xiàn)胸痛的癥狀，立即給藥并持續(xù)用藥。(2)阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應當使用氯吡格雷。(3)在不準備行早期PCI的住院患者，入院時除了使用阿司匹林外，應聯(lián)合使用氯吡格雷9-12個月。(4)準備行PCI的住院患者，置入裸金屬支架者，除阿司匹林外還應該使用氯吡格雷1個月以上，置入藥物支架者除使用阿司匹林外應該使用氯吡格雷12個月。(5)準備行擇期冠狀動脈旁路移植術(CABG)，并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允許，應當停藥5-7d。42編輯版pptUA/NSTEMI的治療(三)抗血小板與抗凝治療42編輯版pUA/NSTEMI的治療(三)抗血小板與抗凝治療(6)除了使用阿司匹林或氯吡格雷進行抗血小板治療外，還應當使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素(LMWH)抗凝。(7)準備行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可以使用血小板膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受體拮抗劑。不推薦應用沒有急性sT段抬高、正后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導阻滯的患者，進行靜脈溶栓治療。43編輯版pptUA/NSTEMI的治療(三)抗血小板與抗凝治療43編輯版p表各種抗血小板和抗凝藥物用法

藥物用法阿司匹林氯吡格雷噬氯匹定普通肝素達肝素(fragmin)依諾肝素(lovenox)那屈肝素(fraxiparine)替羅非班開始劑量150--30Omg，然后75--15Omg/d負荷劑量300mg，然后75mg/d負荷劑量5OOmg，然后25Omg，2次/d，2周后改為250mg/d，治療期間監(jiān)測血小板和血細胞計數(shù)60-70lU/kg，靜脈團注(bolus)，最大劑量500OIU。然后靜脈滴注12—15lU·kg-1·h-1，最大劑量1000IU/h。將激活的部分凝血活酶時間(APTT)控制在對照值的1.5--2.5倍12OIU/kg，皮下注射，每12小時1次；最大劑量10000IU，每12小時1次1mg/kg,皮下注射，每12小時1次，首劑可以1次靜脈滴注3Omg0.1ml/lOkg，皮下注射，每12小時1次，首劑可1次靜脈滴注0.4—0.6ml0.4ug·kg-1·min-1靜脈滴注3Omin，繼以0.1ug·kg-1·min-1靜脈滴注48-96h44編輯版ppt表各種抗血小板和抗凝藥物用法

用法阿司匹林開始劑量15UA/NSTEMI的治療（四）他汀類藥物在ACS中的應用在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預后，降低終點事件。這和他汀類藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關。因此ACS患者應在24h內檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。45編輯版pptUA/NSTEMI的治療（四）他汀類藥物在ACS中的應用45UA/NSTEMI的治療（五）UA/NSTEMI的冠狀動脈血管重建治療非ST段抬高的ACS患者進行血管重建的目的是治療反復發(fā)作的心肌缺血以防進展為心肌梗死或猝死。造影所示的病變程度和特征將決定有無血管重建的指征和血管重建的首選方式。46編輯版pptUA/NSTEMI的治療（五）UA/NSTEMI的冠狀動脈UA/NSTEMI的治療UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的適應證和治療選擇（1）嚴重左主干病變，特別是左主干分叉病變，首選CABG。（2）三支血管病變合并左心功能不全或合并糖尿病患者應首選CABG。（3）單支或雙支冠狀動脈病變（不包括前降支近端病變）可首選PCI。（４）左前降支近端嚴重狹窄的單支病變者，可行PCI或CABG。（５）對外科手術高危的頑固心肌缺血患者（包括LVEF<35%，年齡>80歲），其PCI策略是主要解決缺血相關病變。不推薦使用（1）臨床無心肌缺血癥狀的單支或雙支病變，不伴有前降支近端嚴重狹窄，負荷試驗未顯示心肌缺血者行PCI或CABG。（2）非嚴重冠狀動脈狹窄（狹窄直徑<50%）者，行PCI或CABG。47編輯版pptUA/NSTEMI的治療UA/NSTEMI患者行PCI和CA出院后的治療

