冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)課件

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)簡(jiǎn)介冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)簡(jiǎn)介

過(guò)程注意事項(xiàng)優(yōu)缺點(diǎn)目前存在的問(wèn)題與發(fā)展概念發(fā)展分類/形狀適應(yīng)癥過(guò)程注意事項(xiàng)優(yōu)缺點(diǎn)目前存在的問(wèn)題與發(fā)展概念發(fā)展分類/形2

冠脈支架術(shù)就是通過(guò)介入的方法將冠狀動(dòng)脈狹窄的部位擴(kuò)張后放入一個(gè)金屬支架支撐狹窄部位，使狹窄的血管壁向外擴(kuò)張，支架置入后，支撐血管保持持續(xù)開放狀態(tài)，使冠狀動(dòng)脈的血流暢通。概念冠脈支架術(shù)就是通過(guò)介入的方法將冠狀動(dòng)脈狹窄的部3HISTORY19641969Dotter和Judkins提出T經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(pereutaneoustransluminalangioplasty,PTA)的概念,并假設(shè)使用硅橡膠或塑料材料來(lái)支撐血管以幫助保持血管腔通暢,直至新內(nèi)膜再生.Dotter又在狗的股動(dòng)脈中采用鞘管一導(dǎo)管組合推進(jìn)的方法植入螺旋狀不銹鋼絲血管支架,這個(gè)原始的腔內(nèi)血管支架(Intravascularstent,IVS)在2年半的時(shí)間里保持通暢.19801990200020101979為了解決PTA后急性閉塞和慢性再狹窄兩項(xiàng)主要并發(fā)癥,IVS才受到重視而發(fā)展起來(lái).HISTORY19641969Dotter和Judkins4

☆裸支架階段(1993年應(yīng)用于臨床)

☆藥物支架階段(2003年應(yīng)用于臨床)

血管支架臨床應(yīng)用里程碑術(shù)后再狹窄發(fā)生率仍達(dá)２０％～３０％左右術(shù)后再狹窄率10%左右血管支架臨床應(yīng)用里程碑術(shù)后再狹窄發(fā)生5

支架植入后再狹窄的發(fā)生機(jī)制機(jī)制支架植入→內(nèi)膜剝脫→血小板粘附聚集→分泌炎性因子→白細(xì)胞的黏附、聚集→血管炎性反應(yīng)及早期血栓的生成→幾周后→平滑肌細(xì)胞發(fā)生表型轉(zhuǎn)化→肌纖維母細(xì)胞(增殖合成分泌遷移)→細(xì)胞外基質(zhì)沉積于血管壁上→再狹窄。支架植入后再狹窄的發(fā)生機(jī)制機(jī)制支架植入→內(nèi)膜剝6平滑肌細(xì)胞

靜止期抑制細(xì)胞周期蛋白依賴激酶抑制蛋白CKIs細(xì)胞周期蛋白依賴激酶CDK↑↑↖↗p21Cip1p27Kip1平滑肌細(xì)胞分裂期?血管內(nèi)膜損傷→p27Kip1降低→CDK被激活→E2F釋放→血管平滑肌細(xì)胞進(jìn)入分裂期；?雷帕霉素→p27Kip1

升高→細(xì)胞周期停滯于G1/S

期。示意圖平滑肌細(xì)胞

靜止期抑制細(xì)胞周期蛋白依賴激酶抑制蛋白CKIs細(xì)7血管內(nèi)支架擴(kuò)展方式支架結(jié)構(gòu)和材質(zhì)支架發(fā)展歷史放射性支架氣球脹開式

自展式金屬、聚合物、涂層(金屬涂層支架、生物可降解膜被覆金屬支架,PC涂層支架、碳化硅涂層支架、碳分子涂層支架、多聚物涂層支架、靜脈覆蓋支架等.)放射源主要是32P裸支架藥物支架分類血管內(nèi)支架擴(kuò)展方式支架結(jié)構(gòu)和材質(zhì)支架發(fā)展歷史放射性支架氣球脹8

