ICU護理查房課件

ICU護理查房主講者：左輝輝、王海云、卜曉宇、宋慧芬指導(dǎo)老師：儲友群.ICU護理查房主講者：左輝輝、王海云、卜曉宇、宋慧芬.主要內(nèi)容病史介紹護理體檢護理診斷、目標、措施及評價相關(guān)知識主要內(nèi)容病史介紹一.病史匯報11床陳璐診斷：左額基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室,顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤,剖宮產(chǎn)術(shù)后.患者于11.4無明顯誘因下突然暈倒,當即神志不清,無中間清醒期,遂前往淮南新華醫(yī)院診治,行頭顱CT示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室,蛛網(wǎng)膜下腔出血.由于患者病情危重,已懷孕,急行剖宮產(chǎn)術(shù),為求進一步診治,轉(zhuǎn)入我院.來院時,入院時患者神志不清,保留氣管插管,胃管,我院頭顱CT示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室,出血較前增多,頭顱CTA示:顱內(nèi)多發(fā)血管異常擴張伴多發(fā)動脈瘤予11.5日急診行"左額顳開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)".書中輸注紅細胞3U,血漿400ml.術(shù)后為求進一步治療轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護治療.入科時帶入硬膜外引流管一根,引流出血性液體,帶入胃管和尿管各一根,帶入氣管插管一根,距門齒約24cm.入科后接呼吸機輔助呼吸,模式simv,氧濃度40%，潮氣量480ml,頻率14，PEEP2.ADL評分：0分，Braden評分：13分，Morse評分：35分，管道滑脫評分：17分。11.6行深靜脈穿刺術(shù)，11.99.55分拔除氣管插管，11.15拔除硬膜外引流管。11.1415.30自動出院。一.病史匯報11床陳璐診斷：左額基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室陽性檢查結(jié)果1.頭顱CT示：左側(cè)顳葉腦出血并破入腦室系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔出血

2.胸片示：雙肺下葉炎癥

3.實驗室檢查：

11.5

WBC：10.88×10^9/L↑紅細胞總數(shù)：2.85×10^12/L↓

血紅蛋白濃度：82G/L↓GGT:52U/L↓總蛋白：39.3g/L↓

白蛋白：18.5g/L↓ALG:0.8g↓谷草/谷丙：2.44↑ca:1.8mmol/L(2.00~2.60)mg:0.70mmol/LBUN:2.33mmol/LD-二聚體2.51mg/LCO2:18.1mmol/L血糖：7.2mmol/L11.7

總膽紅素3.0umol/L尿酸124.0umol/L↓11.8OB試驗（+）

11.11腦脊液檢查顏色：血性透明度：透明

11.12尿蛋白+1尿潛血+1尿紅細胞164個/ul↑11.13

中性粒細胞81.1%↑

淋巴細胞10.1↓紅細胞總數(shù)3.44×10^12/L↓血紅蛋白濃度99g/L↓血小板總數(shù)343×10^9/L↑

陽性檢查結(jié)果1.頭顱CT示：左側(cè)顳葉腦出血并破入腦室系統(tǒng)T:38.3P:102次/分R：22次/分BP：122/83mmHgSpo2:98%神志清楚,左眼眼疾，右眼對光反射靈敏，直徑約3mm雙乳房腫脹，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音腹平軟，腹部敷料干燥無滲出，腸鳴音3次/分左側(cè)肌力及肌張力正常，右側(cè)肢體偏癱左側(cè)巴氏征（-），右側(cè)（+）護理體檢T:38.3P:102次/分R：22次/分BP：12

1．腦組織灌注異常與腦出血、腦水腫有關(guān)。

護理目標：維持正常的腦組織灌注

護理措施：

1.絕對臥床休息，床頭抬高15～30。,以促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房安靜，嚴格限制探視。2.減少不必要的搬動，翻身時注意保護頭部，動作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便。3.給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，防止嘔吐物反流引起誤吸。4.遵醫(yī)囑使用脫水降顱內(nèi)壓藥物護理評價：患者腦組織灌注可以維持正常1．腦組織灌注異常與腦出血、腦水腫有關(guān)。