UA/NSTEMI的急性期通常2個月。在此期間演變?yōu)樾募」Ｋ阑蛟俅伟l(fā)生心肌梗死或死亡的危險性最高。急性期后1--3個月，多數(shù)患者的臨床過程與慢性穩(wěn)定性心絞痛者相同，可按慢性穩(wěn)定性心絞痛指南進行危險分層和治療。

48編輯版ppt出院后的治療

出院后的治療

（一）出院后的藥物治療：出院后藥物治療的目的：①改善預后：如阿司匹林、β受體阻滯劑、調脂藥物(特別是他汀類藥物)、ACEI(特別對LVEF﹤0.40的患者)、糖尿病等；②控制缺血癥狀：如硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑；③控制主要危險因素：如吸煙、高脂血癥、高血壓和糖尿病等。49編輯版ppt出院后的治療

（一）出院后的治療關于出院后治療的建議：（1）無禁忌時，阿司匹林75~150mg。（2）由于過敏或胃腸道嚴重不適而不能耐受阿司匹林，而且無禁忌證時，使用氯吡格雷9~12個月。（3）UA/NSTEMI后，聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷9~12個月。（4）無禁忌證時使用?受體阻滯劑抗缺血。（5）?受體阻滯劑治療缺血無效時或?受體阻滯劑有禁忌或發(fā)生嚴重副作用時使用鈣拮抗劑，避免使用短效的二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異型心絞痛除外。（6）ACS患者包括血管重建治療的患者，出院后應堅持口服他汀類降脂藥物和控制飲食，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C)目標值<2.59mmol/L(100mg/dl),高危患者可將LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。（7）LDL-C達標后，單獨出現(xiàn)高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C)<1.04mmol/L(40mg/dl)或同時存在其他血脂指標異常，可聯(lián)合使用貝特類或煙酸類藥物。50編輯版ppt出院后的治療關于出院后治療的建議：50編輯版ppt出院后的治療關于出院后治療的建議：（8）慢性心力衰竭、左心功能不全（LVEF<0.40)、高血壓或糖尿病的患者口服ACEI。（9）控制高血壓<140/90mmHg。（10）糖尿病患者嚴格控制血糖水平〔糖化血紅蛋白（HbAlC）<6.5%〕（11）用硝酸酯類控制心絞痛。（12）鼓勵患者戒煙，同時還鼓勵與患者一同生活的家庭成員戒煙，以強化戒煙效果和降低被動吸煙的危險。（13）肥胖的患者應當減重，重點是強調控制飲食和適量運動。（14）給與患者運動指導。51編輯版ppt出院后的治療關于出院后治療的建議：51編輯版ppt出院后的治療（二）出院后的冠脈造影檢查出院后經(jīng)藥物治療，UA仍反復發(fā)作，或藥物治療后仍有嚴重慢性穩(wěn)定性心絞痛，并適合做血管重建的患者，應行冠狀動脈造影檢查。①心絞痛癥狀明顯加重，包括UA復發(fā)；②高危表現(xiàn)，即ST段下移≥2mm，負荷試驗時收縮壓下降≥10mmHg；③出現(xiàn)與缺血有關充血性心力衰竭；④輕微勞力即誘發(fā)心絞痛（因心絞痛不能完成Bruce方案2級）；⑤心臟性猝死復蘇存活者。52編輯版ppt出院后的治療（二）出院后的冠脈造影檢查52編輯版pptST段抬高急性心肌梗死53編輯版pptST段抬高急性心肌梗死53編輯版ppt臨床診斷要點ST段抬高心肌梗死診斷標準：必須至少具備下列三條標準中的兩條：①缺血性胸痛的臨床病史②心電圖特征性的動態(tài)演變③血心肌壞死標記物濃度的動態(tài)改變。同時應除外引起胸痛的其他疾病，如急性肺動脈栓塞、主動脈夾層、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心包炎及急腹癥等。

54編輯版ppt臨床診斷要點ST段抬高心肌梗死診斷標準：必須至少具備下列三條血管完全閉塞心肌酶譜CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預后嚴重性死亡/猝死進展為ST段抬高心梗時間就是心肌！時間就是生命！55編輯版ppt血管完全閉塞心肌酶譜CK-MBorTroponinTSTEMI的治療原則

