成果研發(fā)類成果培育類成果轉(zhuǎn)化類黑龍江省教育廳省屬高校科技成果轉(zhuǎn)化支持計劃申請書

計劃類別口成果研發(fā)類

口成果培育類

口成果轉(zhuǎn)化類學(xué)科代碼及

專業(yè)名稱黑龍江省教育廳

省屬高?？萍汲晒D(zhuǎn)化支持計劃申請書項目名稱： 負責人: 單位名稱： 電話/手機： E-mai1： 計劃實施年限：2019年8月一2021年12月填表時間： 黑龍江省教育廳二。一九年制九、合作研究協(xié)議書（有合作單位的研發(fā)類、培育類項目必填）合作研究協(xié)議書甲方（依托單位）：乙方（合作單位）：甲乙雙方本著相互協(xié)作、共同發(fā)展的精神，就合作申請本項目已達成前期共識。經(jīng)過協(xié)商達成如下協(xié)議，并由雙方共同恪守。1、雙方研究分工如下：2、研究成果歸屬：3、經(jīng)費分配情況本項目申請省財政撥款經(jīng)費為萬元，資金下?lián)苤粒ń?jīng)費實際落實單位全稱）。依托單位與合作單位根據(jù)計劃研究及資金預(yù)算內(nèi)容，在充分協(xié)商的基礎(chǔ)上，商定申請獲得的項目省財政撥款經(jīng)費部分按照如下方式分配并使用：其中（依托單位全稱）可使用省撥經(jīng)費萬元（或—%）,（合作單位全稱）可使用省撥經(jīng)費萬元（或—%）o同時雙方承諾項目所有經(jīng)費使用，均嚴格按照國家、省及所在單位科研經(jīng)費使用管理政策及辦法執(zhí)行。未盡事宜可由雙方另行簽訂協(xié)議。甲方： （單位公章）乙方：（單位公章）項目申請人： 合作申請人：年月日 年月日項目申本人承諾已嚴格按照申報要求填寫相關(guān)內(nèi)容，申請書中所列內(nèi)容均真實有效，如存在偽造、篡改、抄襲剽竊等學(xué)術(shù)不端行為，本人愿承擔相應(yīng)法律責任。請人申請人（簽字）:承諾年 月日學(xué)校意見（是否能充分提供研發(fā)條件及相關(guān)配套經(jīng)費支持）：學(xué)校意見單位負責人（簽章）：學(xué)校公章年月日合作單位1合作單位2合作單位意見（公章）（公章）年月 日年 月0填報說明.計劃申請書中填報的各項內(nèi)容真實準確，并經(jīng)計劃組所有成員、計劃申報單位及合作單位一致確認，并愿意承擔由于填報不實帶來的后果。.此支持計劃依據(jù)“黑龍江省人民政府關(guān)于高等教育強省二期規(guī)劃”予以實施。該計劃申報書可依據(jù)計劃類別分別填報“研發(fā)、培育、轉(zhuǎn)化”。.所屬學(xué)科應(yīng)根據(jù)教育部《專業(yè)、學(xué)科代碼》選擇一級學(xué)科代碼，標注格式為“0703化學(xué)二.申請書需提供如下佐證材料（根據(jù)計劃申報類別的實際需要提供）：（1）科技成果鑒定（或驗收）證書、成果證書或?qū)＠C書等證明；（2）查新報告（省信息中心或省情報所）；（3）與合作單位簽署的合作研發(fā)或轉(zhuǎn)讓的項目合同書或協(xié)議書，合同中需明晰企業(yè)、高校、個人之間研發(fā)或轉(zhuǎn)化內(nèi)容、知識產(chǎn)權(quán)歸屬、資金使用或股權(quán)利益分配及注資等相關(guān)情況。（有合作單位的研發(fā)類或培育類請簽署申請書中“九、合作研究協(xié)議書”；轉(zhuǎn)化類項目請根據(jù)上述要求自行制訂并簽署合作合同或協(xié)議）；（4）項目是否被列入政府、行業(yè)科技計劃的證明文件；（5）相關(guān)技術(shù)現(xiàn)行的規(guī)范、標準、技術(shù)指標等文件；（6）轉(zhuǎn)化類項目還需提供如下材料：①“六、省屬高校教師依托科技成果創(chuàng)辦或參股創(chuàng)辦的企業(yè)基本情況”;②合作企業(yè)營業(yè)執(zhí)照（加蓋單位公章）；③合作企業(yè)上年度生產(chǎn)和效益狀況、總產(chǎn)值（加蓋企業(yè)公章、財務(wù)公章,法人簽字）。5.請自行調(diào)整申請書格式，保持格式美觀。