凝血異常結(jié)果分析省臨檢

常見(jiàn)血栓與止血試驗(yàn)

異常成果分析第1頁(yè)FVII(a)血管損傷TFTF-VIIa-Ca++表面接觸FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaFVIIICa++PLCa++FXaFVaCa++PLFXFIIFIIaFVFgFbFXIIIaCa++FXIII凝血機(jī)制圖外源凝血系統(tǒng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)第2頁(yè)抗凝、溶栓藥品對(duì)凝血試驗(yàn)影響肝素華法令溶栓藥品PLTN/INNTTINIPTN/IIIAPTTIN/IIFIBNND第3頁(yè)1、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）

外源凝血系統(tǒng)篩選試驗(yàn)2、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）

內(nèi)源凝血系統(tǒng)篩選試驗(yàn)3、血漿凝血酶時(shí)間（TT)

與抗凝物及FIB濃度有關(guān)4、纖維蛋白原（FIB或Fg)

血栓前狀態(tài)、血栓形成性疾病

DIC診斷與治療、溶栓治療一、常見(jiàn)凝血試驗(yàn)原理及意義第4頁(yè)5、抗凝血酶活性（AT：A）

特性：是人體最主要生理性抗凝物由肝臟、血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞合成，屬α球蛋白。依賴肝素絲氨酸蛋白酶抑制物

VIIa不被AT抑制

臨床意義：減少:先天性缺陷，引發(fā)反復(fù)靜脈血栓形成。取得性缺乏癥：①合成減少，肝病。②消耗增多，血栓前狀態(tài)和血栓形成性疾病。③丟失增加，見(jiàn)于腎病綜合征等。

第5頁(yè)纖維蛋白原纖維蛋白FDP，D-D纖溶酶纖溶酶原纖溶酶原激活物原發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶FDPD-D產(chǎn)生6、血漿D-二聚體（D-D）纖維蛋白降解特性性產(chǎn)物第6頁(yè)臨床應(yīng)用：

DVT/PE排除診斷較好指標(biāo)

DIC診斷和監(jiān)測(cè)溶栓治療監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化、心梗復(fù)發(fā)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)術(shù)后血栓形成檢測(cè)辦法：免疫比濁法、

ELISA法、膠乳凝集法第7頁(yè)P(yáng)T正常APTT正常TT正常纖維蛋白原正常血小板計(jì)數(shù)正常血小板功能異常，遺傳或取得。輕型vWD，因子VIII減少不足以引發(fā)APTT延長(zhǎng)。輕型凝血性疾病，或用血制品后。因子X(jué)III缺乏。血管性疾病。大血管損傷或止血正常出血。纖溶性疾病，如抗凝血酶或PAI-1缺乏。二、實(shí)驗(yàn)室篩選實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析也許存在原因：（一）第8頁(yè)血小板止血作用

粘附功能：是指血小板粘著于血管內(nèi)皮下組分或其他異物表面功能。

聚集功能：是指血小板與血小板之間互相粘附形成血小板團(tuán)功能。

釋放反應(yīng)：是指在誘導(dǎo)劑作用下，血小板儲(chǔ)存顆粒中內(nèi)容物通過(guò)開(kāi)放管道釋放到血小板外過(guò)程。

促凝功能：指血小板參與血液凝固過(guò)程。

第9頁(yè)P(yáng)T延長(zhǎng)APTT正常TT正常纖維蛋白原正常血小板計(jì)數(shù)正常因子VII缺乏。開(kāi)始口服抗凝劑治療。3.輕型因子II、V或X缺乏。也許存在原因：（二）第10頁(yè)

外源性凝血途徑

--extrinsicpathway包括從TF與FVII結(jié)合直至FXa形成過(guò)程。血管損傷細(xì)胞體現(xiàn)TFVIIaTF-VIIa-Ca++FXaFIIaFb外源凝血途徑是體內(nèi)凝血主要途徑，也是發(fā)生止血血栓病理變化主要部分。

是指參與凝血因子不完全來(lái)自正常血液中，部分由組織中進(jìn)入血液。

第11頁(yè)凝血因子II、VII、IX、X半衰期

FII:60hFVII:6~8hFIX:12~24hFX:48~72hPT對(duì)共同途徑凝血因子活性比較敏感

正常情況下：外源凝血系統(tǒng)激活只需8秒鐘，內(nèi)源凝血系統(tǒng)激活一般需要3-5分鐘第12頁(yè)也許存在原因：PT正常APTT延長(zhǎng)TT正常纖維蛋白原正常血小板計(jì)數(shù)正常內(nèi)源因子缺乏，如因子VIII，IX，XI和XII，甚至PK和HMWK缺乏。低FVIII水平vWD。狼瘡抗凝物存在。肝素，如治療病人或標(biāo)本污染。但TT對(duì)肝素敏感，一般延長(zhǎng)（三）第13頁(yè)血管性血友病因子（VWF）主要生理功能：①促進(jìn)血小板在內(nèi)皮下粘附，起到架橋作用；②保護(hù)血漿凝血因子Ⅷ活性，與FⅧ形成復(fù)合物；③促進(jìn)凝血因子Ⅷ合成和分泌，穩(wěn)定FⅧmRNA。

由血管內(nèi)皮細(xì)胞棒管小體合成，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)在血液中體現(xiàn)增高，為血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物。缺乏可造成FVIII活性減少，引發(fā)出血，稱血管性血友?。╲WD)。第14頁(yè)表面接觸FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaCa++PF3Ca++FXaFVaCa++PF3FXFIIFIIaFgFbLAC抗凝機(jī)制內(nèi)源凝血系統(tǒng)LA第15頁(yè)也許存在原因：PT延長(zhǎng)APTT延長(zhǎng)TT正常纖維蛋白原正常血小板計(jì)數(shù)正常維生素K缺乏。口服抗凝劑、誤食老鼠藥。肝病造成多因子缺乏。

（往往FIB、PLT也異常）4.因子II，V，X缺乏。（四）第16頁(yè)

依賴維生素K凝血因子包括FII、VII、IX、X，其共同特點(diǎn)---氨基末端具有數(shù)量不等γ-羧基谷氨酸

在肝合成必須依賴VK，不然無(wú)凝血活性

VK缺乏可造成新生兒出血或取得性成人出血性疾病

具有結(jié)合Ca++能力，并借助于Ca++

與磷脂膜結(jié)合，Ca++起“搭橋”作用。γ-羧基谷氨酸Ca++磷脂膜II、VIIIX、XVK第17頁(yè)也許存在原因：PT延長(zhǎng)APTT延長(zhǎng)TT延長(zhǎng)纖維蛋白原正常/異常血小板計(jì)數(shù)正常大量肝素。低-，無(wú)-和異纖維蛋白血癥。某些肝病。原發(fā)性高纖溶。（五）第18頁(yè)肝素抗凝原理：

肝素+AT→（構(gòu)型變化暴露活性中心）精氨酸

+IIa、Xa、XIIa、XIa、IXa

(絲氨酸蛋白酶)

（1：1形成復(fù)合物）從而使這些酶失去活性

VIIa不被AT抑制PT為外源凝血系統(tǒng)篩選試驗(yàn)，其啟動(dòng)因子VIIaAPTT為內(nèi)源凝血系統(tǒng)篩選試驗(yàn)，其啟動(dòng)因子X(jué)IIaTT所用試劑是IIa第19頁(yè)FPA

D-E-DD–E-DFgFPBFM

纖維蛋白寡聚體

Ca++、FXIIIa

纖維蛋白多聚體D-dimerD-dimerPlasmin纖維蛋白形成機(jī)制圖分解聚合凝固原纖無(wú)IIaIIa第20頁(yè)纖溶功能亢進(jìn)原發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)：

是由于纖溶酶原激活過(guò)多，造成纖溶酶活性增強(qiáng)。見(jiàn)于：腺體手術(shù)、肝病、惡性腫瘤等。繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)：

是由于凝血功能亢進(jìn)，造成纖溶功能亢進(jìn)。如：DIC

試驗(yàn)室檢查：D-D、TAT、FM等顯著增多。第21頁(yè)也許存在原因：PT正常APTT正常TT正常纖維蛋白原正常血小板計(jì)數(shù)減少僅血小板計(jì)數(shù)減少。需考慮骨髓穿刺，排除骨髓衰竭和檢查巨核細(xì)胞。若骨髓巨核細(xì)胞形態(tài)和數(shù)量正常，需考慮外周破壞。需要注意是PLT是否真減少（六）第22頁(yè)血小板數(shù)量減少注意事項(xiàng)查看臨床診斷及歷史統(tǒng)計(jì)確定是否假性血小板減少（EDTA誘聚）1個(gè)血小板/油鏡讀片視野

10x109/L涂片、手工計(jì)數(shù)常見(jiàn)血小板減少性疾病：

原發(fā)性：ITP

繼發(fā)性：血液病、肝病、化療、免疫性疾病等第23頁(yè)也許存在原因：PT延長(zhǎng)APTT延長(zhǎng)TT正常/異常纖維蛋白原正常/異常血小板計(jì)數(shù)減少大量輸血后。貯存血/血漿中凝血因子缺乏。某些慢性肝病，尤其是肝硬化。失血性休克。（七）第24頁(yè)也許存在原因：PT延長(zhǎng)APTT延長(zhǎng)TT延長(zhǎng)纖維蛋白原減少血小板計(jì)數(shù)減少急性DIC中、晚期。某些急性肝壞死伴DIC。確認(rèn)標(biāo)本采集是否符合要求（八）第25頁(yè)三、出凝血常見(jiàn)異常成果分析及處理

成果1：胎盤早剝產(chǎn)婦PT12.2”/12.8”APTT28.4”/36.0”TT17.4”/17.0”FIB2.46g/L3P試驗(yàn)陽(yáng)性分析：

DIC前期、早期標(biāo)本采集原因處理：做3P試驗(yàn)陰性對(duì)照排除假陽(yáng)性聯(lián)系臨床第26頁(yè)

血栓前狀態(tài):

指血液有形成份和無(wú)形成份生化學(xué)和流變學(xué)發(fā)生某些變化，這些變化可反應(yīng)：．血管內(nèi)皮細(xì)胞受損或受刺激。．血小板和白細(xì)胞被激活或功能亢進(jìn)。．凝血因子含量增高或被活化。．抗凝蛋白含量減少或構(gòu)造異常。．纖溶成份含量減少或活性削弱。．血液粘度增高和血流減慢。第27頁(yè)高凝狀態(tài):

指僅限于體內(nèi)凝血因子血漿水平升高，及（或）被激活，從而引發(fā)血液凝固性增強(qiáng)一種病理過(guò)程。

是由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性分子缺陷或因存在取得性血栓形成危險(xiǎn)原因而易發(fā)生血栓栓塞一類疾病。易栓癥:第28頁(yè)造成3P試驗(yàn)假陽(yáng)性原因分析3P試驗(yàn)原理：

Fg

FM

Fb

FDP凝血酶纖溶酶肽A、肽BFM-FDP硫酸魚(yú)精蛋白-FM-FM-肉眼可見(jiàn)纖維狀、絮狀或膠凍狀-FM-FM-假陽(yáng)性草酸鹽、肝素。抽血不順利、抗凝不完全、標(biāo)本保存于冰箱、輸液導(dǎo)管內(nèi)采血。陽(yáng)性提醒繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)第29頁(yè)凝血常見(jiàn)異常成果分析成果2出血待查PT>120”APTT>180”TT17.1”/17.0”FIB3.12g/LPLT204x109/L分析：肝素？標(biāo)本稀釋？采集原因？II、VII、IX、X處理：聯(lián)系臨床問(wèn)詢病史檢測(cè)凝血因子活性常見(jiàn)于誤食老鼠藥第30頁(yè)凝血常見(jiàn)異常成果分析成果3PT16.9”/12.5”APTT>180”TT>180”FIB2.17g/L分析：標(biāo)本被肝素污染靜脈留置管血透時(shí)所采集處理：聯(lián)系臨床確認(rèn)標(biāo)本正確采集提議重新采血復(fù)查第31頁(yè)凝血常見(jiàn)異常成果分析成果4PT11.2”/12.5”APTT20.3”/36.0”TT19.0”/17.0”FIB2.33g/L分析：采血不順利部分凝固抗凝劑不足處理：檢查標(biāo)本（抗凝百分比、凝塊）重新采血第32頁(yè)

因子X(jué)激活：

FXFXa

V

FVa

[FIXa-VIIIa-Ca++-PF3][TF-VIIa-Ca++]Ca+++PF3此復(fù)合物有FVa參與活性增加30萬(wàn)倍

凝血酶生成因子V激活：[Ca+++PF3+FXa+FVa]IIaII第33頁(yè)凝血常見(jiàn)異常成果分析成果5PT13.4”/12.5”APTT64.2”/36.0”TT16.8”/17.0”FIB3.32g/LFVIII26%FIX32%FXI38%FXII39%分析:

肝源性？先天性？抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體干擾凝血因子測(cè)定，而不是凝血因子活性真減少。LAC1.73第34頁(yè)受檢血漿乏因子血漿APTT試劑患者正常血漿因子VIII、IX、XI、XII促凝活性檢測(cè)原理：制備不一樣稀釋度時(shí)間活度APTT試劑激活劑腦磷脂LALA干擾內(nèi)源凝血因子活性檢測(cè)第35頁(yè)抗磷脂抗體(APA)綜合征

生物學(xué)特性

APA是由于本身免疫性疾病、炎癥反應(yīng)或藥品治療引發(fā)免疫球蛋白。

包括抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物（LA）

LA--抗凝:

主要干擾凝血酶原酶合成，引發(fā)凝血系統(tǒng)異常。

在臨床上更為主要是它“促凝”作用，

在體內(nèi)可抑制抗凝血過(guò)程，促進(jìn)血栓形成。

第36頁(yè)LA促進(jìn)血栓形成機(jī)制1）對(duì)蛋白C(PC)途徑選擇性抑制作用

抑制PC激活，使PC活性減少。PCAPCAPC主要作用：a在磷脂和Ca++參與下，滅活FVa和FVIIIa。b抑制FXa與血小板膜磷脂結(jié)合。c激活纖溶系統(tǒng)，通過(guò)滅活PAI-1，激活纖溶系統(tǒng)。

d增強(qiáng)AT與凝血酶結(jié)合。凝血酶+TMEPCR第37頁(yè)LA促進(jìn)血栓形成機(jī)制

2）對(duì)血管內(nèi)皮影響

與血管內(nèi)皮磷脂結(jié)合，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，干擾花生四烯酸代謝，使PGI2合成減少

3）對(duì)血小板影響

使TXA2產(chǎn)生增多，促進(jìn)血小板激活。

4）破壞纖溶與抗纖溶之間平衡

干擾內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA，促進(jìn)PAI釋放

5）對(duì)組織因子途徑影響

可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞體現(xiàn)TF

第38頁(yè)LAC檢測(cè)辦法：篩選試驗(yàn)原理:FX

血漿

FXa血漿凝固

LA[PF3-Xa-Va-Ca++]凝固時(shí)間延長(zhǎng)確診試驗(yàn)原理：

篩選LA

腦磷脂能中和LA

使延長(zhǎng)血漿凝固時(shí)間被糾正

LA確診比值=篩選試驗(yàn)秒數(shù)/確診試驗(yàn)秒數(shù)

正常：0.8—1.2弱陽(yáng)性：1.2—1.5

陽(yáng)性：1.5—1.8強(qiáng)陽(yáng)性：>1.8激活劑(蝰蛇蛇毒)、Ca++腦磷脂第39頁(yè)LA檢測(cè)臨床意義見(jiàn)于紅斑狼瘡、干燥綜合征、本身免疫性疾病等。習(xí)慣性流產(chǎn)、不良妊娠史。反復(fù)動(dòng)、靜脈血栓史。惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移）。炎癥、藥品。第40頁(yè)凝血常見(jiàn)異常成果分析成果6PT13.1”/12.5”APTT40.1”/36.0”TT17.3”/17.0”FIB3.68g/LFVIII32%FIX102%男32歲，術(shù)后傷口滲血分析：

APTT敏感性

FVIII<25%出現(xiàn)異常。

FVIII25%~50%為血友病亞臨床型，一般不會(huì)自發(fā)出血。處理：

APTT、PT正常，如臨床需要也應(yīng)檢測(cè)凝血因子活性。第41頁(yè)不一樣激活劑對(duì)APTT敏感性比較激活劑對(duì)因子對(duì)肝素對(duì)狼瘡抗凝物白陶土+++++++硅藻土++++++++鞣花酸++++++第42頁(yè)凝血常見(jiàn)異常成果分析成果7女19歲，M3PT13.9”/12.5”APTT37.8”/36.0”TT26.8”/17.0”FIB1.05g/L分析：繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)？

D-DAT:A

原發(fā)性纖溶亢進(jìn)？見(jiàn)于:腺體手術(shù)或惡性腫瘤、早幼粒C。PLG