１、強調早發(fā)現(xiàn)，早住院，并加強住院前就地處理。２、盡快恢復心肌的血液灌注(到達醫(yī)院后30分鐘內開始溶栓或90分鐘內開始介入治療)以挽救瀕死的心肌防止梗死擴大縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能。３、及時處理嚴重心律失常泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，渡過急性期。56編輯版pptSTEMI的治療原則１、強調早發(fā)現(xiàn)，早住院，并加強住院前就STEMI處理程序57編輯版pptSTEMI處理程序57編輯版pptSTEMI治療措施1．一般治療(1)監(jiān)測(2)吸氧(3)臥床休息(4)建立靜脈通道(5)鎮(zhèn)靜止痛(6)硝酸酯類制劑(7)阿司匹林及氯吡格雷(8)糾正水電解質及酸堿平衡失調(9)飲食和通便58編輯版pptSTEMI治療措施1．一般治療58編輯版pptSTEMI治療2．灌注治療(1)溶栓治療(2)介入治療3．藥物治療(1)硝酸脂類藥物(2)抗血小板治療(3)抗凝治療(4)β－受體阻滯劑(5)ACEI4.左心功能不全的治療5.心律失常的治療59編輯版pptSTEMI治療2．灌注治療4.左心功能不全的治療59編輯版p心肌梗塞不同時期ECG演變示意圖60編輯版ppt心肌梗塞不同時期ECG演變示意圖60編輯版pptSTEMI治療再灌注治療（１）溶栓治療：③溶栓劑的使用方法：尿激酶：為我國應用最廣的溶拴劑，根據(jù)我國的幾項規(guī)模臨床試驗結果，目前建議劑量為150萬u左右于30min內靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，1/12h，或低分子量肝素5000u皮下注射，每日2次。鏈橄酶或重組鏈激酶：根據(jù)國際上進行的幾組大規(guī)模臨床試驗及國內的研究，建議l５萬U于1h內靜脈滴注，配合肝素皮下注封7500~10000U，1/12h．或低分子量素5000u皮下注射，每日2次。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注，應用5Omgrt-PA（8mg靜脈注射，42mg在90min內靜脈滴注，配合肝素靜脈應用。）61編輯版pptSTEMI治療再灌注治療61編輯版pptSTEMI治療再灌注治療（２）介入治療62編輯版pptSTEMI治療再灌注治療62編輯版ppt63編輯版ppt63編輯版pptSTEMI治療藥物治療（１）硝酸酯類藥物：

