中樞神經系統感染課件

中樞神經系統感染

(InfectionsoftheCentralNervousSystem)

北京天壇醫(yī)院神經內科1精選PPT中樞神經系統感染

(InfectionsoftheCe問題一：是不是感染性疾?。恐袠猩窠浵到y感染性疾病的常見癥狀及體征：發(fā)熱意識障礙抽搐腦膜刺激征局限性神經損害體征

2精選PPT問題一：是不是感染性疾?。恐袠猩窠浵到y感染性疾病的常見癥狀及問題二：什么部位的感染？腦膜炎腦炎腦膜腦炎脊髓炎腦脊髓膜炎腦膿腫硬膜下膿腫硬膜外膿腫顱內化膿性血栓性靜脈炎3精選PPT問題二：什么部位的感染？腦膜炎3精選PPT易透入炎癥時達有效濃度炎癥時達一定濃度不易透入氯霉素青霉素頭孢呋辛氨基糖苷類二性霉素B磺胺藥氨芐西林頭孢噻肟耐酶青霉素類多拈菌素類甲硝唑哌拉西林頭孢曲松第一代頭孢菌素林可霉素異煙肼培氟沙星頭孢他啶萬古霉素克林霉素利福平氧氟沙星頭孢唑肟頭孢哌酮酮康唑乙胺丁醇環(huán)丙沙星頭孢毗肟酮康唑﹥800mg吡嗪酰胺亞胺培南頭孢匹羅氟康唑帕尼培南氨曲南氟胞嘧啶美羅培南磷霉素抗生素透入血腦屏障的情況4精選PPT易透入炎癥時達有效濃度炎癥時達一定濃度不易透入氯霉素青霉素頭問題三：病原體是什么？

細菌病毒真菌寄生蟲其它5精選PPT問題三：病原體是什么？細菌5精選PPT

概述一、概念:

中樞神經系統感染：指各種生物性病原體（包括病毒、細菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲、朊蛋白等）侵犯中樞神經系統實質、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病。6精選PPT

概述一、概念:

中樞神經系統感染：指各種生物性病原體（二、分類（一）根據受累的部位分為三類：1.腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎：主要侵犯腦和脊髓實質。2.腦膜炎、腦脊膜炎：主要侵犯腦膜。3.腦膜腦炎：腦實質與腦膜合并受累。7精選PPT二、分類（一）根據受累的部位分為三類：7精選PPT（二）根據病原體分：病毒性、細菌性、真菌性、寄生蟲性等。（三）根據發(fā)病情況和病程分：急性、亞急性、慢性。8精選PPT（二）根據病原體分：8精選PPT（四）根據病理特點分：包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等。（五）按病變位置分：大腦炎、小腦炎、間腦炎、腦干炎、腦脊髓炎、腦膜腦炎等。（六）根據流行情況分：流行性、散發(fā)性等。9精選PPT（四）根據病理特點分：9精選PPT三、病原體感染途徑血行感染直接感染神經干逆行感染10精選PPT三、病原體感染途徑血行感染10精選PPT病毒性腦炎臨床指南11精選PPT病毒性腦炎臨床指南11精選PPTViralencephalitis:

aclinician’sguide

PracticalNeurology2007;7:288-305UniversityofLiverpoolDivisionsofNeurologicalScienceandMedicalMicrobiology12精選PPTViralencephalitis:

病原學病毒性腦炎致病病毒（按病毒種屬分類）皰疹病毒單純皰疹病毒1&2，水痘帶狀皰疹病毒,Epstein-Barr病毒,巨細胞病毒,人類皰疹病毒types6&7腸道病毒

Coxsackieviruses,echoviruses,enteroviruses70&71,脊髓灰質炎病毒副黏液病毒麻疹病毒,流行性腮腺炎病毒,其它(rarercauses)

Influenzaviruses,腺病毒,風疹病毒

13精選PPT病原學病毒性腦炎致病病毒（按病毒種屬分類）13精選PPT按地緣分類美洲西尼羅河腦炎,圣路易斯腦炎,委內瑞拉腦炎,東部&西部馬腦炎,科羅拉多蜱熱病毒腦炎,登革熱,狂犬病歐洲/中東蜱生腦炎,西尼羅河腦炎,登革熱,狂犬病非洲西尼羅河腦炎,立夫特山谷熱病毒腦炎,登革熱,狂犬病亞洲日本腦炎,西尼羅河腦炎,登革熱,狂犬病大洋洲澳洲墨萊溪谷腦炎,日本腦炎14精選PPT按地緣分類美洲14精選PPT區(qū)分兩個名詞：

