前列腺電切術后并發(fā)癥防治課件

前列腺電切術后并發(fā)癥的防治泌尿外科宋春剛前列腺電切術后并發(fā)癥的防治1前列腺解剖示意圖前列腺解剖示意圖2前列腺電切除術—TURP

在全世界范圍內(nèi)，這種治療方法被公認為治療BPH的“金標準”(GoldStandard)前列腺電切除術—TURP

在全世界范圍內(nèi)，這種治療方法被公認3前列腺電切手術指征1.反復發(fā)生尿潴留2.反復泌尿系感染.血尿3.合并膀胱結石、較大的膀胱憩室、腹股溝疝、嚴重脫肛或者痔瘡4.殘余尿明顯增多(一般認為大于100ml)以致充溢性尿失禁5.繼發(fā)性雙側上尿路積水及腎功能損害6.下尿路癥狀已嚴重影響生活質量及拒絕藥物治療患者.前列腺電切手術指征1.反復發(fā)生尿潴留4前列腺電切術后常見并發(fā)癥1.經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)2.出血．3.前列腺包膜穿孔與沖洗液外滲．4.尿失禁5.膀胱頸攣縮6.尿道狹窄7.深靜脈血栓形成及肺栓塞8.附睪炎9.性功能障礙前列腺電切術后常見并發(fā)癥1.經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)5一、經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)亦稱稀釋性低鈉血癥或水中毒，是一種病因復雜、病情兇險的并發(fā)癥，如對此并發(fā)癥早期癥狀認識不足，?？少O誤治療而導致病人死亡。一、經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)6病因：最主要的原因是術中沖洗液被快速、大量吸收所致。高壓沖洗時，沖洗液吸收量一般每分鐘約10～30ml，平均吸收約600～1000ml，多者可達6000ml以上。病因：最主要的原因是術中沖洗液被快速、大量吸收所致。高7常見病因①前列腺周圍靜脈竇(叢)被切開；②前列腺被膜穿孔；③沖洗液壓力過高，超過5.89kPa(60cmH2O)；④手術時間太長，如高壓沖洗下超過90分鐘；⑤低滲沖洗液，如高壓沖洗使用蒸餾水等。常見病因①前列腺周圍靜脈竇(叢)被切開；8病理生理：血容量過多：左心衰竭及肺水腫血鈉降低：血鈉降低到一定水平時可影響神經(jīng)沖動的傳導、心肌的收縮力以及腦和腺體的分泌功能。據(jù)報道，當血鈉降低到110mmol／L以下時，可能有50％的死亡率。血漿滲透壓降低：腦、肺和腎等多器官水腫以及血液稀釋在血管內(nèi)可引起溶血，結果產(chǎn)生大量的游離血紅蛋白。病理生理：9臨床表現(xiàn)：TURS的各種臨床表現(xiàn)通常在手術接近完畢到術后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)。血壓變化：血容量增加，早期血壓升高、頸靜脈怒張，持續(xù)時間一般為30分鐘。胸痛：血壓(動脈壓)升高20～25mmHg后出現(xiàn)，持續(xù)10分鐘左右或當動脈壓降低后自行緩解。其機理尚不清楚。肺水腫、腦水腫：腎臟功能受損：血鈉降低及血漿滲透壓下降：血清鈉下降臨床表現(xiàn)：TURS的各種臨床表現(xiàn)通常在手術接近完畢到術后數(shù)小10治療：認識TURS的早期癥狀，急查電解質，了解血清鈉水平，及時采取治療措施，使病人轉危為安是非常重要的！