①STEMI患者使用硝酸酯可輕度降低病死率．STEMI早期通常給予硝酸甘油靜脈滴注24－48h。對STEMI伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力哀渴或需處理的高血壓患者更為適宜。靜脈滴注硝酸甘油應低劑量開始，即10mg/min，可酌情逐漸增加劑量，每5~10min增加5~10μg/min，直至癥狀控制、血壓正常者動脈收縮壓降低10mmHg或高血壓患者動脈收縮壓降低30mmHg為有效治療劑量。②靜脈用藥后可使用口服制劑如硝酸異山梨酯或5一單硝山梨酯等繼續(xù)治療。硝酸異山梨酯常用劑量10~20mg,3～4/d，5一單硝山梨酯為20~40mg．2/d。③該藥的禁忌證為STEMI合并低血壓〔如收縮≤90mmHg）或心動過速（心率＞100／min)，下壁伴右室梗死時即使無低血壓也應慎用。64編輯版pptSTEMI治療藥物治療64編輯版pptSTEMI治療藥物治療（２）抗血小板治療①阿司匹林：阿司匹林通過抑制血小板內的環(huán)氧化使血栓素Ａ２（TxA２）合成減少，達到抑制板聚集的作用。AMI急性期，司匹林使用劑量應在150～300mg/d之間，首次服用時應選擇水溶性阿司匹林或腸溶阿司匹林嚼服以達到迅速吸收目的，３d后改為小劑量50~15Omg/d維持。②氯吡格雷是新型ＡDP受體拮抗劑：其化學結構與噻氯匹定十分相似，與后者不同的是口服后起效快，副反應明顯低于噻氯匹定，現(xiàn)已成為噻氯匹定替代藥物。初始劑量3O0mg，以后劑量75mg/d維持。65編輯版pptSTEMI治療藥物治療65編輯版pptSTEMI治療藥物治療（3）抗凝治療凝血酶是使纖維蛋自原轉變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關重要。抑制途徑包括抑制其生成即抑制活化的因子x和直接滅活已形成的凝血酶。目前認為抑制前者較后者在預防血栓形成方面更有效。低分子量肝素：低分子量肝素為普通肝素的一個片段，平均分子量約在4000~6500之間，其抗因子xa的作用是普通肝素的2～4倍。故從預防血栓形成的總效應方面低分子量肝素應優(yōu)于普通肝素。由于應用方便、不需測凝血時間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點，已可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子肝素鈣5000u,q12h,皮下注射，連用5~7d后減量．66編輯版pptSTEMI治療藥物治療66編輯版pptSTEMI治療藥物治療（4）β-受體阻滯劑β-受體滯劑通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，對改善缺血、縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。常用β-受體滯劑為美托洛爾、阿替洛爾，前者常用劑量為25－50mg，2~3/d，后者為6.25一25mg，2/d．在較急的情況下，如前壁AMl伴劇烈胸痛或高血壓者，β-受體阻滯劑亦可靜脈使用，美托洛爾靜脈注射劑量為5mg/次，間隔5min后可再給予1一2次，繼口服劑量維待。β-受體阻滯劑治療的禁忌證為：①心率＜6O次／min；②動脈收縮壓＜100mmHg；③中重度左心衰竭（≥killipⅢ級）；④二、三度房室傳導阻滯或PR間期＞0.24s；⑤嚴最慢性阻塞性沛部疾病或哮喘；⑥末梢循環(huán)灌注不良。67編輯版pptSTEMI治療藥物治療67編輯版pptSTEMI治療藥物治療（５）血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)ACEI主要作用是通過影響心肌重塑、減輕心室過度擴張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)病率和死亡率。在無禁忌癥的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI。STEMI早期ACEI應從低劑量開始逐漸增加劑量，例如初始給予卡托普利6.25mg作為試驗劑量，一天內可加至12.5mg或25mg，次日加至12.5~25mg,2~3/d。對于4一6周后無并發(fā)癥和無左心室功能障礙的AMI患者，可停ACEI制劑；若AMI特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治療期應延長。ACEI的禁忌證：STEMI急性期動脈月縮壓＜90mmHg；臨床出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭（血肌酐＞265mol/L)：有雙側腎動脈狹窄病史者；對ACEI制劑過敏者；妊娠、哺乳婦女等。68編輯版pptSTEMI治療藥物治療68編輯版pptSTEMI治療左心功能不全的治療.急性左心衰竭（肺水腫）的治療(1)適量利尿劑，KillipⅢ級（肺水腫）時靜脈注射速尿20mg(2)靜脈滴注硝酸甘油，由10μg/min開始，逐漸加量，直到收縮壓下降10％一15%，但不低于90mmHg。(3)盡早口服ACEI，急性期以短效ACEI為宜，小劑量開始，根據(jù)耐受情況逐漸加量。(4)肺水腫合并嚴重高血壓時是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應證。小劑量（10μg/min)開始，根據(jù)血壓逐漸加量并調整至合適劑量。(5)洋地黃制劑在發(fā)病24h內使用有增加室性心律失常的危險，故不主張使用。在合并快速心房顫動時，可用西地蘭或地高辛減慢心室率。在左室收縮功能不全，每搏量下降時，心率宜維持在90~110次／min,以維持適當?shù)男呐叛俊?6)急性肺水腫伴嚴重低氧血癥者可行人工機械通氣治療。69編輯版pptSTEMI治療左心功能不全的治療69編輯版pptSTEMI治療左心功能不全的治療.糾正休克（１）在嚴重低血壓時．應靜脈滴注多巴胺5~15μg/（kg.min)，一旦血壓升高至90mmHg