腦炎腦病引發(fā)腦病的常見病因：代謝性疾病藥物過量和酒精中毒鑒別點：一般缺少發(fā)熱病史腦脊液缺乏特異性改變影像學無相關改變

15精選PPT區(qū)分兩個名詞：15精選PPT診斷金標準:腦組織活檢或尸體解剖典型的臨床表現：發(fā)熱劇烈頭痛意識水平下降腦部炎癥的標志性反應：腦脊液出現炎性細胞影像學改變16精選PPT診斷金標準:16精選PPT發(fā)病機理病毒對細胞的直接損害+感染后免疫反應腦實質和神經元細胞首先受累部分血管出現嚴重的血管炎感染后脫髓鞘也參與損傷機制17精選PPT發(fā)病機理病毒對細胞的直接損害+感染后免疫反應17精選PPTHSV-1感染首先出現在口腔粘膜—唇皰疹、潰瘍血清學研究表明90%的成年人曾感染HSV-1沿三叉神經向心性穿行到達半月神經節(jié)—潛伏感染大約70%的HSV-1腦炎患者體內存在病毒抗體，這說明病毒的再度活化在發(fā)病機制中發(fā)揮很大作用。問題：究竟是半月神經節(jié)內的病毒再次活化還是腦實質內存在病毒感染？18精選PPTHSV-118精選PPT病理HSV-1感染后顳葉斑點狀出血19精選PPT病理HSV-1感染后顳葉斑點狀出血19精選PPT因單純皰疹腦炎死亡的患者的顳葉腦組織標本A圖：血管周圍大量炎性細胞浸潤：巨噬細胞、淋巴細胞和膠質細胞。B圖：高倍視野下小膠質細胞和死亡的神經元細胞病理20精選PPT因單純皰疹腦炎死亡的患者的顳葉腦組織標本病理20精選PPT流行病學年發(fā)病率：5–10per100000低齡和高齡人群發(fā)病率高節(jié)肢動物傳媒病毒分布區(qū)發(fā)病率高HSV腦炎在可確診的腦炎中，最為常見，年發(fā)病率為1in250000to50000090%為HSV-1病毒感染10%為HSV-2病毒感染21精選PPT流行病學年發(fā)病率：5–10per10000021精選P診斷思路—何時開始考慮腦炎診斷經典的前驅癥狀：急性類感染綜合征進展癥狀：高熱頭痛惡心嘔吐意識狀態(tài)改變伴隨癥狀：癲癇發(fā)作局灶性神經系統癥狀22精選PPT診斷思路—何時開始考慮腦炎診斷經典的前驅癥狀：急性類感染綜一項基于93例單皰腦炎患者的研究表明：91%的患者入院時發(fā)熱；76%的患者出現定向力障礙；59%的患者出現語言功能障礙；41%的患者出現行為改變；33%的患者出現癲癇。23精選PPT一項基于93例單皰腦炎患者的研究表明：23精選PPT出現語言障礙和行為改變的患者，如果發(fā)熱不明顯，常常被誤診為精神病、藥物中毒、酒精中毒，以致延誤診斷和治療。提示：任何伴隨發(fā)熱的癲癇患者，均應考慮中樞神經系統感染的可能24精選PPT出現語言障礙和行為改變的患者，如果發(fā)熱不明顯，常腦炎漏診的原因：錯誤地將患者的發(fā)熱和意識障礙歸因于缺乏有力證據的泌尿系統感染和肺部感染；僅僅因為患者入院時不發(fā)熱，就忽視患者可能存在隱含的熱性疾?。蝗狈τ辛Φ淖C據而將患者的意識水平下降歸因于藥物中毒或酒精中毒；對于意識不清的患者，忽略了他們是否存在發(fā)熱和癲癇發(fā)作；對于沒有禁忌癥的患者，未行腰穿檢查25精選PPT腦炎漏診的原因：錯誤地將患者的發(fā)熱和意識障礙歸因于缺乏有力證亞急性和慢性病毒性腦炎的病因存在免疫缺陷的患者：（HIV、器官移植、惡性腫瘤、免疫抑制治療）麻疹病毒（包涵體腦炎）水痘-帶狀皰疹病毒（多灶性白質腦病）巨細胞病毒單純皰疹病毒人類皰疹病毒-8腸道病毒乳頭多瘤空泡病毒（進行性多灶性白質腦?。?6精選PPT亞急性和慢性病毒性腦炎的病因存在免疫缺陷的患者：26精選PP亞急性和慢性病毒性腦炎的病因免疫功能正常的患者：JC/BK病毒(乳頭多瘤空泡病毒多瘤):進行性多灶性白質腦病麻疹病毒:亞急性硬化性全腦炎，發(fā)生于首次感染多年以后風疹病毒:進行性風疹全腦炎，非常罕見27精選PPT亞急性和慢性病毒性腦炎的病因免疫功能正常的患者：27精選PP診斷思路—重要的病史特征對于懷疑腦炎的患者，病史往往可以提供有價值的線索，即使對于意識障礙的患者，詢問家屬甚至鄰居都可以提供幫助。詢問患者最近是否曾經出過皮疹，即使患者沒有類似病史，也要詢問患者的其他家庭成員或患者的周圍人群是否有人出疹。對于意識清楚的患者，詢問患者是否存在幻嗅，這可能提示患者額顳葉受累28精選PPT診斷思路—重要的病史特征對于懷疑腦炎的患者，病史往往可以提異地旅行史：亞洲旅行歸來的伴隨發(fā)熱和意識水平下降的患者，應考慮日本腦炎和登革熱；非洲旅行歸來的患者，應考慮腦型瘧疾。動物接觸史：在美國，數次西尼羅河病毒腦炎的爆發(fā)是由攜帶病毒的病鳥引起的。29精選PPT異地旅行史：29精選PPT診斷思路—重要的查體發(fā)現檢查氣道是否通暢評價并記錄患者意識水平迅速處理感染并發(fā)癥對于輕度行為異常或定向力障礙的患者，要記錄、描述其行為通過常規(guī)醫(yī)學查體發(fā)現可能導致患者昏迷的其他原因30精選PPT診斷思路—重要的查體發(fā)現檢查氣道是否通暢30精選PPT皮疹–是否存在帶狀皰疹，有助于病因學檢查；注射針眼–提示靜脈內用藥；皮膚Kaposi’s肉瘤–提示可能存在HIV感染HIV患者口腔潰瘍或中心凹陷性皮膚丘疹-播散性組織胞漿菌病、隱球菌感染生殖器–皰疹病毒潰瘍和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系統–發(fā)現感染的證據31精選PPT皮疹–是否存在帶狀皰疹，有助于病因學檢查；31精選PPT檢查癲癇相關體征–舌或頰咬傷可能提示癲癇發(fā)作檢查是否存在神經系統局灶性體征–半球體征遲緩性麻痹震顫耳聾–腮腺炎病毒感染或立克次體感染伴隨神經根炎-巨細胞病毒EB病毒感染32精選PPT檢查癲癇相關體征–舌或頰咬傷可能提示癲癇發(fā)作32精選PP腦干腦炎診斷線索后組顱神經受累肌陣攣交感神經癥狀閉鎖綜合征腦干MRI改變，伴基底部腦膜強化33精選PPT腦干腦炎診斷線索后組顱神經受累33精選PPT診斷思路—初期檢查外周血細胞計數–白細胞增多或減少，EB病毒感染可見非典型淋巴細胞，低血鈉–見于腦炎所致抗利尿激素分泌過多綜合征血清淀粉酶增高–見于腮腺炎病毒感染PCR胸片HIV抗體檢查–尤其對于中樞神經系統感染病因不明的患者

34精選PPT診斷思路—初期檢查外周血細胞計數–白細胞增多或減少，3診斷思路—腰穿及腦脊液檢查腰穿檢查的價值在于：腦脊液的檢測結果可以提示是否存在中樞神經系統感染繼而可以區(qū)分是細菌感染還是病毒感染，并以此為基礎確定抗感染策略以及進一步腦脊液培養(yǎng)及PCR檢查的方向注意：存在占位性體征、明顯的腦腫脹或腦疝的患者，腰穿檢查可能加重病情。對于懷疑存在以上情況的患者，應首先進行CT檢查35精選PPT診斷思路—腰穿及腦脊液檢查腰穿檢查的價值在于：腦脊液的檢測CTscanwithcontrastofamiddle-agedmanwithaone-weekhistoryofaflu-likeillness,severeheadacheandincreasingconfusion,whohadHSVencephalitisconfirmedbyCSFPCR.(A)Alowdensityareainthelefttemporallobe,withswellingandsomecontrastenhancement.(B)Thesamepatientfourdayslaterwithmoremarkedchanges36精選PPTCTscanwithcontrastof如果CT檢查迅速完成且沒有禁忌癥，腰穿要盡量在1到2個小時之內完成。如果患者僅存在輕度意識水平下降而沒有局灶性神經功能缺損，可直接行腰穿檢查而不要耽誤時間去做CT檢查如果CT檢查要耽誤幾個小時，則即刻同時給與抗細菌及抗病毒治療。對于細菌性腦膜炎，入院和治療開始之間如果延誤6小時以上。可能影響預后。對于單皰腦炎，入院到開始治療之間的延誤超過2天，將影響預后。37精選PPT如果CT檢查迅速完成且沒有禁忌癥，腰穿要盡量在1到2個小時之對于大部分沒有禁忌癥的疑似腦炎患者，盡可能行腰穿檢查，并在數小時內得到結果，以指導進一步處置。如果已經存在延誤或患者癥狀惡化，則應給與阿昔洛韋治療。對于疑似腦炎患者，即使抗菌或抗病毒治療已經開始，也要行腰穿檢查以明確病原體。單純皰疹病毒腦炎患者即使在抗病毒治療開始一周以后，仍有80%可以在腦脊液中得到PCR陽性結果。38精選PPT對于大部分沒有禁忌癥的疑似腦炎患者，盡可能行腰穿檢查，并在數病毒性腦膜腦炎急性細菌性腦膜炎結核性腦膜炎真菌性腦膜炎正常開放壓N/HHHH-VeryH100-200mm顏色清混濁混濁/黃清/混濁清細胞數mm35-1000100-5000025-5000-1000<5分類淋巴細胞中性粒細胞淋巴細胞淋巴細胞淋巴細胞腦脊液、/血漿含糖量比值正常低低、很低（<30%）正常-高66%蛋白0.5-1>11.0-50.2-5<0.4539精選PPT病毒性腦膜腦炎急性細菌性腦膜炎結核性腦膜炎真菌性腦膜炎正常開診斷思路—病毒學檢查病毒性腦炎的確診以基于腦組織或腦脊液的病毒學檢查為基礎，包括培養(yǎng)、PCR(聚合酶鏈式反應PolymeraseChainReaction)、特異性的腦脊液免疫應答40精選PPT診斷思路—病毒學檢查病毒性腦炎的確診以基于腦組織或腦腦脊液PCR所有患者：單純皰疹病毒-1，單純皰疹病毒-2，水痘帶狀皰疹病毒EV病毒依據已有證據選擇：e-b病毒/巨細胞病毒（特別對于免疫缺陷換則）腺病毒、流行性感冒、輪狀病毒（兒童）麻疹特殊環(huán)境狂犬病、西尼羅河病毒、蜱傳腦炎病毒抗體試驗病毒性腦炎病原學檢測路徑41精選PPT腦脊液PCR病毒性腦炎病原學檢測路徑41精選PPT診斷思路—影像學檢查MRI比CT更為敏感，表現為相應腦部位高信號，在疾病早期MRI可能表現正常，而DWI可能有助于發(fā)現病變早期改變42精選PPT診斷思路—影像學檢查MRI比CT更為敏感，表現T2-weightedMRIbrainscanshowingrighttemporallobehyperintensityinapatientwithherpesencephalitis

43精選PPTT2-weightedMRIbrainscansho核磁增強44精選PPT核磁增強44精選PPT診斷思路—電生理檢查腦電圖常顯示非特異性高波幅慢波。過去曾認為周期性單側癲癇樣放電提示合胞體病毒感染45精選PPT診斷思路—電生理檢查腦電圖常顯示非特異性高波幅治療三原則：是否應給與抗病毒或免疫抑制治療以控制病情控制早期并發(fā)癥預防遲發(fā)性并發(fā)癥46精選PPT治療三原則：46精選PPT腦炎病人標準的監(jiān)護措施包括：面罩吸氧靜脈補液病關注水分電解質平衡鼻導管或腸道外營養(yǎng)支持并發(fā)癥處理意識障礙病人應早期由ICU小組進行評價并盡快轉運至ICU病房47精選PPT腦炎病人標準的監(jiān)護措施包括：47精選PPT問題一：何時開始阿昔洛韋治療在發(fā)達國家，免疫功能健全的患者應盡早給與阿昔洛韋治療，為避免可能出現的延誤，當依據患者的臨床表現高度懷疑病毒性腦炎時，要立即開始治療。但在發(fā)展中國家，治療所需的費用是個重要問題，而且中樞神經系統感染可能由其他原因引起。48精選PPT問題一：何時開始阿昔洛韋治療在發(fā)達國家，免疫功能健全的患者應阿昔洛韋是一種核苷類似物，對于單純皰疹病毒及部分其他皰疹病毒敏感。劑量：10mg/kg每日3次，可使致命性風險從70%降至20%以下。由于存在腎功能損害的風險，應保證足夠的液體入量并檢測腎功能。個別患者出現骨髓抑制、肝功能損傷49精選PPT阿昔洛韋是一種核苷類似物，對于單純皰疹病毒及部分其他皰疹病毒問題二：何時停止阿昔洛韋治療常規(guī)療程14-21天，尤其對于皰疹病毒腦炎患者，要注意10天后可能出現的病情反復；有些研究者主張：在療程臨近結束時，重復腰穿檢查，如果PCR仍可檢測出單純皰疹病毒，則繼續(xù)阿昔洛韋治療；如果早期單純皰疹病毒檢測陰性，而其他特征符合人合胞體病毒腦炎，則應繼續(xù)阿昔洛韋治療，并復查腰穿，如果仍為陰性，治療持續(xù)至少10天。50精選PPT問題二：何時停止阿昔洛韋治療常規(guī)療程14-21天，尤其對于皰輔助治療腦水腫患者，可用皮質激素和甘露醇降低顱內壓。近期研究證實，即使對于沒有明顯腦水腫的患者，皮質激素仍然可能使患者受益；51精選PPT輔助治療腦水腫患者，可用皮質激素和甘露醇降低顱內壓。51精選其他抗病毒和免疫調節(jié)治療急性病毒性腦炎單皰腦炎-1，-2阿昔洛韋水痘-帶狀皰疹病毒腦炎阿昔洛韋+皮質激素人類皰疹病毒6型腦炎甘昔洛韋、膦甲酸52精選PPT其他抗病毒和免疫調節(jié)治療急性病毒性腦炎單皰腦炎-1，-2阿昔亞急性/慢性腦炎免疫缺陷患者水痘-帶狀皰疹病毒阿昔洛韋巨細胞病毒腦炎更昔洛韋麻疹包涵體腦炎利巴韋林腸道病毒腦炎普來可那立，免疫球蛋白53精選PPT亞急性/慢性腦炎免疫缺陷患者水痘-帶狀皰疹病毒阿昔洛韋巨細胞癲癇發(fā)作、高顱壓和其他并發(fā)癥的治療未加以控制的癲癇可以導致代謝活動增加、酸中毒和血管舒張，進而進一步增高顱壓，這一過程不斷循環(huán)，造成嚴重腦水腫和腦疝。如果患者癲癇不能通過小劑量苯妥英鈉和苯二氮卓類藥物控制，則可以進行氣管插管和呼吸機輔助呼吸，在嚴密監(jiān)測下給與大劑量抗癲癇藥物治療54精選PPT癲癇發(fā)作、高顱壓和其他并發(fā)癥的治療未加以控制的癲癇可以導致代標準的控制顱內壓增高的措施包括：患者頭部高于足部30°；保持患者頭部正直，避免靜脈回流梗阻；保持動脈二氧化碳分壓處于較低水平；滲透壓性利尿劑可以短時間降低顱內壓；55精選PPT標準的控制顱內壓增高的措施包括：55精選PPT降低深靜脈血栓形成和肺栓塞的風險運動受限的患者應給與彈力襪；對于沒有明確顱內出血風險的患者，可預防性給與肝素鈉治療。褥瘡預防措施：給與患者合適的床墊規(guī)律的翻身56精選PPT降低深靜脈血栓形成和肺栓塞的風險56精選PPT預后預后不佳的危險因素：年齡大于60歲的患者入院時昏迷，特別是評分小于6分的患者就診至開始阿昔洛韋治療之間延誤過長，特別是超過2天的患者57精選PPT預后預后不佳的危險因素：57精選PPT三分之二的存活患者遺留神經精神后遺癥，包括：記憶力缺陷（69%）；性格或行為改變（45%）；言語障礙（41%）；癲癇（25%）58精選PPT三分之二的存活患者遺留神經精神后遺癥，包括：5859精選PPT59精選PPT懷疑腦炎急性發(fā)熱伴有：行為異?；蛞庾R水平下降新出現的癲癇發(fā)作局灶性神經體征伴/不伴腦膜炎腰穿前是否需要CT檢查？Glasgow<12或意識水平進行性下降或新出現的癲癇發(fā)作，或局灶性神經體征，或視神經乳頭水腫，或免疫抑制CT顯示：腦腫脹、腦組織移位或其他占位性損傷開始試驗性治療：抗病毒+抗細菌適時復查CT及腰穿行腰穿檢查：壓力、常規(guī)、生化、病原學檢查YesNoNoYes？如果患者意識清楚伴有腦膜刺激征或紫癜、休克考慮腦膜炎并依據不列顛感染協會指南進行下一步處置60精選PPT懷疑腦炎腰穿前是否需要CT檢查？CT顯示：腦腫脹、腦組織移位細菌性腦膜炎治療指南

——美國感染性疾病協會

（IDSA)制定2004年

61精選PPT細菌性腦膜炎治療指南

——美國感染性疾病協會

懷疑細菌性腦膜炎

是否存在以下情況：免疫受損或受抑制；CNS疾病史；新發(fā)癲癇；視盤水腫；意識改變；局部神經功能缺陷；其它不能立即做腰穿的情況

血培養(yǎng)和腰穿STAT

血培養(yǎng)STAT

地塞米松+經驗抗菌治療地塞米松+經驗抗菌治療頭部CT檢查結果陰性CSF結果支持細菌性腦膜炎

腰穿

CSF革蘭染色陽性地塞米松+經驗抗菌治療

地塞米松+針對性抗菌治療

否是是是否62精選PPT懷疑細菌性腦膜炎是否存在以下情況：免疫受損或受抑制；CNS

一旦懷疑是急性細菌性腦膜炎，必須及時采血送細菌培養(yǎng)，同時立即做腰穿，看CSF檢查結果是否支持臨床診斷。部分病人，懷疑細菌性腦膜炎，但無法立即執(zhí)行腰穿以幫助診斷（不能取得CSF），下醫(yī)囑腰穿前先做頭部CT檢查。那些先做CT檢查或因其它原因而推遲腰穿的病人，這些病人，在做腰穿前或送去做CT檢查前，應先取血做細菌培養(yǎng)并立即給予抗菌藥物和其它輔助治療。63精選PPT一旦懷疑是急性細菌性腦膜炎，必須及時采血送細經驗抗菌治療可根據患者的年齡及其它各種易感因素選擇。腰穿前給予抗菌治療使CSF細菌培養(yǎng)和革蘭氏染色結果陽性率降低，但是治療前的血培養(yǎng)和CSF結果（如升高的白細胞數，降低的糖濃度，升高的蛋白濃度）將為診斷細菌性腦膜炎提供依據。64精選PPT經驗抗菌治療可根據患者的年齡及其它各種易感因懷疑細菌性腦膜炎的成年患者哪些應先做CT檢查再做腰穿免疫低下愛滋病，免疫抑制劑治療期間，器官移植后中樞神經系統疾病史器質性損傷，中風或局部感染新近癲癇發(fā)作1周內有發(fā)作，某些權威認為癲癇持續(xù)時間較長不能做腰穿，或癲癇發(fā)作后30分鐘再做腰穿視盤水腫提示存在顱內壓升高意識不正常

局部神經缺陷包括凝視麻痹、視野不正常、面癱、上肢輕癱、下肢輕癱等65精選PPT懷疑細菌性腦膜炎的成年患者哪些應先做CT檢查再做腰穿免疫哪些特定的CSF診斷試驗可用于確定細菌性腦膜炎致病菌

開放的顱內壓一般在200~500mm水柱之間未經治療的細菌性腦膜炎患者，WBC計數升高，一般在1000~5000個/mm3范圍內，有時這個范圍可能更廣（低于100或高于10000個/mm3）細菌性腦膜炎患者的CSF中一般以嗜中性粒細胞為主，占80%~95%之間，急性細菌性腦膜炎病人中有不到10%的患者CSF中淋巴細胞為主大約50%~60%的病人CSF中糖濃度<40mg/dl幾乎所有細菌性腦膜炎患者CSF蛋白濃度都是升高的未給予抗菌治療的患者其CSF細菌培養(yǎng)結果陽性率為70%~85%66精選PPT哪些特定的CSF診斷試驗可用于確定細菌性腦膜炎致病菌革蘭氏染色

社區(qū)獲得性腦膜炎患者檢出致病菌陽性率為60%~90%通過細菌離心技術，革蘭氏染色細菌發(fā)現率可增高近百倍。革蘭氏染色細菌的檢出率還與致病菌種屬有關對已經使用了抗菌藥的患者，革蘭氏染色的陽性率不到20%。

推薦：懷疑患者是細菌性腦膜炎時均做CSF革蘭氏染色

67精選PPT革蘭氏染色社區(qū)獲得性腦膜炎患者檢出致病菌陽性率為6對懷疑細菌性腦膜炎的患者什么時間開始給予抗菌治療研究結果表明，不良預后與開始抗菌治療前CSF中存在大量抗原或大量微生物有關給予抗菌治療24小時后CSF中細菌仍未清除是產生神經系統后遺癥的一個高危因素一旦懷疑或確診為細菌性腦膜炎，應盡可能快的給予抗菌治療?；颊哂屑毦阅X膜炎癥狀時，應在入院前就給予抗菌藥物治療另一項顯示當患者的意識惡化程度未到格拉斯昏迷評分10級以下而及時得到抗菌治療，在神經病學治療結果和存活方面都有受益68精選PPT對懷疑細菌性腦膜炎的患者什么時間開始給予抗菌治療成年患者革蘭氏染色確定可能致病菌后，推薦抗菌治療方法致病菌推薦治療備選治療肺炎鏈球菌萬古霉素+三代頭孢美洛培南、氟喹諾酮類腦膜炎奈瑟菌三代頭孢青霉素、氨芐西林、氯霉素、氟喹諾酮類、氨曲南單核細菌增多性李斯德菌氨芐西林或青霉素4復方新諾明、美洛培南無乳鏈球菌氨芐西林或青霉素三代頭孢流感嗜血桿菌三代頭孢氯霉素、頭孢吡肟、美洛培南、氟喹諾酮類大腸桿菌三代頭孢頭孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹諾酮類三代頭孢首選：頭孢曲松或頭孢噻肟69精選PPT成年患者革蘭氏染色確定可能致病菌后，推薦抗菌易感因素常見致病菌推薦抗菌治療年齡＜1個月無乳鏈球菌、大腸桿菌、單核細胞增多性李斯德菌、克雷伯菌屬氨芐西林聯合頭孢噻肟；氨芐西林聯合氨基糖苷類1～23個月肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、無乳鏈球菌、嗜血流感桿菌、大腸桿菌萬古霉素聯合三代頭孢2～50歲腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌萬古霉素聯合三代頭孢＞50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、單核細菌增多性李斯德菌、需氧革蘭陰性桿菌萬古霉素聯合氨芐西林聯合三代頭孢不同年齡和易感因素的化膿性腦膜炎經驗抗菌治療

70精選PPT易感因素常見致病菌推薦抗菌治療年齡＜1個月無乳鏈球菌、大腸桿腦外傷顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A群β溶血性鏈球菌萬古霉素聯合三代頭孢開放性腦外傷金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）萬古霉素聯合頭孢吡肟萬古霉素聯合頭孢他啶萬古霉素聯合美洛培南神經外科術后需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌萬古霉素聯合頭孢吡肟萬古霉素聯合頭孢他啶萬古霉素聯合美洛培南腦脊液分流術后凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、痤瘡丙酸桿菌萬古霉素聯合頭孢吡肟萬古霉素聯合頭孢他啶萬古霉素聯合美洛培南易感因素常見致病菌推薦抗菌治療71精選PPT腦外傷顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、萬古霉素聯合三代頭孢細菌性腦膜炎患者輔以地塞米松治療有何意義

當CSF革蘭染色顯示有革蘭陽性鏈球菌，或血或CSF的細菌培養(yǎng)結果為肺炎球菌時，才繼續(xù)應用地塞米松。已接受抗菌治療的成年患者則不必再用地塞米松，因為此時應用地塞米松未必改善預后。其它致病菌引起的腦膜炎是否使用地塞米松的資料尚不充分有些權威建議所有成年患者均在開始治療時使用地塞米松，原因是腦膜炎致病菌總是不能及時確定。72精選PPT細菌性腦膜炎患者輔以地塞米松治療有何意義細菌性腦膜炎致病菌確定后，應選用哪些針對性抗菌藥

針對性抗菌藥物的選擇應在體外藥敏結果及腦膜炎癥時進入CSF的量（不論是動物實驗模型還是從患者身上收集的資料）的基礎上確定。73精選PPT細菌性腦膜炎致病菌確定后，應選用哪些針對性抗菌藥頭孢菌素類

三代頭孢菌素可有效治療細菌性腦膜炎B型流感嗜血桿菌腦膜炎患者中，產β內酰胺酶菌株的出現和對氯霉素耐藥的加重，在等待體外藥敏試驗結果時，推薦使用三代頭孢菌素作為流感嗜血桿菌腦膜炎的經驗治療藥物對于肺炎球菌和腦膜炎奈瑟菌腦膜炎，如果是對青霉素不敏感的菌株（MIC≥0.1ug/ml），也推薦用三代頭孢治療三代頭孢菌素用于治療需氧革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌或克雷伯菌屬）引起的腦膜炎也很有效四代頭孢菌素——對于腸桿菌屬細菌和銅綠假單胞菌，頭孢吡肟比三代頭孢體外活性更強，臨床用于治療這些細菌引起的腦膜炎已取得成功，是治療細菌性腦膜炎有效的藥物。74精選PPT頭孢菌素類三代頭孢菌素可有效治療細菌萬古霉素如果致病菌對其它藥物敏感（如青霉素、頭孢菌素等），則不推薦應用萬古霉素。即使對青霉素和頭孢菌素高度耐藥的細菌，應用萬古霉素時要聯合一個三代頭孢，不能單獨應用萬古霉素。用萬古霉素治療細菌性腦膜炎時，血漿谷濃度應維持在15～20ng/ml。如果靜脈給藥效果不好，可考慮使用萬古霉素鞘內注射。75精選PPT萬古霉素如果致病菌對其它藥物敏感（如青霉利福平

利福平有很好的CSF穿透性，體外對多種腦膜炎致病菌有活性，使其成為治療細菌性腦膜炎的一個重要選擇。利福平單獨應用時會很快產生耐藥性，因此必須和其它抗菌藥聯合應用。只有當應用其它抗菌藥臨床效果不好或殺菌速度慢，而且致病菌對利福平敏感時，才聯合利福平。CSF分流術后葡萄球菌感染患者可使用萬古霉素聯合利福平，尤其是不能拔管的患者。76精選PPT利福平利福平有很好的CSF穿透性，體外對碳青霉烯類與亞胺培南相比，美洛培南體外抗菌譜廣，并且較少引起癲癇，在小兒和成年細菌性腦膜炎患者中的應用已進行了研究。在這些研究中，美洛培南的臨床效果和預后顯示與頭孢噻肟或頭孢曲松相似，推薦可作為后者的替代藥物治療細菌性腦膜炎。美洛培南可用于治療對標準治療藥物耐藥的革蘭陰性桿菌腦膜炎，對于產超廣譜β內酰胺酶的革蘭陰性桿菌和高產β內酰胺酶的細菌（如腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬或沙雷菌屬）引起的腦膜炎，最好使用包括美洛培南的聯合方案。77精選PPT碳青霉烯類與亞胺培南相比，美洛培南體腦室內注射給藥推薦用量

抗菌藥物每日用量（mg）萬古霉素5～20慶大霉素1～8妥布霉素5～20阿米卡星5～50

多粘菌素B5多粘菌素E10奎奴普丁/達福普汀2～5替考拉寧5～40

78精選PPT腦室內注射給藥推薦用量抗菌藥物每日用量（mg）萬古霉素5～CSF分流術后繼發(fā)細菌性腦膜炎，是否需要腦室內注射給藥對分流術后感染難于徹底清除或不宜拔管的患者，有必要通過腦室穿刺或分流器儲液池直接把抗菌藥注入腦室。劑量和給藥間隔根據藥物CSF濃度調整為保障細菌清除，抑菌系數應超過10～20

79精選PPTCSF分流術后繼發(fā)細菌性腦膜炎，是否需要腦室內注如果患者分流術后的感染來自分流器（而非細菌的血性傳播），拔管是否是最佳治療方法？何時重新植管？CSF分流術后感染的最佳治療方法應是拔管（包括顱內和部分皮下引流管），同時給予適當的抗菌治療分流術后感染引起的腦室炎在置外引流管后好轉得更快些，并且引流管的存在可繼續(xù)治療腦積水，直至清除感染。如果體內引流管不拔除則治愈率很低，因為許多致病菌都可以粘附在這些假體上，從而在抗菌治療中存活下來。分流管再植入的時間取決于致病菌的種類、置外引流管后CSF細菌培養(yǎng)結果并據此確定的感染嚴重程度，有時也取決于CSF生化結果。80精選PPT如果患者分流術后的感染來自分流器（而非細菌的血性傳播），拔管細菌性腦膜炎患者重復腰穿的指征有哪些

細菌性腦膜炎患者抗菌治療臨床效果較好時，再次的CSF分析以便證實細菌是否清除和腦脊液生化參數是否改善不是常規(guī)需要的。當患者經適當的抗菌治療48小時后未見明顯臨床療效時，應再次進行CSF分析。新生兒革蘭陰性桿菌腦膜炎，必須重復腰穿以證實CSF中細菌清除效果，因為抗菌療程部分地由檢查結果來決定。CSF分流術后感染患者，拔除體內分流裝置后，可通過外引流管取得CSF進行分析，以確定抗菌治療和引流的效果。81精選PPT細菌性腦膜炎患者重復腰穿的指征有哪些細菌性腦膜炎不同致病菌的抗菌療程致病菌療程（天）腦膜炎奈瑟菌7流感嗜血桿菌7肺炎鏈球菌10～14無乳鏈球菌14～21需氧革蘭陰性桿菌21單核細菌增多性李斯德菌≥2182精選PPT細菌性腦膜炎不同致病菌的抗菌療程致病菌療程（天）腦膜炎奈瑟化膿性腦膜炎MRI

a、橫斷T1像顯示腦膜呈中等信號普遍增厚；b、與a同一層面的增強掃描T1像顯示腦膜明顯強化；c、冠狀T1像增強掃描，顯示增厚的腦膜呈均勻一致強化。83精選PPT化膿性腦膜炎MRIa、橫斷T1像顯示腦膜呈中等信號普遍化膿性腦膜炎MRI

硬腦膜廣泛增厚并強化84精選PPT化膿性腦膜炎MRI結核性腦膜炎

85精選PPT結核性腦膜炎

85精選PPT發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、頸強直等；起病較緩，體溫逐漸增高，頭痛逐漸加重，意識障礙出現在1周以后；腦膜刺激征明顯，頸可強直到無彎曲度的程度；外周血白細胞多正常；腦脊液呈非化膿性炎癥變化，壓力明顯增高（往往＞300mmH2O），蛋白增高顯著，白細胞增多，單核細胞為主，糖和氯化物定量減低；血沉明顯增快。

臨床表現86精選PPT發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、頸強直等；臨床表現8臨床表現；結核菌素皮試；腦脊液：－抗酸桿菌－結核桿菌DNA診斷87精選PPT臨床表現；診斷87精選PPT抗癆治療為主；對癥治療；皮質激素。

治療88精選PPT抗癆治療為主；治療88精選PPT病毒性腦膜腦炎急性細菌性腦膜炎結核性腦膜炎真菌性腦膜炎正常開放壓N/HHHH-VeryH100-200mm顏色清混濁混濁/黃清/混濁清細胞數mm35-1000100-5000025-5000-1000<5分類淋巴細胞中性粒細胞淋巴細胞淋巴細胞淋巴細胞