消化內(nèi)科功能性胃腸病

功能性胃腸病

functionalgastrointestinaldisorders(FGID)

第1頁定義慢性或反復(fù)發(fā)作性胃腸道綜合癥，除外器質(zhì)性疾病。1.多樣性：羅馬Ⅲ8大類45種,成人28種2.常見性：流行病學(xué)調(diào)查顯示，,在一般人群發(fā)生率達(dá)成23.5%~74%。3.危害性：雖然不危及患者生命，但極大減少生活質(zhì)量，同步造成高昂醫(yī)療費(fèi)用。第2頁

4.新進(jìn)展：A.30年前疾病模式從生物醫(yī)學(xué)模式向生物社會心理模式轉(zhuǎn)變B.23年前，研究辦法重大突破使我們能夠?qū)GID進(jìn)行量化，對胃腸道動力評定有了很大進(jìn)展，能夠用儀器測量消化道敏感性、壓力等，對肽類物質(zhì)、粘膜免疫、炎癥、腸道菌群變化研究都為胃腸疾病正確診斷做出了奉獻(xiàn)。C.過去23年,治療FGID多種新藥被研制和生產(chǎn)出來。第3頁

第4頁羅馬標(biāo)準(zhǔn)：以癥狀為基礎(chǔ)功能性胃腸病診斷羅馬標(biāo)準(zhǔn)作用目標(biāo)為：-強(qiáng)化以癥狀為基礎(chǔ)功能性胃腸病臨床結(jié)識-理解功能性胃腸病病理生理學(xué)，從而優(yōu)化治療-建立起以癥狀為基礎(chǔ)功能性胃腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)羅馬標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用有助于：-臨床試驗(yàn)中符合標(biāo)準(zhǔn)患者選擇-指導(dǎo)治療辦法-減少無須要指導(dǎo)檢查第5頁伴隨科學(xué)不停發(fā)展，羅馬標(biāo)準(zhǔn)得以不停改善在取得新資料基礎(chǔ)上，ROMA標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)得到發(fā)展：-羅馬Ⅰ，1992-羅馬Ⅱ，1999-羅馬Ⅲ，2006羅馬Ⅲ-18國87位消化科權(quán)威專家歷時6年，形成共識。2023年初次公布于DDW第6頁羅馬Ⅲ診斷指南不足羅馬Ⅲ診斷指南是連續(xù)性活動一部分，臨床實(shí)踐中這一活動將使對功能性胃腸病理解和處理更優(yōu)化-在臨床工作中深入驗(yàn)證這一標(biāo)準(zhǔn)，使其更具有循證特點(diǎn)，并于臨床診斷更有關(guān)對功能性胃腸病病理生理學(xué)理解仍不完全-癥狀引發(fā)原因多樣性-研究在連續(xù)中計劃于2023年刊登羅馬Ⅳ功能性胃腸病第7頁

病因病機(jī)：1.遺傳原因某些人也許注定會發(fā)展為FGID,而對于其他人,環(huán)境原因也許更主要。

2.早期家庭原因孩子從父母那里學(xué)到東西也許增加FGID危險。

3.心理原因雖然心理原因不用來定義和診斷FGID,但確實(shí)會影響FGID發(fā)生。4.動力異常在正常人,嚴(yán)重心理或環(huán)境壓力可使食管、胃、小腸和結(jié)腸運(yùn)動加快。與正常人相比,FGID患者特點(diǎn)是遇到壓力后胃腸運(yùn)動加快。

第8頁

5.內(nèi)臟高敏感性內(nèi)臟高敏感性有助于解釋為何許多胃腸疾病疼痛和胃腸道運(yùn)動有關(guān)性差。這些患者在腸道充氣膨脹時痛閾減少,并可使內(nèi)臟痛軀體區(qū)域擴(kuò)大。

6.炎癥大約二分之一IBS患者活化粘膜中炎癥細(xì)胞增加。7.菌群某些IBS患者腸道中也許存在細(xì)菌過度生長,菌群對FGID影響還需要深入研究。8.腦-腸軸雙向作用腦-腸軸通過雙向信息傳遞將胃腸道功能與中樞情感和認(rèn)知中心聯(lián)系在一起。外部或內(nèi)在感受信息可影響胃腸道感覺、運(yùn)動、分泌和炎癥。胃腸道信息也會影響痛覺中樞、情緒和行為

