會診中的出凝血問題課件

會診中的出凝血問題王書杰北京協(xié)和醫(yī)院血液內(nèi)科2021-09-11BLEEDINGTHROMBOSISNORMALHEMOSTASISFibrinolysisAnticoagulants

Procoagulantactivity

Anticoagulantactivity

Procoagulantactivity

AnticoagulantactivityPlateletsCoagulantFactorsBloodVessels生理性止血過程血管損傷血管收縮膠原暴露vWF釋放TF釋放出血凝血酶(IIa)血腫壓迫血管血流減慢血小板血栓止血血栓止血纖溶酶血管再通血小板

粘附聚集釋放①②③④血小板的止血作用血管損傷膠原暴露、vWF釋放血小板粘附血小板聚集膠原vWF血小板GPIb-IX-VFibrinogenGPIIb-IIIa凝血反應(yīng)界面血小板血小板血小板GPVI血小板活化PT、APTT、TT測定原理IXaVIIIVIIIaXaX凝血酶原(II)V凝血酶(IIa)Va纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白凝血共同途徑內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIXIaXIIX組織損傷TFVII/TFVIIa/TFXIIaAPPT：在被測血漿中先加入部分凝血活酶磷脂懸液，孵育后再加入Ca++，所測得的血漿凝固時間PT：待測血漿中加入組織凝血活酶(動物腦/肺組織的浸出液)和Ca++，測得的血漿凝固時間。TT：在被測血漿中直接加入凝血酶測得的血漿凝固時間。凝血因子水平與出血風(fēng)險、凝血試驗因子正常值(%)止血所需最低水平(%)對凝血試驗的影響B(tài)TPTAPTTTTVWF50-16040-55

--/

-XII60-140----

-XI60-14020-30--

-VIII60-15030-40--

-IX60-15030-40--

-VII70-13010-20-

--X70-12030-40-

-V70-12030-40-

-II70-12030-40-

-I(Fg)2-4g/L0.5-1g/L-/

N/

-/

如何解讀篩查試驗結(jié)果？拿到結(jié)果，首先分析其準(zhǔn)確性和可靠性：勿憑一次結(jié)果確認(rèn)異常，尤其結(jié)果與病史和臨床表現(xiàn)不相符時確認(rèn)異常后分析原因，選擇性進行相關(guān)確證試驗，做出正確診斷。會診中常見的出凝血問題與出血相關(guān)：止凝血指標(biāo)異常，伴/或不伴出血不明原因的出血圍手術(shù)期處理與血栓形成相關(guān)：血栓形成：原因分析、抗栓治療圍手術(shù)期處理：出血風(fēng)險與血栓復(fù)發(fā)？出血原因的篩查：血管〔包括創(chuàng)傷/手術(shù)〕血小板異?！矓?shù)量/功能〕凝血或纖溶系統(tǒng)異常復(fù)合因素？確證試驗/檢查

病因診斷提出治療方案出血相關(guān)問題的會診思路根本篩查試驗CBC血涂片BT，或PFAPTAPTTTTFbg特殊實驗室測定血小板疾病?血小板聚集試驗骨髓穿刺+活檢PAIg電鏡：血小板形態(tài)凝血異常?混合〔糾正〕試驗?zāi)蜃铀紹ethesda法:凝血因子抑制物D-Dimer，F(xiàn)DPELTLA等出血/凝血指標(biāo)異常的原因分析出血

凝血指標(biāo)異常PLT計數(shù)

PLT計數(shù)─APTT─PT─APTT

PT

APTT─PT─APTT─PT

APTT

PT─APTT

PT

血小板減少癥

#免疫性:ITP、

CTD、HIT..

#非免疫性:藥物、感染..#嚴(yán)重肝病#+Fg.:DIC#稀釋性凝血障礙？#血小板功能缺陷#血管因素#XIII

#VII

#VKA#vWD#VIII/IX/XI

#APS#肝素#多因子

(VKA、鼠藥等)#V/X/II

#+TT:Fg.