將藥物通過(guò)一定的工藝處理涂在支架上,當(dāng)支架植入體內(nèi)后,藥物能夠持續(xù)高濃度的釋放,使藥物能夠在"靶位"達(dá)到有效治療濃度,而且維持一定的釋放時(shí)間,能夠有效的預(yù)防支架內(nèi)置術(shù)后的再狹窄.藥物支架藥物涂層支架

藥物洗脫支架DES(drugelutingstent)也可稱之為藥物釋放支架，通過(guò)包被于金屬支架表面的聚合物攜帶藥物，當(dāng)支架置入血管內(nèi)病變部位后，藥物自聚合物涂層中通過(guò)洗脫方式有控制地釋放至心血管壁組織而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。目前上市的藥物洗脫支架有雷帕霉素(rapamycin)洗脫支架和紫杉醇(paclitaxel)洗脫支架，均通過(guò)抑制平滑肌細(xì)胞過(guò)度增生而預(yù)防支架內(nèi)再狹窄。Coatedstent:通過(guò)不同方式將某些金屬、藥物或聚合物包被在金屬支架表面，從而改變其表面特性，減少血栓形成減輕平滑肌細(xì)胞增生反應(yīng)或增加X線下的可視性。曾經(jīng)使用過(guò)的涂層有金涂層、鉑涂層、碳化涂層、磷酸膽堿(PC)涂層等。也有藥涂層支架如肝素涂層支架，涂層支架中的肝素主要在支架表面起作用，減少血栓形成，并非可控制性地釋放至血管壁組織之中，不同于藥物洗脫支架。↙↖將藥物通過(guò)一定的工藝處理涂在支架藥物支架藥物涂9

藥物洗脫支架種類Cypher———雷帕霉素藥物洗脫支架(美國(guó)強(qiáng)生公司)Taxus———紫杉醇藥物洗脫支架(美國(guó)波士頓公司)Firebird———國(guó)產(chǎn)雷帕霉素藥物洗脫支架(中國(guó)微創(chuàng)公司)Parther———國(guó)產(chǎn)雷帕霉素藥物洗脫支架(中國(guó)樂(lè)普公司)Excel———生物降解涂層雷帕霉素洗脫支架(中國(guó)吉威公司)藥物洗脫支架種類Cypher———雷帕霉素藥物洗脫支架10雷帕霉素藥物支架

Cypher藥物支架由強(qiáng)生Cordis公司推出，是最早獲得美國(guó)FDA認(rèn)證的冠脈藥物支架，獨(dú)享全球最大的藥物支架市場(chǎng)一年多，Cypher中使用的藥物是雷帕霉素（sirolimus）;雷帕霉素是一種由真菌產(chǎn)生的天然大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑及抗有絲分裂制劑.☆抑制血管成形術(shù)后血管平滑肌細(xì)胞的增生☆抑制平滑肌細(xì)胞的遷移以及細(xì)胞外基質(zhì)的合成。

☆抑制MCP-1、IL-6的表達(dá)，減輕血管成形術(shù)后的炎癥反應(yīng)Description3雷帕霉素藥物支架Cypher藥物支架由強(qiáng)生Cordi11雷帕霉素藥物支架Cypher支架置入人體后的第一周，50%的雷帕霉素釋放出來(lái)，大約30天后，藥物釋放量達(dá)85%，支架上攜帶的藥物全部釋放大約是在手術(shù)后90天。FDA已經(jīng)批準(zhǔn)強(qiáng)生Cypher支架可用于糖尿病病人，對(duì)于糖尿病病人而言，血管狹窄的發(fā)病要比普通人嚴(yán)重得多，裸金屬支架植入人體后發(fā)生再狹窄的問(wèn)題比其他人群更突出，因此，糖尿病病人更需要使用藥物支架。Description3雷帕霉素藥物支架Cypher支架置入人體后的第一周，12紫杉醇藥物支架波士頓科學(xué)公司的Taxus支架的涂層也是不降解的多聚體，這種支架攜帶的藥物是紫杉醇（Paclitaxel）;

紫杉醇是一類細(xì)胞微管功能抑制劑,使微管處于異常的超穩(wěn)狀態(tài)，功能喪失，不能形成細(xì)胞分裂所需的正常紡錘體，使細(xì)胞周期停滯在G0/G1和G2/M期?？捎行б种蒲芷交〖?xì)胞的增生、遷移。

