第三節(jié)水腫-課件-

水腫水腫1教學目的及要求掌握全身性水腫的常見原因及發(fā)生機制、心源性水腫與腎源性水腫的鑒別。熟悉水腫發(fā)生的影響因素。了解水腫中全身性水腫、局限性水腫、體腔積水的界定，全身性水腫少見病因及局限性水腫成因。教學目的及要求掌握全身性水腫的常見原因及發(fā)生機制、心源性水腫2定義水腫是指過多體液在組織間隙或體腔內積聚。水腫可分為局限性水腫和全身性水腫。體液積聚在體腔時(如胸腔、腹腔)稱為積水。根據(jù)指壓皮膚是否凹陷，水腫可分為凹陷性和非凹陷性。定義水腫是指過多體液在組織間隙或體腔內積聚。3

體液（60%）Totalbodyfluid細胞內液（40%）Intracellularfluid(ICF)細胞外液（20%）血漿(5%)Plasma組織間液(15%)Interstitialfluid(ISF)組織間隙Interstitial體腔coelomExtracellularfluid(ECF)正常體液分布體液細胞內液細胞外液血漿(5%)Plasma組織間液(4

體液（60%）Totalbodyfluid細胞內液（40%）Intracellularfluid(ICF)細胞外液（20%）血漿(5%)Plasma組織間液(15%)Interstitialfluid(ISF)組織間隙Interstitial體腔coelomExtracellularfluid(ECF)細胞水腫Cellularedema稀血癥hyperdilution[水腫]積水hydrops正常體液分布體液細胞內液細胞外液血漿(5%)Plasma組織間液(5發(fā)生機制組織液形成增多②血管內外液體交換平衡失調

①體內外液體交換平衡失調（球管失衡）發(fā)生機制組織液形成增多②血管內外液體交換平衡失調①體內外液6①球—管平衡基本形式H2ONa球-管平衡0.5-1%60-70%近曲小管遠曲小管集合管39%球-管失平衡腎小球濾過率↓60-70%39%近曲小管重吸收↑遠曲小管集合管重吸收↑

鈉水潴留①球—管平衡基本形式H2ONa球-管平衡0.5-1%60-77①球—管平衡基本形式60-70%H2ONa球-管平衡0.5-1%近曲小管遠曲小管集合管39%球-管失平衡腎小球濾過率↓60-70%39%廣泛的腎小球病變有效循環(huán)血量↓↓交感-腎上腺髓質S（+）腎素-血管緊張素S（+）①球—管平衡基本形式60-70%H2ONa球-管平衡0.5-8①球—管平衡基本形式H2ONa球-管平衡0.5-1%60-70%近曲小管遠曲小管集合管39%球-管失平衡腎小球濾過率↓60-70%39%近曲小管重吸收↑腎血流量重新分布腎小球濾過分數(shù)↑

鈉水潴留①球—管平衡基本形式H2ONa球-管平衡0.5-1%60-79①球—管平衡基本形式Na球-管平衡0.5-1%60-70%近曲小管遠曲小管集合管39%醛固酮↑ADH↑球-管失平衡腎小球濾過率↓60-70%39%近曲小管重吸收↑遠曲小管集合管重吸收↑H2O①球—管平衡基本形式Na球-管平衡0.5-1%60-70%近10②血管內外液體交換平衡失調保持組織間液量平衡的主要因素(1)毛細血管內靜水壓;(2)組織液的膠滲壓;(3)組織間隙機械壓力(組織壓);(4)血漿膠(體)滲(透)壓②血管內外液體交換平衡失調保持組織間液量平衡的主要因素(1)11【病因、發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)特點】1．全身性水腫(1)心源性水腫1)病因任何原因引起的右心功能不全，如風心病、心包積液。2)水腫機制①靜脈壓增高：由于右心衰導致體循環(huán)淤血，靜脈壓升高，致使毛細血管靜脈端靜水壓增高，血管內水分濾過到組織間隙的量增多。②水鈉潴留：由于右心衰有效循環(huán)血量下降，腎血流量減少，腎小球濾過率降低，導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活躍，最終導引起水鈉潴留?！静∫?、發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)特點】1．全身性水腫123)表現(xiàn)特點①低位性、對稱性、凹陷性；②重者出現(xiàn)胸、腹腔積液；③右心衰竭表現(xiàn)。3)表現(xiàn)特點①低位性、對稱性、凹陷性；②重13(2)腎源性水腫 1)腎炎性如急性腎小球腎炎。 水腫機制：炎癥引起毛細血管通透性增高、腎血流減少，繼發(fā)性醛固酮增多導致水鈉潴留。

表現(xiàn)特點：①眼瞼及顏面水腫出現(xiàn)早、快；②水腫指壓凹陷不明顯；③血尿。 2)腎病性如腎小球腎病。 水腫機制：低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降，血容量減少，繼發(fā)性醛固酮增加導致水鈉潴留。

表現(xiàn)特點：①水腫出現(xiàn)快而重；②指壓凹陷明顯；③低蛋白血癥。(2)腎源性水腫14第三節(jié)水腫-課件-153)肝源性水腫1)病因各種原因所致的肝硬化。2)水腫機制低蛋白血癥；繼發(fā)性醛固酮增多；門脈高壓。3)表現(xiàn)特點①起病緩慢，腹水及下肢水腫逐漸形成，往往腹水先出現(xiàn)；②慢肝病表現(xiàn)，清蛋白與球蛋白的比值（A／G）倒置。3)肝源性水腫16第三節(jié)水腫-課件-17(4)營養(yǎng)不良性水腫1)病因可因攝入不足或吸收障礙引起。2)水腫機制主要因營養(yǎng)不良導致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降所致。3)表現(xiàn)特點先消瘦和體重下降，以后出現(xiàn)由低位向上發(fā)展的水腫。