糾正試驗：凝血抑制物？Thrombophilicfactors-易栓因素

FactorVLeiden(→APCR)Prothrombin20210APCdeficiencyPSdeficiencyAT-IIIdeficiencyFactorXIII34valHyper-HCY(MTFRgeneC677T)ImmobilizationMalignancyMPD,PNHAPSPost-surgery/traumaPregnancy&PuerperiumDrugs(oralcontraceptive,thalidomide,PCC,heparin)Hyper-HCYOthers（Age,NS,Metabolicsyndrome,etc）InheritedProthromboticMutation(s)AcquiredProthromboticStimulus

Thrombosis會診案例Case1女性，20歲，月經(jīng)過多5年。無其它伴隨病癥。無類似病患家族史。就診于婦科。CBC；Hb101g/L，MCV79fl，WBC和Plt正常。婦科B-U未發(fā)現(xiàn)異常。血涂片：RBC中心淡染區(qū)擴大，余未見異常。鐵四項：SI、TS、SF均減少，TIBC正常。APTT42.3s，PT、Fg、TT正常ANA、ds-DNA、ENA、ACL、LA均(-)IVY-BT15minsAPTT糾正試驗：即刻–30.0s、2h–29.2sFVIII、IX、XI、XII均正常如何確診？vWF:Ag26%診斷：vWD〔2A型？〕Case2男性12歲，學(xué)生，反復(fù)黑便伴皮膚瘀斑、牙齦出血2月。既往體健。PT90.2s，APTT74.3s，TT14.0s，F(xiàn)g3.3g/L。血常規(guī)：WBC、Hb、Plt.均正常。如何著手明確診斷？

追問病史：否認(rèn)藥物服用史，但是……1：1正漿糾正：PT12.1s，APTT29.9s如何進一步確診？因子活性：II8.1% V103% VII5.1%VIII156% IX6%

X7.4%XI172% XII63%毒物檢測：溴敵隆Case3男性50歲，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、神志恍惚2h被送到急診室?；颊甙l(fā)病前6小時曾屠宰一頭不明原因的病死豬。查體：BP90/50mmHg，神志欠清，全身皮膚多處瘀斑。血WBC16.2109/L，Hb127g/L，PLT21109/L。PT17s，F(xiàn)g0.75g/L，APTT68s，D-D3.15mg/L。抽取血培養(yǎng)，輸注頭孢他定、FFP、PLT和輸液?；颊咂つw瘀斑逐漸增多，入院12h無尿…會診〔住院后2天〕：Case4女性40歲。皮膚瘀斑2周、血尿1周住院。WBC3.74.2109/L，Hb9842g/L，Plt23594109/L。PT1420s，APTT3557s，F(xiàn)g0.700.3g/L，D-D和FDP；PT、APTT均可1:1糾正。輸注FFP、Fg、RBC，并予止血藥物，但凝血功能難以糾正。會診：追問病史：近2月余胃部不適、納減，偶有黑便。查體：貧血貌，多部位皮膚瘀斑。淺表淋巴結(jié)〔-〕，胸骨壓痛〔-〕。上腹部深壓痛〔+〕，肝、脾〔-〕。建議及結(jié)果：Case5女性54歲。乙肝20余年、脾臟切除1月余、黑便11天。1月前因肝硬化、食道靜脈曲張、脾功能亢進行脾臟切除術(shù)，手術(shù)順利，血象恢復(fù)正常。出院后服用阿司匹林0.1g/d〔預(yù)防血栓？〕，3d后出現(xiàn)上腹隱痛、黑便，2021-11-22再次住院?；濰b81g/L，WBC和Plt正常；凝血〔PT、APTT、Fg等〕、肝功正常，大便OB〔+〕。輸注RBC、FFP×2d→D3起PCC900U/d→D4起黑便加重、且出現(xiàn)多處皮膚瘀斑。復(fù)查：Hbmin56g/L，Pltmin23109/L。PT37.2s，APTT89.5s，F(xiàn)g0.2g/L，D-D2.16mg/L。2021-12-1會診：Case6男66歲，“血尿半月，皮膚淤斑4天〞，05-10-19住外院泌尿外科。出血史及家族史〔-〕。膀胱鏡+活檢術(shù)后血尿加重、梗阻，皮膚多發(fā)淤斑，休克。急查PT13.4s，APTT100.0s。Hb降至56g/L。先后輸注FFP、PCC和卡洛璜鈉等無明顯好轉(zhuǎn)。會診：查APTT糾正試驗：0h-53.2s、2h-96.5s。FVIII:C2%，抗FVIII-Ab25BU/ml，診斷“獲得性血友病甲〞。治療：rhFVIIa首劑120ug/kg，繼之60ug/kg，Q3h14次。同時激素+CTX治療。出血逐漸停止，APTT、FVIII:C漸正常，抗FVIII-Ab滴度漸降為0。Case7女性63歲，因結(jié)腸癌擬行手術(shù)，因APTT延長請會診。既往體健，無出血傾向。APTT68.2s，1:1糾正：即刻39.2s，2h64.5s；PT、Fg、TT正常。FXII、XI、IX、VIII正常，vWF180%，LA1.7，ACL〔-〕。會診建議：考慮患者APTT延長由LA所致。老年人和腫瘤患者LA發(fā)生率較高，可能為非特異性，對手術(shù)應(yīng)無影響，且術(shù)后需警惕血栓并發(fā)癥。Case8女性34歲，妊娠10月、腹痛半天收住外院產(chǎn)科。之前定期產(chǎn)前檢查未發(fā)現(xiàn)異常。G2P1，第一胎順產(chǎn)。住院后出現(xiàn)宮縮，給予催產(chǎn)素后宮口不能開全，遂行剖宮產(chǎn)。術(shù)前化驗血常規(guī)、凝血功能〔PT、APTT、Fbg、TT〕正常。術(shù)后持續(xù)引流出血性液體伴尿血，血壓有下降趨勢。先后輸注大量RBC、FFP、血小板、Fg和液體。術(shù)后12h和24h化驗：Hb70→58g/L，Plt.80→32109/L；PT20→34s，APTT62→78s，F(xiàn)g2.2→0.43g/L，D-D4.26mg/L。產(chǎn)科和ICU醫(yī)生考慮DIC，遂于d2請會診。會診意見：考慮膀胱或子宮損傷、縫合不佳引起產(chǎn)后大出血，而止凝血異常因失血和血液稀釋所致，建議再次手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：腹、盆腔大量不凝血性液體，膀胱后壁有一處裂口并滲血，遂予縫合止血。術(shù)后患者出血情況逐漸好轉(zhuǎn)，血象、凝血指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。Case9女性75歲，腰背痛、右腎占位3年。腹部CT：右腎實質(zhì)內(nèi)見4.5cm5.0cm軟組織密度影，有明顯強化。2021-06-11住院擬行手術(shù)。1996和2021年分別因AMI和心絞痛植入冠脈支架2枚和5枚，規(guī)律服用阿司匹林0.1qn及波立維75mgqd。血常規(guī)、凝血指標(biāo)正常，肝腎功能正常。會診建議：手術(shù)前5天停用雙抗，給予克賽6000UQ12h皮下注射，術(shù)前12h停用克賽、查血小板聚集功能，術(shù)后24h恢復(fù)阿司匹林治療。手術(shù)順利，1周后出院。另一個病例：男性81歲，腦出血后手術(shù)…Case10女性77歲，腹痛、腹脹3周，伴惡心、嘔吐，加重1周。就診于我院急診。CBC：WBC13.13x109/L；Hb165g/L；PLT450x109/L。CTV：門脈系統(tǒng)〔門靜脈、腸系膜上下靜脈、脾靜脈〕廣泛血栓形成；第2、3組小腸缺血改變。會診：查BM、JAK2V617基因突變給予克賽6000U，SCQ12h抗凝治療后腹痛一度減輕，但D6腹痛再度加重，且出現(xiàn)胸悶