進(jìn)入人體后藥物的釋放方式與Cypher支架有所不同，最初的48小時(shí)，藥物以爆炸式的方式釋放，隨后10天內(nèi)緩慢釋放，30天內(nèi)，支架藥物釋放完畢。Description3紫杉醇藥物支架Description313國(guó)產(chǎn)DES----Firebird(火鳥)微創(chuàng)公司的Firebird支架是第一個(gè)上市的國(guó)產(chǎn)DES，時(shí)間是2004年5月。攜帶雷帕霉素藥物涂層，其表面的藥物涂層為10微米，分為底層、載藥層和控制釋放層。底層增加藥物層與支架的粘附力，保證藥物涂層支架在體內(nèi)擴(kuò)張時(shí)無(wú)剝落和開裂；載藥層由多聚物及抗增生藥物等重量組成；控制釋放物由多聚物及少量抗增生藥物組成。但Firebird表面藥物膜比較柔軟，在穿過(guò)鈣化病變時(shí)容易被劃破，因此醫(yī)生須根據(jù)要求對(duì)病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。Description3國(guó)產(chǎn)DES----Firebird(火鳥)微創(chuàng)公司的F14國(guó)產(chǎn)DES---Partner(樂(lè)普)樂(lè)普公司的Partner支架于2005年11月上市，為雷帕霉素藥物涂層。它的藥物涂層厚度為6微米，保質(zhì)期為一年。Partner在治療藥物、藥物載體材料以及不銹鋼基體材料選擇上與Cordis公司Cypher完全一致。Partner是目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上型號(hào)最全的藥物支架。它的直徑為2.5-4.0mm、長(zhǎng)度12-36mm，共有35種型號(hào)供選擇。在DES中，只有Parterr在直徑上達(dá)到了4.0mm，在長(zhǎng)度上達(dá)到了36mm，這樣的型號(hào)跨度為它開辟了更廣闊的應(yīng)用領(lǐng)域。Description3國(guó)產(chǎn)DES---Partner(樂(lè)普)樂(lè)普公司的P15國(guó)產(chǎn)DES---Excel(吉威)吉威公司Excel支架是第一個(gè)擁有生物可降解聚合物載體技術(shù)的國(guó)產(chǎn)DES.它的創(chuàng)新在于支架的涂層應(yīng)用了課降解生物聚合物，在6個(gè)月內(nèi)會(huì)完全降解為二氧化碳和何水排出體外。這樣就不用擔(dān)心像傳統(tǒng)永久性的聚合物載體那樣可能會(huì)引起的長(zhǎng)期結(jié)構(gòu)損壞和慢性炎癥影響。該支架還特別設(shè)計(jì)了寬廣的、矩形的藥物釋放擴(kuò)散系統(tǒng)，增強(qiáng)了和血管壁接觸的表面積。同時(shí),非對(duì)稱的涂層工藝使更多的藥物在外表面（組織一側(cè)），較少的藥物內(nèi)表面（靠近血流一側(cè)），保證最大程度降低藥物進(jìn)入血流。Excel支架在設(shè)計(jì)及工藝方面的上述特點(diǎn)是用一直內(nèi)皮化的不良影響可能小于其他DES，因此從理論上推測(cè)，該支架可能在降低再狹窄率的同時(shí)減少遲發(fā)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到療效和安全性的雙重優(yōu)化。Description3國(guó)產(chǎn)DES---Excel(吉威)吉威公司Exce16

支架形狀

設(shè)計(jì)線圈狀回形環(huán)狀織物狀獨(dú)立環(huán)形連續(xù)環(huán)形支架形狀

設(shè)計(jì)線圈狀回形環(huán)狀織物狀獨(dú)立環(huán)形連續(xù)環(huán)形17冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)課件18冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)課件19

急性心肌梗塞是冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)癥，是非常有效的重建冠狀動(dòng)脈血流灌注的手段，適合90%以上的急性心肌梗塞患者；許多中到重度穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛藥物治療不理想者，通常適合做冠狀動(dòng)脈支架術(shù)；有顯著心肌缺血的高危患者，如冠脈造影有嚴(yán)重病變，可考慮選擇冠狀動(dòng)脈支架術(shù)。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)適應(yīng)癥