護理2．生活自理能力喪失

與右側(cè)肢體偏癱有關(guān)。

護理目標：恢復(fù)部分自主能力

護理措施：做好ADL評分，患者ADL評分為0分做好生活護理，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡，眼瞼閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保護角膜。昏迷和鼻飼病人做好口腔護理，做好會陰及肛周護理。及時聽取患者所需，滿足患者基本生理需求護理評價：患者生活仍不能自理2．生活自理能力喪失與右側(cè)肢體偏癱有關(guān)。

護理目標：恢復(fù)

4.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床,不能自主活動有關(guān)

護理目標：皮膚完整無損。護理措施:（1）使用翻身時間表，通常能緩解容易壓傷的部位。（2）幫助病人翻身，或指導(dǎo)病人每30分鐘至2小時翻一次身或改變一下身體的重心。（3）盡量保持病床平坦以減輕下滑摩擦；臥位每次限制在30分鐘。（4）使用泡沫或枕頭提供支持作用。（5）扶病人起床或從椅子上扶起時，要使用足夠的人手。護理評價：患者皮膚完好4.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床,不能自主活動有關(guān)

5.高熱：與產(chǎn)后乳汁淤積有關(guān)及中樞調(diào)節(jié)障礙有關(guān)。

護理目標：患者體溫恢復(fù)正常。護理措施：（1）密切觀察患者生命體征及體溫值變化；（2）班班交接，定時用吸奶器，芒硝外敷以及鼻飼回乳茶；（3）物理降溫，必要時藥物降溫；（4）做好口腔、會陰及皮膚的護理。護理評價：患者仍有高熱發(fā)生5.高熱：與產(chǎn)后乳汁淤積有關(guān)及中樞調(diào)節(jié)障礙有關(guān)。

護理目標3．有廢用綜合征的危險與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)。

護理目標：患者能自主活動

護理措施：

（1）.保持患側(cè)肢體功能位，住院早期行肢體被動功能鍛煉。（2）.進行肌肉按摩及關(guān)節(jié)的活動功能鍛煉，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)畸形。護理評價：患者左側(cè)肢體活動能力有所改善，右側(cè)肢體仍不能自主活動3．有廢用綜合征的危險與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)。6.疼痛：與術(shù)后傷口疼痛以及產(chǎn)婦奶汁淤積有關(guān)護理目標：疼痛緩解

護理措施：(1)解除疼痛刺激源:如外傷引起的疼痛，應(yīng)根據(jù)情況采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手術(shù)后因為咳嗽、深呼吸引起傷口疼痛，應(yīng)協(xié)助病人按壓傷口后，再鼓勵咳痰和深呼吸。(2)藥物止痛藥物:口服、注射、外用、椎管內(nèi)給藥等。(3)心理護理:尊重并接受病人對疼痛的反應(yīng)，建立良好的護患關(guān)系。解釋疼痛的原因、機理，介紹減輕疼痛的措施，深呼吸、放松按摩等方法分散病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛。盡可能地滿足病人對舒適的需要，如幫助變換體位，減少壓迫；做好各項清潔衛(wèi)生護理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。.(4)物理止痛:應(yīng)用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。護理評價：疼痛有所緩解。6.疼痛：與術(shù)后傷口疼痛以及產(chǎn)婦奶汁淤積有關(guān)護理目標：疼痛緩7.恐懼:與不能適應(yīng)陌生環(huán)境，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護理目標：適應(yīng)新環(huán)境，消除恐懼心理。護理措施：1、鼓勵病人表達自己的感受，對病人的恐懼表示理解。2、給予可以幫助病人減輕恐懼狀態(tài)的言語性和非語言性安慰。如：握住病人雙手，撫摸病人等。3、對新入院的病人，詳細介紹環(huán)境、主管醫(yī)生和責(zé)任護士，消除病人的陌生感，減輕病人對住院的恐懼。4、指導(dǎo)病人使用放松方法，如：緩慢都是呼吸、全身肌肉放松，練氣功，聽音樂等。5、提供病人有關(guān)醫(yī)院常規(guī)、治療、護理方面的信息。6、在病人感到恐懼時或治療過程中，留在病人身邊以增加安全感。7、幫助病人確認以前曾使用過的能有效地對付恐懼的方法。護理評價：患者恐懼心理較前減輕。7.恐懼:與不能適應(yīng)陌生環(huán)境，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護理目標：適應(yīng)潛在并發(fā)癥：腦疝、下肢靜脈血栓、消化道出血、肺部感染等潛在并發(fā)癥：腦疝、下肢靜脈血栓、消化道出血、肺部感染等左輝輝相關(guān)知識：顱內(nèi)動脈瘤左輝輝相關(guān)知識：顱內(nèi)動脈瘤動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤（IntracranialAneurysm）是由于腦動脈局部異常改變，導(dǎo)致動脈內(nèi)腔局部擴張，所產(chǎn)生的血管壁的瘤樣突起。腫瘤動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤（IntracranialAneurysm載瘤動脈小型動脈瘤一般型動脈瘤大型動脈瘤巨型動脈瘤0.5cm1.5cm2.5cm分類載瘤動脈小型動脈瘤一般型動脈瘤大型動脈瘤巨型動脈瘤0.5cm臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)出血腦缺血及腦動脈痙攣局灶體征臨床表現(xiàn)顱內(nèi)出血腦缺血及腦動脈痙攣

多出血后3～15天血管活性物質(zhì)使其痙攣收縮多在載瘤動脈附近廣泛性血管痙攣可致腦梗死腦缺血及腦動脈痙攣多出血后3～15天局灶體征

動眼神經(jīng)麻痹：頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤、大腦后動脈瘤視力視野障礙：前交通動脈瘤肢體偏癱、失語：大腦中動脈瘤局灶體征動眼神經(jīng)麻痹：頸內(nèi)動脈-后交輔助檢查腦血管造影CTMRI輔助檢查腦血管造影CTMRI

保守治療治療方式

開顱手術(shù)治療保守治療治療方式開顱手術(shù)治療

絕對臥床休息，減少環(huán)境刺激有效控制并維持血壓避免引起胸腹壓增高防治血管痙攣鎮(zhèn)靜藥物支持治療保守治療絕對臥床休息，減少環(huán)境刺激保守治療動脈瘤頸夾閉術(shù)載瘤動脈近端閉塞術(shù)動脈瘤孤立術(shù)動脈瘤壁加固術(shù)開顱手術(shù)治療動脈瘤頸夾閉術(shù)載瘤動脈近端閉塞術(shù)動脈瘤孤立術(shù)動脈瘤壁加固術(shù)開1、病情觀察神志瞳孔、生命體征肢體活動癲癇不適主訴2、預(yù)防再出血避免各種不良刺激準確合理用藥一般護理1、病情觀察一般護理1、病情觀察

2、三高療法及護理

維持血壓、高血容量、高血液稀釋血壓控制在140-160／80-90mmHgCVP控制在12-15cmH20適當增加靜脈輸液量術(shù)后護理1、病情觀察術(shù)后護理3、引流管護理

妥善固定，保持引流通暢觀察引流液色、質(zhì)、量控制引流速度及量監(jiān)測腦脊液常規(guī)、生化術(shù)后護理3、引流管護理術(shù)后護理4、用藥護理抗血管痙攣藥物監(jiān)測藥物反應(yīng)5、心理護理

環(huán)境安靜情緒穩(wěn)定術(shù)后護理4、用藥護理術(shù)后護理1、術(shù)后繼發(fā)出血神志瞳孔、生命體征保持血壓在正常水平遵醫(yī)囑使用脫水劑觀察引流液的色、質(zhì)、量動態(tài)觀察CT變化潛在并發(fā)癥護理1、術(shù)后繼發(fā)出血潛在并發(fā)癥護理2、繼發(fā)性腦水腫術(shù)后2～4d持續(xù)吸氧，頭高15-30°記錄出入液量保持呼吸道通