PTCD及膽道支架醫(yī)學(xué)講座

PTCD及膽道內(nèi)支架臨床應(yīng)用

1整理課件前言惡性梗阻性黃疸被發(fā)現(xiàn)時多為晚期，能作外科根治術(shù)僅占極少數(shù)，而且外科分流旁路術(shù)或姑息切除的并發(fā)癥及術(shù)后病死率相當(dāng)高。1966年Seldinger1974年Okduda等發(fā)展了細(xì)針穿刺技術(shù)，首次實現(xiàn)穿刺后無需外科干預(yù)，并發(fā)癥和死亡率明顯降低。2整理課件1974年Molnar和Stocknm用經(jīng)皮穿肝膽管引流術(shù)(PecutaneousTranshepaticCholangiographyandDrainage,PTCD)緩解惡性梗阻性黃疸以來，已成為該病姑息治療的首選方法，使得無法行旁路分流手術(shù)的患者獲得減壓治療的機會。3整理課件1978年Burcharth和Pereirasy用內(nèi)涵管引流膽汁，該方法是將內(nèi)支架(內(nèi)支撐管或內(nèi)涵管)放置在膽管梗阻部位，使肝內(nèi)淤積的膽汁沿生理通道流入十二指腸，部分或完全恢復(fù)膽系的生理功能，解除膽汁缺乏引起的消化不良，恢復(fù)腸肝循環(huán)及腸道微生態(tài)，患者又不必長期攜帶引流袋，降低了感染的幾率，提高了生活質(zhì)量。4整理課件1989年，金屬內(nèi)支架開始用于治療膽道狹窄，解決了塑料內(nèi)涵管有效引流管徑小，置放時需要外徑較大的導(dǎo)管鞘，易被膽泥和細(xì)胞碎片堵塞的缺點。5整理課件隨著材料技術(shù)和制造工藝的進步，現(xiàn)在臨床應(yīng)用的金屬支架具有操作簡單，置放途徑靈活，有效引流管徑大，生物相容性好的特點。目前，惡性梗阻性黃疸的治療在恢復(fù)膽汁生理引流的基礎(chǔ)上，結(jié)合選擇性動脈灌注化療和(或)栓塞術(shù)，膽管內(nèi)照射和(或)外照射等對惡性實施治療。6整理課件一、梗阻性黃疸臨床癥狀與病理生理

1．鞏膜皮膚等黃疸和皮膚搔癢2．對肝臟的影響3．對腎臟的影響4．對心血管系統(tǒng)的影響5．對凝血功能的影響7整理課件6．對消化系統(tǒng)的影響7．對神經(jīng)系統(tǒng)的影響8．傷口愈合障礙8整理課件二、適應(yīng)證和禁忌證

1．適應(yīng)證（1）不能手術(shù)切除的膽總管下端惡性腫瘤(胰頭癌、壺腹癌、十二指腸癌等)引起的梗阻性黃疸。（2）原發(fā)性于肝內(nèi)、肝門、膽總管的膽管癌，周圍結(jié)構(gòu)廣泛受累。（3）無手術(shù)指征的中晚期膽囊癌侵犯膽管。9整理課件（4）中晚期肝癌侵犯或壓迫膽管，或膽管內(nèi)癌栓形成。（5）肝、膽管系的轉(zhuǎn)移性腫瘤或腫大淋巴結(jié)侵犯壓迫膽管。（6）各種因素致使外科手術(shù)危險大，如年老體弱者，合并其他臟器嚴(yán)重疾患者，如嚴(yán)重心、腎、肺功能差的患者難以耐受外科手術(shù)；或者手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，外科手術(shù)困難等。（7）有外科手術(shù)適應(yīng)證患者，術(shù)前需行短暫引流降低黃疸,以改善機體狀況,降低圍手術(shù)期病死率。10整理課件2．禁忌證凝血功能嚴(yán)重障礙。膿毒血癥或濃毒敗血癥。大量腹水。終末期患者。肝門以上多支肝段膽管阻塞，無法建立有效引流11整理課件三、術(shù)前準(zhǔn)備1．完善病人臨床檢查1）實驗檢查2）術(shù)前心電圖和胸片檢查3）腹部超聲和放射檢查12整理課件2．術(shù)前對癥治療梗阻性黃疸肝功能異常CB/TB升高，ALT和AST升高，低蛋白血癥，凝血酶原時間延長，隨梗阻時間的延長而呈進行性加重，可致肝細(xì)胞損傷壞死。腸道中膽鹽缺乏，腸道內(nèi)細(xì)菌孽生和易位，誘發(fā)內(nèi)毒素血癥，肝枯否細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞功能受抑制，免疫功能降低。術(shù)前一周內(nèi)可予以血漿、人血白蛋白、維生素K、維生素C等藥物保肝和支持治療；術(shù)前2－3天應(yīng)用廣譜抗生素尤為重要。13整理課件3．器械準(zhǔn)備對PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能，針對不同的病變情況合理選用，優(yōu)化組合，可縮短操作時間和降低術(shù)后并發(fā)癥。14整理課件（1）穿刺針：千葉針（Chiba針）（2）三件套，一根金屬內(nèi)套管，4F的同軸擴張管及帶有標(biāo)記的6F外套管。（3）常用導(dǎo)絲（4）擴張器（5）球囊（6）8F多側(cè)孔或少側(cè)孔內(nèi)外引流管。15整理課件四、PTCD通道的建立技術(shù)

（1）術(shù)前（2）術(shù)中（3）患者術(shù)前靜臥造影床20分鐘使橫膈位置恢復(fù)到一定高度以利于選擇穿刺點。16整理課件在注入造影劑時要注意辨別以下幾種結(jié)構(gòu)：