(5)黏液性水腫1)病因見于甲狀腺功能減退癥。2)水腫機制因甲狀腺功能減退癥者，組織液蛋白質含量高，導致組織液膠體滲透壓增高，水分聚集于組織間隙。3)表現(xiàn)特點顏面及雙下肢水腫較明顯，呈非凹陷性．伴有甲狀腺功能減退的其他表現(xiàn)。(4)營養(yǎng)不良性水腫18營養(yǎng)不良性水腫甲狀腺功能減退癥黏液性水腫營養(yǎng)不良性水腫甲狀腺功能減退癥黏液性水腫192．局限性水腫(1)局部靜脈回流受阻見于上腔靜脈或下腔靜脈阻塞綜合征、血栓性靜脈炎等。(2)淋巴回流受阻見于絲蟲病引起的下肢淋巴液畫流受顯。表理為陰囊腫脹、下肢象皮腫：(3)毛細血管壁的滲透性增加見于局部炎癥、創(chuàng)傷、過敏等因素引起的水腫。(4)變態(tài)反應性蕁麻疹，血清病以及食物、藥物、刺激性外用藥等的過敏反應等。(5)血管神經(jīng)性可屬變態(tài)反應或神經(jīng)源性，可因昆蟲、機械刺激、溫熱刺激或感情激動而誘發(fā)。部分病例與遺傳有關。2．局限性水腫20蕁麻疹淋巴回流受阻蕁麻疹淋巴回流受阻211.年齡、性別、病程。2.水腫發(fā)生的時間特點，有無誘因和前驅癥狀。首發(fā)部位和發(fā)展順序，累及的范圍，是否受體位影響。水腫發(fā)展的速度，是否為凹陷性，有無胸水、腹水。3.伴隨癥狀：局部：皮膚顏色、溫度、壓痛、皮疹。全身：有無心悸、氣短、咳嗽、咳痰等心肺疾病表現(xiàn)；尿量、尿色有無改變，有無高血壓、尿檢和腎功能異常；有無胃腸道表現(xiàn)，皮膚黃染和出血傾向；有無食欲不振、怕冷、反應遲鈍、便秘等。問診要點1.年齡、性別、病程。問診要點224.診療經(jīng)過。5.一般情況，尤其注意體重變化情況。6.既往史：有無心、腎、肝臟，內分泌疾病史，有無營養(yǎng)不良病史。是否接受腎上腺皮質激素、睪酮、雌激素及其他藥物治療。有無藥物過敏史。問診要點4.診療經(jīng)過。問診要點23【伴隨癥狀】1．伴有肝大、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，見于右心衰竭、心包積液等。2．伴有肝縮小變硬，消瘦，慢性肝病面容、蜘蛛痣、黃疸，腹壁靜脈呈放射狀曲張，見于肝硬化。3．伴尿少、血尿、蛋白尿、腰痛，見于急、慢性腎炎?！景殡S癥狀】1．伴有肝大、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，見24水腫體格檢查重點1.皮膚水腫是分布于全身或限于局部：全身性水腫常見于低蛋白血癥或心、腎、肝臟的嚴重病變或功能不全及內分泌紊亂等；局限性水腫見于局部靜脈或淋巴回流受阻、炎癥或變態(tài)反應等；凹陷性浮腫提示程度比較嚴重，非凹陷性提示嚴重浮腫或系淋巴系梗阻性浮腫；浮腫局部有壓痛和紅腫者，常屬炎癥性。2.有無頸靜脈怒張：見于右心衰竭、上腔靜脈受壓（如縱隔腫瘤、動脈瘤、血栓）等。3.心臟有無病理性雜音、心臟擴大、心律不齊等，應除外心臟病性浮腫。水腫體格檢查重點1.皮膚水腫是分布于全身或限于局部：全身性水25水腫體格檢查重點4.肺部有無啰音：應除外肺淤血及心臟病性浮腫。5.肝脾有無腫大、腹壁靜脈有無曲張、有無蜘蛛痣和肝掌，應除外肝硬化。6.下肢水腫：雙側對稱性水腫者，多見于心、肝、腎疾病或低蛋白血癥，也可為大量腹水、巨大卵巢囊腫及妊娠子宮等壓迫靜脈所致；單側下肢水腫者，應除外靜脈血栓、淋巴回流受阻、靜脈曲張或感染等。水腫體格檢查重點4.肺部有無啰音：應除外肺淤血及心臟病性浮腫26實驗室檢查1.血漿蛋白與清蛋白的測定如血漿蛋白低于55克/升或清蛋白低于23克/升，表示血漿膠體滲透壓降低。其中清蛋白的降低尤為重要。血漿蛋白與清蛋白降低常見于肝硬化、腎病綜合征及營養(yǎng)不良。2.尿檢查與腎功能試驗有全身性水腫時應檢查尿內是否有蛋白、紅細胞及管型等。如無蛋白尿很可能水腫不是由心臟或腎臟病引起。心力衰竭患者常有輕度或中度蛋白尿，而持久性重度蛋白尿為腎病綜合征的特征。持久性蛋白尿，尿中紅細胞與管型增多，伴有腎功能明顯減退者常提示水腫為腎臟病所致；心力衰竭患者雖亦可有上述表現(xiàn)，但尿檢查和腎功能的改變在程度上一般都比較輕。與水腫有關的腎功能試驗，常選用酚磺肽亦稱酚紅試驗、尿濃縮和稀釋試驗、尿素澄清試驗等，目的是測定腎臟的排泄功能。實驗室檢查1.血漿蛋白與清蛋白的測定27實驗室檢查3.血紅細胞計數(shù)和血紅蛋白含量測定如血紅細胞計數(shù)和血紅蛋白含量明