治療：認識TURS的早期癥狀，急查電解質，了解血清鈉水平，及11靜脈注射利尿劑，以促使大量水分排泄。低鈉血癥的治療：血鈉>120mmol/L輕、中度低鈉血癥可以通過利尿來治療；血鈉<120mmol／L重度低鈉血癥一般需要靜脈滴注高滲鹽水；血鈉<90mmol/L時，療效均不佳，病人常死于心衰。靜脈注射利尿劑，以促使大量水分排泄。12預防：TURS的預防關鍵在于減少術中沖洗液的過量吸收。采用低壓沖洗。高壓沖洗時應經(jīng)常排空膀胱，防止膀胱過度充盈。時間應限制在90分鐘以內(nèi)。避免前列腺被膜穿孔，避免切破靜脈竇(叢)，如外滲明顯，應切開引流，并盡早結束手術。使用等滲沖洗液。預防：TURS的預防關鍵在于減少術中沖洗液的過量吸收。13二、出血1.動脈出血.在TURP操作過程中，快速、準確止血是減少出血的關鍵。初學者行電切時往往切割組織不規(guī)則，高低不平，附著碎片，導致出血點不易發(fā)現(xiàn)，所以必須切平高低不平的組織，看清出血點再行有效止血；如果視野清晰，可以電切直達包膜后再止血，以加快電切速度。防治方法：①應逐區(qū)順序進行TURP，不要跨區(qū)同時多區(qū)進行電切，否則會增加止血和手術的難度。②對每個出血的血管應即時止血，特別是對于膀胱頸5、7點前列腺動脈處的血管出血，一定要徹底止血，因為手術視野的清晰是電切的基本要求。③位于組織碎片或切除不全的腺體后面的隱蔽性出血，只有使切除區(qū)域表面光滑后，清楚顯露出血點后再止血。④在前列腺窩內(nèi)的血凝塊下的血管出血點比較難以發(fā)現(xiàn)，只有用電切環(huán)將其刮干凈后顯露出血點再進行止血。⑤保證沖洗液有足夠的速度，使手術視野保持清晰，便于及時發(fā)現(xiàn)出血點并進行止血。

142.靜脈竇出血.靜脈竇位于前列腺包膜外的靜脈叢，在囊頸交界區(qū)4-8點處、11～1點處是前列腺包膜外靜脈竇最豐富的區(qū)域；術中如果出現(xiàn)以下情況，應考慮損傷靜脈竇的可能性：①沖洗液緩慢流人時發(fā)現(xiàn)裂隙狀管腔，提示靜脈竇被切開；②流出的沖洗液具有終末時呈暗紅色的典型表現(xiàn)；③對所有的出血血管仔細止血后，沖洗液仍為血色；④術中出現(xiàn)TURS綜合征。處理靜脈竇出血的唯一止血方法就是用氣囊導尿管壓迫止血，并盡快結束手術。2.靜脈竇出血.靜脈竇位于前列腺包膜外的靜脈叢，在囊頸交153.術后繼發(fā)出血：多發(fā)生在術后1～4周。TURP術后繼發(fā)出血多因創(chuàng)面焦痂壞死、脫落、飲酒、騎車、加之老年人易發(fā)生便秘、咳嗽等。防治措施：術中操作要細致．盡可能完全切除腺體．切除腺體創(chuàng)面要平整．止血要徹底。術后確保膀胱沖洗引流通暢．掙制好感染和預防咳嗽、便秘,3月內(nèi)禁騎單車是防治術后繼發(fā)出血的關鍵。一旦發(fā)生繼發(fā)出血，應囑病人多飲水。保持一定的尿量。如果出血嚴重或發(fā)生膀胱填塞，應及時清除膀胱內(nèi)血塊，留置尿管行膀胱持續(xù)沖洗。前列腺電切術后并發(fā)癥防治課件16三、前列腺包膜穿孔與沖洗液外滲發(fā)生的主要原因是前列腺體積較大，術中出血較多，術野不清，術者對前列腺腺體解剖的辨認和技術操作不熟練等所致。可引起灌洗液的外滲，外滲液體經(jīng)膀胱周圍或后腹膜間隙滲入腹腔內(nèi)。病人出現(xiàn)腹脹、脈速、呼吸急速等情況。前列腺電切的近界是膀胱頸，遠界是精阜，外界是前列腺外科包膜。電切首先從膀胱頸部前列腺開始，切至顯示環(huán)狀纖維為標志，按此標志切除前列腺各區(qū)域腺體，直至前列腺外科包膜。前列腺外科包膜切面光滑，鏡下呈淺粉紅色，反光性強，有環(huán)狀纖維排列，以此為標志，不可電切過深。防治措施：術中認真辨認前列腺腺體解剖層次，操作細致．保持術野清晰。出現(xiàn)穿孔應及時停止手術。穿孔小，液體外滲少的患者，可留置三腔尿管引流即可。穿孔較大。液體外滲較多的患者，除留置尿管引流外，還應對腹腔、盆腔充分引流。同時給予利尿、預防感染等處理。三、前列腺包膜穿孔與沖洗液外滲發(fā)生的主要原因是前列腺體積較大17前列腺包膜穿孔前列腺包膜穿孔18尿失禁分為暫時性尿失禁和永久性尿失禁.發(fā)生的主要原因有局部炎性水腫、刺激外括約肌關閉機制失靈、存在不穩(wěn)定性膀胱或膀胱順應性降低、增生腺體長期壓迫并使外括約肌處于過度伸長狀態(tài)、高頻電流對外括約肌輕度損傷、Fo—ley導尿管球囊誤置入前列腺窩內(nèi)壓迫外括約肌.為了避免TURP術后尿失禁的發(fā)生，電切時最重要的是準確判斷外括約肌的位置.四、尿失禁尿失禁分為暫時性尿失禁和永久性尿失禁.發(fā)生的主要原因有局部炎19TURP術需要電切接近精阜兩側前列腺尖部腺體時，應以精阜為中心，作小塊薄層切除，確保在前列腺腺體內(nèi)切除，避免損傷括約肌；電切時要力求避免前列腺包膜穿孔，因穿孔后尿外滲可導致局部纖維化，亦可影響括約肌功能。所以，術中牢記精阜的位置，避免損傷外括約肌，是預防術后尿失禁的關鍵。TURP術需要電切接近精阜兩側前列腺尖部腺體時，應以精阜為中20

暫時性尿失禁：拔出導尿管后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)癥狀逐漸緩解，恢復正常排尿。處理方法:一般經(jīng)藥物(托特羅定)治療和盆底肌功能鍛煉等綜合治療，癥狀多在6個月內(nèi)恢復。

暫時性尿失禁：拔出導尿管后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)癥狀逐漸緩21永久性尿失禁：多見于初學者，因對前列腺尖部電切不熟悉，切割過深損傷了外括約肌引起。經(jīng)過1年的鍛煉、藥物治療，尿失禁如無改善，基本可以確診。處理方法:姑息可以使用陰莖夾和外用集尿袋，但這對患者生活質量造成了嚴重的影響。人工尿道括約肌植入是治療永久性尿失禁的最佳選擇，可以達到壓迫尿道防止漏尿的目的，其有效率達96％；但該方法有一定的并發(fā)癥且價格昂貴。國內(nèi)外有人報告用球海綿體懸吊術治療前列腺術后嚴重性尿失禁,取得了良好的療效。永久性尿失禁：多見于初學者，因對前列腺尖部電切不熟悉，切22膀胱頸攣縮：術后6周左右開始出現(xiàn)，多由于膀胱頸部電切過深，內(nèi)括約肌環(huán)狀纖維組織切除較多，造成術后膀胱頸瘢痕攣縮狹窄。處理：尿道擴張，膀胱頸電切。五、膀胱頸攣縮膀胱頸攣縮：術后6周左右開始出現(xiàn)，多由于膀胱頸部電切過深23六、尿道狹窄尿道狹窄是TURP較為常見的晚期并發(fā)癥。多發(fā)生于尿道外口與前列腺尖部.