(狹窄大于75%)1-2處狹窄且放支架容易.急性心肌梗塞是冠狀動(dòng)脈支架術(shù)許多中到重度穩(wěn)定性心絞痛或20適應(yīng)癥

初始再灌注治療反復(fù)再狹窄冠脈大隱靜脈橋支的PTCA斑塊致命性破裂大血栓形成冠脈成形術(shù)效果不佳適初始再灌注治療反復(fù)再狹窄冠脈大隱靜脈橋支的PTCA斑21手術(shù)過(guò)程右冠狀竇口左冠狀竇口主動(dòng)脈瓣手術(shù)過(guò)程右冠狀竇口左冠狀竇口主動(dòng)脈瓣22手術(shù)過(guò)程手術(shù)過(guò)程23☆冠心病☆球囊擴(kuò)張術(shù)☆支架植入術(shù)123☆冠心病12324過(guò)程☆氯吡咯雷負(fù)荷300mg頓服；☆手術(shù)開始前,支架被置于血管成形術(shù)的微型球囊上,隨后使用導(dǎo)管引導(dǎo)球囊和支架從患者大腿的股動(dòng)脈處進(jìn)入血管,到達(dá)冠狀動(dòng)脈變窄或發(fā)生阻塞的部位；過(guò)程☆氯吡咯雷負(fù)荷300mg頓服；25

☆

當(dāng)球囊擴(kuò)張時(shí),支架將被撐開,貼附于阻塞位點(diǎn)的血管內(nèi)壁上,以保持血管開放；☆當(dāng)球囊擴(kuò)張時(shí),支架將被撐開,貼附于阻塞位點(diǎn)26

☆當(dāng)球囊縮小,導(dǎo)管取出后,支架將被留置在血管內(nèi),保持血管開放并改善流向心臟的血流.☆當(dāng)球囊縮小,導(dǎo)管取出后,支架將被留置在血管內(nèi),保持血27注意事項(xiàng)

接受其他治療，需要停用所服藥物時(shí)，需與心臟科醫(yī)生商議后決定。每2~3個(gè)月復(fù)查一次血壓、血糖、血脂、血黏度等，使這四項(xiàng)指標(biāo)能夠保持在較好的水平；要遵照醫(yī)囑按時(shí)服用抗凝、抗血小板、擴(kuò)血管及降血脂藥物，防止術(shù)后再狹窄的發(fā)生，并注意自我觀察。如發(fā)現(xiàn)皮膚或胃腸道出血、疲乏無(wú)力等癥狀，應(yīng)盡快去醫(yī)院就診；戒煙限酒、控制體重，減少冠狀動(dòng)脈其他部位出現(xiàn)新的狹窄；支架內(nèi)再狹窄通常出現(xiàn)在術(shù)后6個(gè)月至1年左右。因此，術(shù)后6個(gè)月左右的冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查是必要的。患者出院后一個(gè)月內(nèi)動(dòng)作要輕柔，行走要緩慢，避免動(dòng)作過(guò)大。經(jīng)股動(dòng)脈手術(shù)者要避免頻繁下蹲、久蹲、抬腿等擠壓傷口的動(dòng)作；經(jīng)手臂橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈手術(shù)者要避免上肢過(guò)度彎曲、提重物等動(dòng)作；12354注意事項(xiàng)接受其他治療，需要停用所服藥物時(shí)，需與心臟科醫(yī)28

缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)???☆與冠脈搭橋術(shù)相比:應(yīng)用起來(lái)比較簡(jiǎn)單，而且避免或者是減少了全麻、開胸、體外循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的并發(fā)癥和患者的康復(fù)時(shí)間。最主要的是患者在重復(fù)冠脈介入術(shù)比起重復(fù)做冠脈搭橋術(shù)來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)單易行的多，而且在緊急情況下能迅速達(dá)到血運(yùn)重建?！钆c藥物治療相比:其死亡率或嚴(yán)重心臟缺血事件發(fā)生率明顯減少。☆有一定的局限性，對(duì)多支彌漫性病變，心功能嚴(yán)重受損患者，冠脈搭橋術(shù)可能是更佳選擇。優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)???☆與冠脈搭橋術(shù)相比: