鞘內(nèi)植入式藥物輸注系統(tǒng)用于頑固性癌痛的治療課件

此ppt下載后可自行編輯鞘內(nèi)植入式藥品輸注系統(tǒng)用于頑固性癌痛治療第1頁?1.世界衛(wèi)生組織(WHO)始終提倡對癌癥痛患者使用三階梯式鎮(zhèn)痛方案?2.目前仍然是指導臨床癌痛治療基本標準?3.口服為主，堅持個體化方案?4.使70-90%癌痛患者疼痛得到了控制癌痛治療三階梯療法第2頁1.剩下10-30%怎么辦？2.真需要“三步”走嗎？3.第二步確有必要嗎？三階梯治療辦法不足第3頁癌痛管理新理念---多模式鎮(zhèn)痛、平衡鎮(zhèn)痛巴氯芬苯二氮卓類非甾體類抗炎藥：氟比洛芬酯、依靠考昔、雙氯芬酸鈉GABAVR1可樂定α2受體Na+TCAs：阿米替林SNRIs：文拉法辛、度洛西汀去甲腎上腺素NaSSA：瑞美隆腦5-羥色胺曲馬多：奇曼丁內(nèi)源性阿片阿片類：奧施康定、美施康定Ca2+通道拮抗劑加巴噴丁普加巴林周圍神經(jīng)交感神經(jīng)可樂定辣椒素酚芐明胍乙啶脊髓背角利多卡因貼劑、恩納加巴噴丁、普加巴林卡馬西平、奧卡西平本妥英鈉、美西律拉莫三嗪NMDA拮抗劑奧卡西平氯胺酮右美沙芬托吡酯美沙酮第4頁多模式鎮(zhèn)痛第5頁鞘內(nèi)藥品輸注治療將藥品直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊髓對應(yīng)位點，因此大大減少了藥品用量。以嗎啡為例，假如患者每天口服300mg嗎啡，那么鞘內(nèi)只需1mg即可。由于藥品用量大大減少，副作用相應(yīng)就少而輕微，雖然出現(xiàn)了，通過短時間適應(yīng)也很快就消失了，同步整個系統(tǒng)完全植入患者體內(nèi)，不影響患者日常生活，極大地提升了患者生活質(zhì)量。鞘內(nèi)藥品輸注系統(tǒng)介紹第6頁?傷害感受器將“疼痛”信號傳至脊髓后角.?脊髓后角神經(jīng)釋放P物質(zhì).?P物質(zhì)觸發(fā)觸發(fā)神經(jīng)元將疼痛信號傳至大腦.?阿片類藥品能夠抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛信號傳遞.疼痛感覺減輕.鞘內(nèi)藥品輸注系統(tǒng)基礎(chǔ)第7頁??用量小，副作用少且輕微。其用量相稱于：ORAL:Parenteral:Epidural:Intrathecal口服:胃腸外:硬膜外:鞘內(nèi)300:100:10:1鞘內(nèi)藥品輸注治療優(yōu)勢第8頁?治療常規(guī)鎮(zhèn)痛療法所無法減輕病痛?可減少口服阿片類藥品副作用，例如惡心，嘔吐，鎮(zhèn)定，以及便秘?可減少或避免口服鎮(zhèn)痛劑?增強日常生活能力?對脊髓電刺激治療無效患者可有效鎮(zhèn)痛鞘內(nèi)藥品輸注治療優(yōu)勢第9頁?1）速效止痛，劑量更小，副作用更少?2）幫助恢復身體機能，輔助抗癌治療?3）泵植入體內(nèi)，可體外加藥，方便長期控制疼痛?4）根據(jù)疼痛程度變化，醫(yī)生靈活調(diào)整每天藥量，讓患者取得最佳疼痛控制鞘內(nèi)藥品輸注系統(tǒng)鎮(zhèn)痛對患者有益幫助第10頁第11頁?積極抗癌治療階段：出現(xiàn)癌癥本身或治療所引發(fā)疼痛。????對止痛劑需求量加大，無法耐受或已經(jīng)出現(xiàn)嚴重副反應(yīng)。對體外鎮(zhèn)痛或神經(jīng)阻滯等辦法短暫有效，但須長期使用。疼痛已嚴重影響生活質(zhì)量：如身體動作、睡眠、進食、家人照護。因疼痛而中斷或放棄抗癌治療。?混合性疼痛何時采取鞘內(nèi)藥品輸注治療癌性疼痛？第12頁?癌痛?彌散性疼痛?頑固性腰腿痛或下背痛（FBSS）?軸性軀干性疼痛?骨質(zhì)疏松癥?蛛網(wǎng)膜炎?