發(fā)生原因:①尿道外口偏小，強行進鏡而導致尿道外口損傷以及切除鏡鞘長時間壓迫缺血;②術后Foley導尿管牽引，用紗布捆在導尿管長時間壓迫外口致局部出血、壞死、潰爛、瘢痕愈合形成狹窄；③電切過深,術后膀胱頸瘢痕攣縮;④插入電切鏡時損傷,假道形成處理：尿道擴張、術中操作輕柔、膀胱頸瘢痕攣縮電切、直視下放入電切鏡六、尿道狹窄尿道狹窄是TURP較為常見的晚期并發(fā)24七、深靜脈血栓形成與肺栓塞原因：截石位、小腿后部長時間受壓、老年人下肢和盆腔靜脈易形成深靜脈血栓、術后臥床活動少等均是深靜脈血栓形成的重要原因。術后血栓脫落引起肺栓塞是造成TURP術后病人死亡的重要原因。防治方法:術后早期活動、按摩腿部、早期抗凝七、深靜脈血栓形成與肺栓塞原因：截石位、小腿后部25八.附睪炎多發(fā)生于術后1－4周原因：尿道細菌逆行經(jīng)輸精管感染,與尿路感染，留置尿管等有關。處理：積極抗炎對癥，抬高陰囊,必要時拔除尿管。八.附睪炎多發(fā)生于術后1－4周26九、性功能障礙主要表現(xiàn)：逆行射精、不射精或陽痿等原因：電切膀胱頸部的前列腺組織的同時，也切除了該處的環(huán)形纖維組織，若環(huán)形纖維組織切除過多，便破壞了正常射精時的膀胱頸部關閉功能，這是造成逆行射精的主要原因。電切時的熱能傳至包膜外可造成勃起神經(jīng)血管束的損害，可能是引起陽痿的主要原因。九、性功能障礙主要表現(xiàn)：逆行射精、不射精或陽痿等27預防：術前詳細溝通，把握好TURP的適應癥，尤其是年青未生育的患者。術中仔細操作。電切時盡量不損傷包膜，并盡最大可能地保留膀胱頸部的環(huán)形纖維，以降低陽痿及逆行射精的發(fā)生率。預防：術前詳細溝通，把握好TURP的適應癥，尤其是年青未生育28二.少見并發(fā)癥這些并發(fā)癥都是不應該發(fā)生的，往往發(fā)生在初學者身上。二.少見并發(fā)癥這些并發(fā)癥都是不應該發(fā)生的，往往發(fā)生在初學者291直腸穿孔主要表現(xiàn)：灌注液從肛門流出，鏡下發(fā)現(xiàn)食物殘渣或糞便，經(jīng)直腸指檢可觸及到破裂口(截石位12點)。原因：(1)解剖不熟悉及初學者；(2)傷及前列腺包膜，出現(xiàn)了穿孔，還繼續(xù)操作；(3)術中同一地點電凝過深、過長；(4)全身因素如感染、高血糖、結核、惡病質等導致抵抗能力下降，局部愈合延遲。1直腸穿孔主要表現(xiàn)：灌注液從肛門流出，鏡下發(fā)現(xiàn)食物殘渣或糞30處理：①盡快終止手術。②結腸造瘺、膀胱造瘺，糞尿雙改道。③抗炎，對癥，支持，促使局部愈合。④直腸修補，分兩層縫合。直腸穿孔如不能早期愈合，會形成尿道直腸瘺，治療將會很棘手。處理：312膀胱穿孔臨床表現(xiàn)：腹脹、腹痛、煩躁不安、惡心嘔吐．有的出現(xiàn)臉色蒼白，脈搏加快，呼吸困難。鏡下：刨面出血較多且難以止住，視野模糊。有時可看到黃色的膀胱周圍脂肪組織。2膀胱穿孔臨床表現(xiàn)：腹脹、腹痛、煩躁不安、惡心嘔吐．有32膀胱穿孔膀胱穿孔33處理：對包膜臨界性穿孔的病人，尿外滲不多，出血不多．可盡早結束手術，僅用三腔導尿管引流即可。對穿孔明顯，尿外滲多、出血多、有休克表現(xiàn)的或前列腺較大，停止電切后估計無法自解小便的，應盡早行開放手術，摘除殘留的前列腺，修補穿孔。處理：