第9頁

9.應(yīng)激和感染后FGIDFGID一種特性是胃腸道運(yùn)動及其對周圍刺激反應(yīng)增加,造成腸道對應(yīng)激或神經(jīng)化學(xué)遞質(zhì)生理反應(yīng)增加。腦腸互相作用模型與感染后IBS有關(guān)。

10.腦顯像通過正電子發(fā)射斷層成像和功能性磁共振成像進(jìn)行腦顯像能夠觀測大腦對內(nèi)臟刺激反應(yīng),有助于理解中樞神經(jīng)系統(tǒng)在調(diào)整內(nèi)臟疼痛和運(yùn)動中作用。

11.腦腸肽腦腸功能失調(diào)一種治療辦法也許包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)神經(jīng)肽和受體。這些神經(jīng)肽整合了胃腸道功能和人行為。第10頁

功能性消化不良Functionaldyspepsia第11頁

定義：流行病學(xué)：最常見FGID，臨床體現(xiàn)：多樣性，上腹痛、燒灼感、餐后飽脹、早飽并可同步存在腹脹、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等第12頁病因病機(jī)1.上胃腸道動力障礙2.內(nèi)臟感覺異常3.胃底對食物容受性舒張功能下降4.HP感染5.精神原因第13頁診斷標(biāo)準(zhǔn)

羅馬Ⅲ：1.有上腹痛、上腹?jié)q、早飽、噯氣、惡心嘔吐等上腹部癥狀，包括以上一條或多條，過去6個月癥狀連續(xù)或反復(fù)發(fā)作合計超出12周2.排除器質(zhì)性疾病3.癥狀不因排便而緩和第14頁診斷標(biāo)準(zhǔn)

羅馬Ⅲ：不再強(qiáng)調(diào)把FD作為整體來研究，將其分為餐后不適綜合征和上腹疼痛綜合征。第15頁

餐后不適綜合征：postprandialdietresssyndrome(PDS)必須包括下列1條或2條：1．進(jìn)食正常食量后出現(xiàn)餐后飽脹不適感，每七天最少發(fā)生數(shù)次。2．早飽感，抑制了正常進(jìn)食，每七天最少發(fā)生數(shù)次。第16頁

支持診斷標(biāo)準(zhǔn)：1．上腹部脹氣或餐后惡心或過度打嗝。2．也許同步存在上腹疼痛綜合征。第17頁

上腹疼痛綜合征：epgastricpainsyndrome(EPS)必須包括下列所有條件：1．中等程度以上上腹部疼痛或燒灼感，每七天最少1次。2．間斷性疼痛。3．不是全腹痛，不位于腹部其他部位或胸部。4．排便或排氣后不能緩和。5．不符合膽囊或Oddi括約肌疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。第18頁

支持診斷標(biāo)準(zhǔn)：1．疼痛也許為燒灼樣但不包括胸骨后疼痛。2．疼痛一般由進(jìn)食誘發(fā)或緩和，但也也許在禁食時發(fā)生。3．也許同步存在餐后不適綜合征。第19頁

FD為排除性診斷,診斷成立須具有下列條件：1.內(nèi)鏡除外胃十二指腸器質(zhì)性病變2.輔助檢查除外肝膽胰疾病3.無全身性疾病根據(jù)4.無腹部手術(shù)史第20頁鑒別診斷FD與IBS共存：-癥狀重合常見-有IBS不能除外FD診斷-IBS對FD癥狀模式有輕度影響FD與GERD關(guān)系：羅馬Ⅲ：FD診斷沒有除外燒心癥狀-羅馬標(biāo)準(zhǔn)推薦：頻繁返流癥狀應(yīng)得出GERD臨時診斷-假如應(yīng)用足量抑酸治療，消化不良仍然存在，則返流癥狀不除外FD診斷第21頁治療一.一般治療二.藥品治療1.抗酸劑：PPI、H2AR2.促動力藥：3.HP根治4.抗憂郁藥5.中醫(yī)中藥第22頁腸易激綜合癥