申請書需用A4紙雙面打印,與佐證材料一起裝訂成冊，一式5份，簽字蓋章后報送教育廳科技處。一、基本信息項目名稱依托平臺（全稱）平臺級別口國家級 口部級口省級 □其他負責人性別生月出年學(xué)位職稱職務(wù)研究方向所屬學(xué)科示例：根據(jù)教育部《專業(yè)、學(xué)科代碼》選擇一級學(xué)科代碼，應(yīng)標注格式為“0703化學(xué)”成果所處階段口實驗室階段 □樣品階段 口中試階段口生產(chǎn)工藝設(shè)備研發(fā)階段 口小批量生產(chǎn)階段 口研發(fā)系列產(chǎn)品階段計劃來源口國家計劃□省級計劃□市級計劃 □行業(yè)計劃口合作開發(fā)口引進吸收國內(nèi)技術(shù) 口引進吸收國外技術(shù) 口自行研發(fā)計劃成果形式□專利（口發(fā)明口實用新型口外觀設(shè)計）口新產(chǎn)品 口新技術(shù)□新品種 口新藥 口新工藝 □其它成果名稱成果編號成果鑒定或授權(quán)時間專利權(quán)或成果所有權(quán)單位成果有效期年月日至年月日合作單位（最多兩個）計劃組要成員姓名性別出生年月專業(yè)技術(shù)職稱工作單位年參加月數(shù)項目中的分工簽字二、計劃論證情況（目前國內(nèi)外是否有相關(guān)研究，進展情況及計劃研究優(yōu)勢所在）.包括類型、有效期等在內(nèi)的成果簡介及主要技術(shù)指標.成果現(xiàn)有技術(shù)指標，成果研究背景分析及與國內(nèi)外研究水平對比分析（請詳述）.產(chǎn)品市場需求及前景分析（請詳述）.是否體現(xiàn)我省經(jīng)濟特色和資源優(yōu)勢的情況說明三、計劃前期研究情況（包括已取得階段性成果，如有實證材料請附后）四、計劃實施的技術(shù)路線、創(chuàng)新點和技術(shù)方案五、計劃的預(yù)期成果與產(chǎn)生收益（形成技術(shù)、獲得知識產(chǎn)權(quán)、開發(fā)產(chǎn)品、成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化后預(yù)期產(chǎn)生的經(jīng)濟效益等方面，目標要具體，可驗收）.預(yù)期獲得的成果.預(yù)期完成的技術(shù)指標.產(chǎn)品預(yù)期經(jīng)濟效益與社會效益分析六、（僅轉(zhuǎn)化類項目填寫）省屬高校教師依托科技成果創(chuàng)辦或參股企業(yè)的基本情況企業(yè)名稱成立時間地址法人代表情況姓名性別學(xué)歷職務(wù)任現(xiàn)職時間企業(yè)類型口國有經(jīng)濟口集體經(jīng)濟口私營經(jīng)濟口股份制經(jīng)濟口中外合資注冊資金萬元資產(chǎn)負債率銀行信用等級是否為上市企業(yè)企業(yè)股本情況（占比情況）總股本學(xué)校個人（團隊）風險投資其它口口〒工就/ 大學(xué)以上耳八工心數(shù) 人 的,1 > n科技人貝人研究開發(fā)人員 人上年度企業(yè)總收入萬元上年度交稅總額萬元上年度凈利潤萬元上年度技術(shù)開發(fā)經(jīng)費支出額萬元是否被認定為高新技術(shù)企業(yè)1、是 2、否其它投資人投入資金總額萬元到賬資金額 萬元企業(yè)意見：法人代表（簽章） 財務(wù)部門負責人（簽章） 填表人（簽章）年月 日七、年度計劃及年度目標年度 年度計劃內(nèi)容八、項目經(jīng)費來源情況及經(jīng)費預(yù)算單位：萬元計劃總投資現(xiàn)已投資具體投入情況專項支持合作單位投入學(xué)校自籌銀行貸款其他資金合計序號預(yù)算科目合計其中申請財政撥款依托單位申請撥款合作單位申請撥款一、商品和服務(wù)支出1辦公費2印刷費3咨詢費4郵電費5國內(nèi)差旅費6因公出國費7維修維護費8租賃費9會議費10培訓(xùn)費11專用材料費12勞務(wù)費13委托業(yè)務(wù)費14其他商品和服務(wù)支出二、其他各類人員補助支出三、資本性支出1辦公設(shè)備購置費2專用設(shè)備購置費3信息網(wǎng)絡(luò)