1．門靜脈及其分支結(jié)構(gòu)在大小和形態(tài)上與膽管相似，由于血管內(nèi)的造影劑很快被沖走，因而鑒別不難。2．肝動脈顯示的分支結(jié)構(gòu)很快消失，緊接著肝實質(zhì)顯影。3．肝靜脈呈管狀結(jié)構(gòu)，一般看不到分支，造影劑向頭側(cè)流向右心房。4．淋巴管呈小而不規(guī)則的線樣結(jié)構(gòu)，停留時間長，分支形態(tài)無規(guī)律。5．肝實質(zhì)呈不規(guī)則的片狀結(jié)構(gòu)，造影劑消散很慢。6．膽道當(dāng)穿刺針進入膽管腔內(nèi)時有突破感覺，注入造影劑緩慢充盈膽管，邊緣光整，很快見擴張膽管分支顯影。如果停止注射造影劑片刻，可見造影劑停留在管腔內(nèi)，不象在血管里那樣很快被血流沖走。17整理課件（4）膽道穿刺成功率可達(dá)99－100%。穿刺成功后，穿刺針固定，注入相當(dāng)量的造影劑作膽管造影，了解阻塞的部位及肝內(nèi)外膽管擴張情況。18整理課件膽汁得到充分引流后，則膽紅素在7－10天應(yīng)下降50％以上。如引流不暢有膽鹽栓、血凝塊、導(dǎo)管移位或腸內(nèi)容物堵塞引流管等原因。導(dǎo)管沖洗，導(dǎo)絲疏通，置換新的引流管可恢復(fù)引流。有些患者黃疸下降到一定程度后不再下降，通常為100μmol/L左右，應(yīng)考慮是否存在其他肝管分支引流不暢，必要時再次引流。早治療比晚治療好，梗阻時間越長膽管炎可能性越大，各級膽管水腫、壞死、纖維化，再加上膽汁淤泥形成，即使大膽管開通良好也達(dá)不到有效引流，置入支架解除梗阻的效果較差。長期較高黃疸存在可造成全身臟器的不可逆損傷。19整理課件五、膽管內(nèi)支架置放技術(shù)

1．支架的選用原則目前膽管支架分兩大類：(1)塑料內(nèi)涵管（PlasticStent,）(2)可擴張金屬內(nèi)支架20整理課件

2．膽道支架的置放

(1)適應(yīng)證和禁忌證同PTCD。(2)支架置放操作方法膽管支架的置放分一步法和兩步法:作PTCD引流的同時置入內(nèi)支架稱一步法一般在PTCD引流一周后進行，稱為兩步法21整理課件

療效評價：

惡性膽道梗阻臨床療效的評價比較困難，問題在于用阻塞率評價臨床療效存在缺陷。22整理課件

療效評價：膽管支架植入后阻塞的原因包括支架內(nèi)腫瘤生長、支架兩端腫瘤過度生長及膽汁淤泥形成等。經(jīng)皮穿肝胃小彎途徑可避開腫瘤和狹窄段，適用于肝門以下膽管完全梗阻，不能建立引流通道的病例。GillesSoulez等用該方法治療7例患者，3例在3、6、9月死亡，兩例死于腫瘤終末期，一例死于肺栓塞。隨訪3－7月，4例仍存活。該操作復(fù)雜，需多方配合，技術(shù)有待改進，目前還沒有大宗病例報道，其安全性和療效有待進一步研究。23整理課件六、術(shù)后處理及引流導(dǎo)管護理1．術(shù)后處理2．引流導(dǎo)管的護理(1)住院期間護理(2)出院后隨訪期護理24整理課件七、并發(fā)癥的預(yù)防和處理經(jīng)皮穿肝膽道引流術(shù)（PTCD）與旁路分流術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥分別為4%-10%和17％－20％，術(shù)后三十天平均死亡率兩者分別為4％和20％。PTCD術(shù)后主要并發(fā)癥有：25整理課件(1)膽管炎和膽管膿腫是膽管引流最常見的并發(fā)癥。(2)菌血癥與敗血癥梗阻的膽管常有感染(3)膽管內(nèi)出血膽管血管瘺也是常見的，(4)動靜脈瘺(5)胸腔并發(fā)癥(6)膽汁性腹膜炎(7)膽管以外部位出血26整理課件八、支架置入后再狹窄及處理支架置入后再狹窄是影響臨床遠(yuǎn)期療效的主要原因。1．再狹窄的病理基礎(chǔ)2．再狹窄的判斷與處理(1)再狹窄的判斷(2)再狹窄的處理27整理課件PTC示左右肝管內(nèi)間廣泛充盈缺損，為膽道出血征像28整理課件肝癌伴梗阻性黃疸患者，放置膽道支架

術(shù)后5月患者出現(xiàn)馳張熱，PTC示膽管壁邊界毛糙、不清，并局部形成膿腫29整理課件PTC顯示肝門部梗阻，膽總管未顯影，導(dǎo)絲無法通過狹窄段

暫行外引流30整理課件外引流1周后，可見造影劑進入膽總管

通過狹窄段后放置支架31整理課件高位梗阻PTC示肝門部梗阻，左右肝管分別受侵犯32整理課件高位梗阻膽管癌患者，

33整理課件穿刺右肝管分別穿刺左右肝管，Y型放置2枚支架

型內(nèi)支架

34整理課件胃癌術(shù)后肝內(nèi)、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PTC示左肝管和膽總管中段梗阻

于左肝管至膽總管連續(xù)放置2枚支架35整理課件“T”型內(nèi)支架36整理課件

皮膚鞏膜黃染伴皮膚瘙癢20余日，胰頭MT。

37整理課件CTMIR38整理課件MIR膽道PTC造影39整理課件雙導(dǎo)絲左右肝管分別引流40整理課件PTCD4