內(nèi)臟性疼痛?頭部/頸部疼痛鞘內(nèi)藥品輸注治療適應(yīng)癥第13頁第14頁鞘內(nèi)藥品輸注治療療效—癌性/非癌性疼痛ReferenceNo.PtsCancerNon-cancerGood-ExcellentPainReliefPaiceetal19964291/32/395%Devulder199433All-76%Follettetal19923735277%Onofrio,Yakash199053All-64%Penn,Paice19874335884%Shetter,198614All-79%Krames,Gershow198517All-88%第15頁?鞘內(nèi)藥品輸注系統(tǒng)鞘內(nèi)輸注藥品有：?硫酸嗎啡無菌溶液（無防腐劑）（僅適用于美國）?鹽酸嗎啡無菌溶液（無防腐劑）（適用于美國外）?Lioresal?（巴氯芬鞘內(nèi)注射劑）?鞘內(nèi)輸注氟尿苷（FUDR）或甲氨蝶呤第16頁?1979年Wang等初次將嗎啡蛛網(wǎng)膜下腔注射控制癌癥痛以來，鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛用于治療各類慢性頑固性疼痛在全世界范圍得到了廣泛認可。2023年，多學科鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛專家小組召開第1次會議（thepolyanalgesicconsensusconference，PACC）并制定第1個關(guān)于鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛管理專家共識。伴隨鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛不停進展，分別于2023年和2023年二度修改和更新專家共識。本著追求最佳臨床治療效果和病人整體預后宗旨，2023年P(guān)ACC專家組31位專家再次聚會，回憶分析了2023年1月15日到2023年3月1日有關(guān)文獻（391篇），調(diào)研總結(jié)全世界15000臨床醫(yī)生鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛應(yīng)用情況，修改并制定了2023版專家共識。國內(nèi)外動態(tài)第17頁適應(yīng)癥：①既往腫瘤根除治療（手術(shù)、化療和放療）未能緩和疼痛癌痛患者；②積極口服藥品治療未能控制疼痛患者；③罕見慢性非惡性腫瘤疼痛患者，其病情嚴重程度，如癌痛、終末期結(jié)締組織疾病或晚期脫髓鞘疾病患者。④預期壽命大于3個月以上？⑤篩選試驗疼痛緩和50%以上？第18頁④預期壽命大于3個月以上？第19頁⑤篩選試驗疼痛緩和50%以上？第20頁?禁忌癥：?①凝血功能異常，?②全身感染或穿刺部位感染，?③不能接收該技術(shù)患者，?④穿刺及導管留置徑路上腫瘤侵犯。第21頁?不良反應(yīng)：?①出血，?②感染?③腦脊液漏?④導管移位、脫出、折斷及輸注部件故障?⑤呼吸抑制?⑥便秘?⑦惡心嘔吐?⑧尿潴留?⑨瘙癢?⑩過敏。第22頁?可發(fā)生在術(shù)中、術(shù)后、淺表或深部、機械性或全身原因?術(shù)前凝血功能指標在可接收范圍內(nèi)（凝血酶原時間提升到正常值75%等），術(shù)前3-7天停頓抗凝治療?術(shù)中認真止血，避免Tuohy針反復穿刺?術(shù)后嚴密觀測后背痛及神經(jīng)系統(tǒng)異常?術(shù)后注意創(chuàng)口滲血滲液不良反應(yīng)------出血第23頁?局部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染?