irritablebowelsyndromeIBS第23頁定義腸易激綜合征(irritablebowelsyndromeIBS)是腸道動力學(xué)和內(nèi)臟感覺異常胃腸功能性疾病,是指一組包括有排便習(xí)慣變化(腹瀉/便秘)、糞便性狀異常(稀便、黏液便/硬結(jié)便)、腹痛及腹脹等臨床體現(xiàn)癥候群,癥狀連續(xù)存在或間歇發(fā)作。第24頁病因和發(fā)病機(jī)制炎癥免疫IBS源于胃腸道感染論據(jù)較多,既往腸道感染或炎癥在IBS致病過程中似乎起到始動和刺激作用炎癥免疫如何造成胃腸功能紊亂目前仍不明確,其也許途徑如下1腸道感染可使促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)合成和釋放增加2某些感染腸道病原體直接破壞腸粘膜屏障3炎癥免疫細(xì)胞能夠被食物、細(xì)菌抗原或通過腸神經(jīng)系統(tǒng)和免疫細(xì)胞上神經(jīng)肽受體激活,分泌細(xì)胞因子、炎癥遞質(zhì)影響腸道功能第25頁病因和發(fā)病機(jī)制內(nèi)臟感覺過敏IBS患者內(nèi)臟感覺過敏有下列特點(diǎn):①IBS患者也許存在廣泛內(nèi)臟敏感性增強(qiáng)②IBS患者內(nèi)臟感覺過敏差異內(nèi)臟感覺過敏也許機(jī)制:①內(nèi)臟初級傳入神經(jīng)纖維致敏②脊髓背角神經(jīng)元興奮性增加③中樞對感覺調(diào)整變化:中樞對脊髓背角神經(jīng)元上送信號調(diào)整發(fā)生變化,可造成下行性抑制作用削弱,以及精神狀態(tài)和心理原因可通過腦加工影響患者對內(nèi)臟刺激感第26頁病因和發(fā)病機(jī)制腦--腸軸變化腸神經(jīng)系統(tǒng)ENS由胃腸道、膽胰系統(tǒng)所含神經(jīng)節(jié)及其間網(wǎng)絡(luò)組成,把胃腸與CNS和自主神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系起來。中樞神經(jīng)系統(tǒng)近年來多項(xiàng)研究表白,IBS患者腦電活動和內(nèi)臟疼痛中樞通路與正常人不一樣,也許存在功能解剖構(gòu)造特異性。自主神經(jīng)作為腦腸軸主要部分,自主神經(jīng)異常在IBS發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮主要作用。有研究發(fā)覺便秘型IBS患者伴有膽堿能神經(jīng)功能紊亂,腹瀉型IBS患者存在交感腎上腺素神經(jīng)功能紊亂。第27頁病因和發(fā)病機(jī)制胃腸動力學(xué)異常胃腸動力變化曾被以為是IBS癥狀發(fā)生主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)。很多研究表白該病患者結(jié)腸收縮頻率、收縮幅度和峰電位,尤其是在餐后或刺激后,均比健康人顯著增強(qiáng)。第28頁病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)腸動力異常詳細(xì)體現(xiàn)為:①肌電活動。正常人結(jié)腸平滑肌基礎(chǔ)電節(jié)律以6次/min頻率為主,比方便秘和腹痛為主要癥狀I(lǐng)BS患者2～4次/min頻率顯著增加。②動力學(xué)。腹瀉型患者結(jié)腸運(yùn)動呈高幅推進(jìn)波增強(qiáng),并且通過時間縮短;便秘型則與之相反③胃結(jié)腸反射。IBS患者常存在胃--結(jié)腸反射異常第29頁IBS病人感覺變化靶位第30頁分類羅馬Ⅲ分型：IBS可分為腹瀉型IBS(diarrhea-predominantIBS)、便秘型IBS(constipation-predominantIBS)混合型IBS(alternatingIBS）未定型（IBS-U)4種類型。但患者癥狀分型不是固定不變.第31頁臨床體現(xiàn)

一.腹痛二.腹瀉三.便秘四.其他五.全身癥狀六.體征第32頁IBS羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)(2023)反復(fù)發(fā)作腹痛或不適**，近來3個月內(nèi)每個月最少有3天出現(xiàn)癥狀，合并下列2條或多條：1．排便后癥狀緩和。2．發(fā)作時伴有排便頻率變化。3．發(fā)作時伴有大便性狀（外觀）變化。*診斷前癥狀出現(xiàn)最少6個月，近3個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。**不適意味著感覺不舒適而非疼痛。在病理生理學(xué)研究和臨床試驗(yàn)中，篩選可評定患者時，疼痛和（或）不適出現(xiàn)頻率最少為每七天2天。第33頁IBS羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)(2023)其他常見癥狀：1.排便過程異常（排便困難、急迫、不盡感）2.胃腸脹氣或腹部墜漲感缺乏可解釋癥狀形態(tài)學(xué)變化和生化異常第34頁第35頁第36頁假如常規(guī)治療難以奏效結(jié)腸通過時間測定糞便滲入壓、電解質(zhì)測定小腸X線檢查深入明確診斷肛管測壓及氣囊排出試驗(yàn)阿米替林試驗(yàn)治療直腸肛管夾角測定小腸和結(jié)腸通過時間測定其他碳水化合物氫呼氣試驗(yàn)排糞造影小腸細(xì)菌學(xué)檢查胃腸道壓力測定直腸感覺和排空評價直腸感覺測定氣囊擴(kuò)張試驗(yàn)第37頁鑒別診斷1.腹痛為主：腸道腫瘤、IBD、缺血性腸病、腸結(jié)核2.腹瀉為主：結(jié)腸腫瘤、IBD、乳糖不耐受3.便秘為主：功能性便秘、藥品性便秘第38頁

IBS腸器質(zhì)性疾病多見于青、中年,女性多各年紀(jì)都有,老年多見慢性通過,每次形式類同進(jìn)行性加重腹瀉或便秘,糞便量少,不帶血大便帶膿血或脂肪瀉睡眠中不出現(xiàn)驚擾睡眠一般情況較好可有顯著消瘦下腹痛,進(jìn)食后加重,便后緩和腹痛排便關(guān)系不愿定癥狀與應(yīng)激有關(guān),心身疾病較突出可伴心身疾病,但多為繼發(fā)第39頁14項(xiàng)癥狀在器質(zhì)性疾病及IBS中比較第40頁

IBS腸器質(zhì)性疾病無發(fā)熱可有發(fā)熱多有擔(dān)心、焦慮、植物神經(jīng)功能紊亂(脈速、血壓高、多汗)如有擔(dān)心、焦慮,多屬繼發(fā),不如前者突出乙狀結(jié)腸曲易觸及并痛覺過敏腹肌擔(dān)心、反跳痛、高調(diào)腸鳴音結(jié)腸鏡檢時易出現(xiàn)腸管痙攣、腹痛,鋇灌腸示結(jié)腸痙攣,結(jié)腸袋減少結(jié)腸鏡檢或鋇灌腸示器質(zhì)性病變糞檢一般正常糞檢見大量WBC、膿血、或見脂肪滴、蟲卵可有結(jié)直腸壓力和通過異常ESR增快,血WBC升高,顯著貧血其他試驗(yàn)室檢查一般無異常糞量>200克/日甲狀腺功能異常(高或低)乳糖氫呼氣試驗(yàn)異常第41頁對疑難病例應(yīng)予排除疾病炎癥性腸病胃腸道感染（賈第蟲、阿米巴、雅辛菌等）腸菌過度生長（腸菌群失調(diào)）顯微鏡下結(jié)腸炎乳糖不耐受（乳糖酶缺乏）麩質(zhì)性腸病吸取不良綜合征內(nèi)分泌失調(diào)（甲亢、甲減、糖尿病等）胃腸胰肽類內(nèi)分泌瘤（胃泌素瘤、VIP瘤、類癌等）慢性胰腺炎婦科疾?。ㄅ枨谎住⒙殉材[瘤等）第42頁IBS腸外體現(xiàn)及發(fā)生率消化不良87%性功能不良（交媾困難）83%痛經(jīng)68%連續(xù)疲乏63%下背疼痛61%排尿癥狀61%心悸44%疑慮有嚴(yán)重疾病34%瘙癢32%頭痛31%神經(jīng)質(zhì)31%睡眠差30%第43頁IBS治療治療目標(biāo)：緩和癥狀和提升生活質(zhì)量在治療時應(yīng)根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度、發(fā)作頻率及癥狀類型遵循個體化標(biāo)準(zhǔn),采取綜合性治療措施,包括精神心理治療、飲食治療和藥品治療。對治療辦法和藥品選擇應(yīng)因人而異、對癥處理。第44頁(—)心理學(xué)治療

所謂心理學(xué)治療是指利用心理學(xué)理論及技術(shù),通過言語、表情、舉止行為等伎倆來變化患者不正確認(rèn)知活動、改善患者精神心理障礙及異常行為治療辦法。心理學(xué)治療要求醫(yī)生遵循科學(xué)標(biāo)準(zhǔn),極富同情心去糾正患者對IBS疾病不良認(rèn)知及應(yīng)對策略,幫助患者理解自己所患疾病良性本質(zhì),建立對IBS正確認(rèn)知。第45頁(二)飲食治療

個體對進(jìn)餐所產(chǎn)生復(fù)雜反應(yīng)普遍存在差異,IBS患者大腦皮質(zhì)對食物色、香、味均能誘發(fā)胃腸道反應(yīng)。因此,提議那些與食物不耐受關(guān)系顯著IBS患者對飲食種類選擇進(jìn)行認(rèn)真評定,盡可能避免使之產(chǎn)生胃腸不適食物。以往以為增加飲食中纖維素含量提議,從文獻(xiàn)中發(fā)覺此提議難以實(shí)現(xiàn)其治療作用,故應(yīng)根據(jù)個體對纖維素反應(yīng)情況,調(diào)整纖維素攝入。若以產(chǎn)氣過多為主要癥狀者應(yīng)制定減少產(chǎn)氣飲食,如洋白菜、豆類等食物。對便秘者應(yīng)攝入足夠量液體第46頁(三)藥品治療:IBS治療藥品主要包括調(diào)整腸道運(yùn)動功能,糾正內(nèi)臟感覺異常及改善中樞情感藥品1.調(diào)整腸道運(yùn)動功能藥品匹維溴胺(pinaveriumbromide,得舒特dicetel)：是一種對胃腸道具有高度選擇性解痙作用鈣拮抗藥，對平滑肌作用機(jī)制和其他鈣拮抗劑同樣，但對結(jié)腸平滑肌具有高度選擇作用。匹維溴銨通過阻斷鈣離子流入腸壁平滑肌細(xì)胞，避免肌肉過度收縮而達(dá)成解痙作用，能消除腸平滑肌高反應(yīng)性，并增加腸道蠕動能力。

第47頁(三)藥品治療:奧替溴胺(otiloniumbromide,斯巴敏spamomen)(2)多離子通道調(diào)整劑:曲美布汀,使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度下降(3)促動力藥:伊托比利，莫沙比利5--HT4受體激動劑。通過激活胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢5-HT4受體，使之釋放乙酰膽堿，產(chǎn)生消化道促動力作用。第48頁（三）藥品治療5-HT類藥品與IBS治療近年來,5-HT類藥品已成為治療IBS新藥,并取得良好臨床療效。主要有下列幾類:(1)5-HT3受體拮抗劑:主要作用是減慢結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時間,增加結(jié)直腸順應(yīng)性,提升其痛閾并增加小腸對水、電解質(zhì)吸取。能有效緩和腹痛、腹脹、排便急迫感、便爛、便次多等癥狀。多應(yīng)用于非便秘型IBS。如阿洛司瓊、格拉西酮等。(2)5-HT4受體激動劑:能促進(jìn)胃腸運(yùn)動,調(diào)整內(nèi)臟敏感性,從而改善腹痛、腹脹、便秘等臨床癥狀。如莫沙比利、澤馬可等。第49頁藥物治療

通便藥通便藥包括膨脹性瀉劑、滲入性瀉劑及刺激性瀉劑,目前以為應(yīng)慎用或盡可能避免應(yīng)用刺激性瀉劑,而提倡應(yīng)用膨脹性瀉劑。膨脹性瀉劑包括植物性或半合成纖維素,常用通便藥有下列幾個:第50頁藥品治療1.甲基