上消化道出血課件

上消化道出血診斷及外科處理1精選ppt課件最新第1頁一、上消化道出血定義二、上消化道出血診斷及鑒別診斷三、上消化道出血治療2精選ppt課件最新第2頁上消化道范圍上消化道是指屈氏（Treitz）韌帶以上消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽。3精選ppt課件最新第3頁上消化道出血定義上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引發(fā)出血，胃空腸吻合術后空腸病變亦屬此范圍。上消化道大出血一般是指一次失血超出全身總血量20%(約800~1200ml以上)，引發(fā)休克癥狀和體征。4精選ppt課件最新第4頁上消化道出血常見病因（一）胃、十二指腸潰瘍

a.居消化道出血首位，是最常見病因，占40～50%；年輕人好發(fā)

b.3/4為十二指腸球部潰瘍出血，大出血潰瘍一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎

c.常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩和

d.體現(xiàn)為黑便，少許僅體現(xiàn)大便潛血陽性，量大可嘔血

e.內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結合活檢可鑒別良惡性5精選ppt課件最新第5頁6精選ppt課件最新第6頁上消化道出血常見病因（二）、門靜脈高壓癥

a.約占20%，驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大（一次可達500~1000ml），色鮮紅反復發(fā)作；

b.既往有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；

c.出血后肝細胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等；

d.體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮??；7精選ppt課件最新第7頁8精選ppt課件最新第8頁上消化道出血常見病因（三）、應激性潰瘍或急性糜爛性胃炎

a.起病急驟，約占20%，常以出血為首發(fā)癥狀

b.多有誘因，如嚴重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴重感染、大手術后及用激素、NASIDs（非甾體類抗炎藥）藥品后

c.病變多發(fā)生于胃體高位，位于十二指腸較少，常造成大出血

d.出血可在短期內(nèi)反復發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕9精選ppt課件最新第9頁上消化道出血常見病因（四）、胃癌

a.很少大量出血，多為少許連續(xù)出血

b.有時潰瘍型胃癌可引發(fā)大量出血

c.年紀多在50歲以上，伴食欲不振、進行性消瘦

d.體檢可有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結腫大（晚期）10精選ppt課件最新第10頁上消化道出血常見病因（五）、肝內(nèi)不足慢性炎癥、肝腫瘤、肝外傷

肝內(nèi)不足感染引發(fā)膽小管擴張，合并多發(fā)膿腫，膿腫直接破入門靜脈或者肝動脈分支，致血液進入膽道，再進入十二指腸引發(fā)嘔血或便血，亦稱膽道出血11精選ppt課件最新第11頁上消化道出血診斷及鑒別診斷上消化道大出血臨床體現(xiàn)出血病因和部位判斷出血量評定出血是否停頓判斷12精選ppt課件最新第12頁上消化道出血臨床體現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象13精選ppt課件最新第13頁嘔血、黑便是上消化道出血特性性體現(xiàn)都有黑便，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別14精選ppt課件最新第14頁失血性周圍循環(huán)衰竭程度隨出血量多少而異脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)下列，呈休克狀態(tài)外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應遲鈍、意識含糊15精選ppt課件最新第15頁氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性：出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸取，致血中氮質(zhì)升高腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球濾過率下降，氮質(zhì)儲留出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。如連續(xù)升高，提醒出血未停頓。如出血已止，血容量補足，尿素氮仍連續(xù)升高，提醒腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭16精選ppt課件最新第16頁發(fā)熱大量出血后，二十四小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超出38℃，可連續(xù)3～5天；機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；發(fā)熱超出39℃，連續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。17精選ppt課件最新第17頁血象失血性貧血出血早期可顯著變化，經(jīng)3～4小時以上才出現(xiàn)貧血正細胞正色素性貧血出血二十四小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如連續(xù)升高，提醒出血未停頓出血后2～5小時，因應激反應，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復正常18精選ppt課件最新第18頁出血病因和部位判斷一、排除消化道以外出血原因1、排除來自呼吸道出血，大量咳血時，可吞咽入消化道而引發(fā)嘔血或黑便。

2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史問詢和局部檢查。

3、排除進食引發(fā)黑便，如動物血、碳粉、含鐵劑、鉍劑等，注意問詢病史即可鑒別。19精選ppt課件最新第19頁出血病因和部位判斷鑒別重點上消化道出血下消化道出血既往史

多曾有潰瘍病、肝、膽疾病史或有嘔血史。

多曾有下腹部疾病、包塊及排便異常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆

上腹部悶脹，疼痛或絞痛發(fā)作，惡心，反胃。

中下腹不適或下墜，排大便出血方式

嘔血伴柏油樣便。

便血，無嘔血便血特點

柏油樣便，稠或成形，無血塊。

暗紅或鮮紅，稀多不成形，大量出血時可有血塊。二、判斷上消化道還是下消化道出血20精選ppt課件最新第20頁出血量評定21精選ppt課件最新第21頁出血是否停頓判斷反復嘔血外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計數(shù)連續(xù)升高補液與尿量足夠時，血尿素氮仍連續(xù)升高22精選ppt課件最新第22頁治療23精選ppt課件最新第23頁

急性上消化道出血迅速評定血流動力學狀態(tài)監(jiān)測迅速補液洗胃（？）

自限性出血（80%）繼續(xù)出血（10%~20%）“經(jīng)驗性藥品治療”

復發(fā)性出血急診內(nèi)鏡（10%~20%）擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位（24~48h內(nèi)）深入評定確定治療（腸鏡、放射性核掃描、血管介入造影剖腹探查手術）確定治療

急性上消化道出血病人處理流程24精選ppt課件最新第24頁（一）初步治療

臥床休息保持安靜平臥位

留置胃管，監(jiān)測血壓、脈搏測血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等，下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時吸氧避免嘔血時血液吸入引發(fā)窒息靜脈穿刺25精選ppt課件最新第25頁內(nèi)鏡下止血目前已成為上消化道出血常規(guī)止血辦法。1、藥品噴灑止血法：去甲腎上腺冰鹽水；巴曲酶、組織粘合劑等；2、局部注射止血藥品；3、熱凝；4、內(nèi)鏡下鈦夾夾閉可見出血性血管和病灶；5、介入治療：選擇性血管造影，對靶血管主任血管加壓素；26精選ppt課件最新第26頁病情觀測嘔血與黑糞情況神志變化脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況每小時尿量視病情定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮危重患者常需心率與心電圖監(jiān)護，必要時進行中心靜脈壓測定27精選ppt課件最新第27頁糾正失血性休克積極補充血容量立即配血、大號針靜脈輸液或經(jīng)深靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用具，盡快補充血容量。補液量根據(jù)失血量決定但右旋糖酐二十四小時內(nèi)不宜超出1000ml應今早輸入足量全血以恢復血容量及有效血循環(huán)。最佳保持血紅蛋白不低于90－100g/l。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過多而引發(fā)肺水腫，老年病人最佳根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量28精選ppt課件最新第28頁藥品選用一、常規(guī)止血藥二、抑酸藥

a.H2受體拮抗劑

b.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）29精選ppt課件最新第29頁pH對止血過程影響止血過程為高度pH敏感性反應酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應正常pH6.8下列 止血反應異常pH6.0下列 血小板解聚凝血時間延長pH5.4下列 血小板聚集及凝血不能pH4.0下列 纖維蛋白血栓溶解30精選ppt課件最新第30頁病因處理胃十二指腸潰瘍大出血（1）年紀在30歲下列，常是急性潰瘍，多能自止（2）手術指征：年紀50歲以上，或者病史比較長，慢性潰瘍，血脈搏穩(wěn)定后宜盡早手術（3）手術方式選擇：

a.胃部分切除術

b.結扎對應動脈，潰瘍曠置，胃部分切除術

c.吻合口出血者，行吻合口切除，再行吻合31精選ppt課件最新第31頁病因處理門脈高壓癥患者（1）肝功能分級：A、B、C級

C級，手術死亡率高，保守治療為主

A、B級，應積極手術治療（2）手術方式：

a.斷流術

b.分流術32精選ppt課件最新第32頁病因處理應激性潰瘍或者是急性糜爛性胃炎（1）一般藥品治療為主（2）手術治療

a.胃大部分切除術

b.選擇性胃迷走神經(jīng)切除術+幽門成形術33精選ppt課件最新第33頁病因處理胃癌一旦明確，盡早手術治療?。∧懙莱鲅嗫山?jīng)非手術治療治愈手術選擇：肝葉切除術結扎病變側肝動脈分支或者肝固有動脈34精選ppt課件最新第34頁對于部位不明上消化道出血對部位不明上消化道大出血，通過積極處理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血壓、脈率不穩(wěn)定，應早期進行剖腹探查