發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞增多、頭痛、嘔吐，后背或頸部疼痛、四肢僵硬、腦膜刺激征，克氏征陽性、布氏征陽性、神經(jīng)系統(tǒng)異常?無菌操作、避免儲藥池污染?敏感抗生素，必要時取出植入裝置不良反應(yīng)------感染第24頁用粗Tuohy針有腦脊液漏風險不良反應(yīng)-----腦脊液漏第25頁導管有關(guān)并發(fā)癥主要原因?qū)Ч軓闹形痪€放置穿刺針處斷裂中位線（Midline）第26頁導管有關(guān)并發(fā)癥主要原因穿刺針造成導管破裂?通過穿刺針向后牽引導管也許會使導管斷裂或穿孔。破裂導管第27頁不良反應(yīng)-------導管移位、脫出、折斷及輸注部件故障第28頁固定錨松馳或沒有使用固定錨、沒有牢靠固定至腰背筋膜?輸注泵過度運動?另一種較少見造成導管移位原因與病人活動時椎骨、韌帶或其他脊柱旁軟組織活動有關(guān)。導管移位第29頁輸注系統(tǒng)故障：嚴格檢查和查對輸注系統(tǒng)工作情況，確保管道通暢，部件工作正常不良反應(yīng)-----輸注系統(tǒng)故障第30頁?積極對癥處理處理呼吸抑制、便秘、惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢、過敏等不良反應(yīng)不良反應(yīng)----阿片類藥品有關(guān)第31頁?早期多為機械性原因，晚期一般為耐受、病情進展?首先檢查輸注系統(tǒng)故障，X線透視、局麻藥試驗、脊髓造影，再考慮藥品耐受或病情進展。不良反應(yīng)----鎮(zhèn)痛無效第32頁第33頁排除裝置異常及出現(xiàn)新疾病每天增加10%-30%，重新計算藥品濃度與容積，權(quán)衡輸注速度每日不超出腦脊液量10%。阿片藥品輪替或休假連續(xù)輸注VS間斷輸注脂溶性高阿片類藥品可樂定氟哌利多生長抑素及降鈣素腺苷咪達唑侖NMDA受體拮抗劑GABA類似物巴氯芬和加巴噴丁、羅哌卡因、奧曲肽鞘內(nèi)應(yīng)用是安全。而阿片類藥品(如哌替啶、美沙酮、曲馬多)、局部麻醉藥(如丁卡因)、腎上腺素能激動劑(如右美托咪啶)、所有NMDA抑制劑、其他非阿片類藥品(如咪唑安定、甲強龍、氟哌利多、昂丹司瓊)具有神經(jīng)毒性，因此不推薦應(yīng)用于鞘內(nèi)。然而，專家組以為某些臨床情況下(如終末期癌痛患者)，被充足良好通知情況下，可應(yīng)用更大藥品劑量、更大濃度和適用某些超指南范圍藥品，以取得最佳治療效果。阿片藥耐受第34頁Opioid．inducedhyperalgesia,OIH機制不清：包括到阿片受體功能變化、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)活性增強、抑制性神經(jīng)遞質(zhì)功能減少、內(nèi)源性阿片肽（強啡肽、膽囊收縮素、降鈣素基因相關(guān)肽）、P物質(zhì)、NO、免疫因子等預防：鞘內(nèi)微劑量嗎啡25-50μg/d可提供長時間有效鎮(zhèn)痛，同步可減少OIH發(fā)生機會。治療：阿片藥品休假加用輔助藥品NMDA受體拮抗劑、阿片受體拮抗劑、鈣通道拮抗劑阿片類藥品誘導痛覺過敏第35頁?與藥品有關(guān)：嗎啡、氫嗎啡酮、舒芬太尼和曲馬多等。巴氯芬也會引發(fā)與阿片類藥品不一樣導管尖端異物反應(yīng)非連續(xù)給藥，使用非阿片類輔助藥品；齊考諾肽、芬太尼不會造成肉芽腫?盡也許小劑量和濃度阿片類藥品，間斷給藥而鞘內(nèi)置管肉芽腫第36頁鞘內(nèi)植入式藥品輸注系統(tǒng)鎮(zhèn)痛流程第37頁第38頁第39頁體位擺放及影像定位第40頁穿刺角度-淺角度旁中正位斜穿法~30°旁正中位斜穿術(shù)第41頁棘突針頭針頭在透視下位置椎弓根第42頁