口服補(bǔ)液鹽的應(yīng)用課件

口服補(bǔ)液鹽的應(yīng)用口服補(bǔ)液鹽的應(yīng)用腹瀉是5歲以下兒童死亡的第二大原因2012年5月11日，世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)（UNICEF）的兒童健康流行病學(xué)專(zhuān)家組（CHERG）發(fā)布了題為《2010年全球、地區(qū)、國(guó)家兒童死亡原因：見(jiàn)左圖；該報(bào)告在線(xiàn)發(fā)表于《柳葉刀》（Lancet）雜志在5歲以下兒童中，前三位死因?yàn)椋?、肺炎（14.1%，107.1萬(wàn)例）2、腹瀉（9.9%，75.1萬(wàn)例）3、瘧疾（7.4%，56.4萬(wàn)例）2010年全球兒童死亡原因腹瀉是5歲以下兒童死亡的第二大原因2012年5月11日，世界“讓90%以上的腹瀉兒童用上口服補(bǔ)液鹽Ⅲ”/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/WHO的新目標(biāo)WHO/UNICEF（2013年4月12日）“預(yù)防及控制肺炎和腹瀉的綜合性全球行動(dòng)計(jì)劃”，呼吁3“讓90%以上的腹瀉兒童用上口服補(bǔ)液鹽Ⅲ”http://ww腹瀉治療首要原則：預(yù)防脫水和治療脫水腹瀉一開(kāi)始就使用口服補(bǔ)液鹽Ⅲ腹瀉治療首要原則：預(yù)防脫水和治療脫水腹瀉一開(kāi)始就使用口服補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持藥物治療治療預(yù)防脫水糾正脫水營(yíng)養(yǎng)支持藥物治療治療預(yù)防脫水糾正脫水治療–預(yù)防和治療脫水Oralrehydration

（口服補(bǔ)液）shouldbeusedasfirst-linetherapy

（首選治療）forthemanagementofchildrenwithAGE:Whenoralrehydration

（口服補(bǔ)液）isnotfeasible,enteralrehydrationbythenasogastricroute（鼻飼管補(bǔ)液）isaseffectiveifnotbetterthanIVrehydration(I,A).

Enteralrehydration（腸道內(nèi)補(bǔ)液）

isassociatedwithsignificantlyfewermajoradverseeventsandashorterhospitalstaycomparedwithIVtherapy（靜脈補(bǔ)液）

andissuccessfulinmostchildren(I,A).Childrenwhoareabletoreceiveoralrehydrationtherapy(ORT)shouldnotbegivenIVfluids(I,A).2014歐洲兒童急性腹瀉循證指南治療–預(yù)防和治療脫水Oralrehydration無(wú)脫水的腹瀉

ORS用量建議每次稀便后補(bǔ)充一定量的ORSIII，直到腹瀉停止<6個(gè)月，50ml；6個(gè)月~2歲，100ml；2~10歲，150ml；>10歲，能喝多少給多少腹瀉一開(kāi)始，就要及時(shí)使用ORSⅢ預(yù)防脫水及治療腹瀉母乳喂養(yǎng)兒：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，增加喂養(yǎng)頻次/延長(zhǎng)單次喂養(yǎng)時(shí)間混合喂養(yǎng)兒：母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予口服補(bǔ)液鹽III人工喂養(yǎng)兒：補(bǔ)液首選口服補(bǔ)液鹽III7《兒童腹瀉病診斷治療原則的專(zhuān)家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期無(wú)脫水的腹瀉ORS用量建議腹瀉一開(kāi)始，就要及時(shí)使用O輕中度脫水的腹瀉

及時(shí)應(yīng)用ORSⅢ糾正脫水用量（ml）=（50-75ml）×體重（kg），4h內(nèi)服完；密切觀察病情，并輔導(dǎo)家長(zhǎng)給患兒服用ORS8以下情況提示口服補(bǔ)液可能失敗：①持續(xù)、頻繁、大量腹瀉：>10~20ml/

kg·h②口服補(bǔ)液鹽溶液服用量不足③頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案4h后重新評(píng)估患兒的脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨浮秲和篂a病診斷治療原則的專(zhuān)家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期輕中度脫水的腹瀉及時(shí)應(yīng)用ORSⅢ糾正脫水8以下情況提示口

靜脈輸液補(bǔ)液中，q1-2h評(píng)估1次患者脫水情況，如無(wú)改善，加快速度嬰兒在補(bǔ)液后6h，兒童在補(bǔ)液后3h重新評(píng)估脫水情況一旦可以口服（通常嬰兒在靜脈補(bǔ)液后3~4h，兒童補(bǔ)液1~2h后)，

即給予ORSIII

鼻飼管補(bǔ)液重度脫水，如無(wú)靜脈輸液條件，立即轉(zhuǎn)運(yùn)到就近醫(yī)院進(jìn)行靜脈補(bǔ)液轉(zhuǎn)運(yùn)途中鼻飼點(diǎn)滴補(bǔ)液液體采用ORSIII溶液，20ml/(kg·h)

，如反復(fù)嘔吐或腹脹，應(yīng)放慢鼻飼點(diǎn)滴速度，總量<120ml/kgq1-2h評(píng)估1次脫水情況9重度脫水的腹瀉《兒童腹瀉病診斷治療原則的專(zhuān)家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期靜脈輸液9重度脫水的腹瀉《兒童腹瀉病診斷治療原則的專(zhuān)家共101971年：1817年~1970年，全世界爆發(fā)了7次霍亂大流行，死亡上億人ORS首次大范圍臨床使用，致死率由預(yù)計(jì)的50%降至5%1975年：WHO和UNICEF推出ORS

(ORSI)，建議作為腹瀉病首選藥1985年：WHO和UNICEF推出ORSII，枸櫞酸鈉取代碳酸氫鈉1989年：WHO推出了適用于全球的《腹瀉治療指南》，并指出：

1.急性腹瀉脫水患兒90%可用口服補(bǔ)液，糾正脫水成功率達(dá)95%2.世界范圍內(nèi)應(yīng)用ORS防治腹瀉脫水，不論病因、年齡，均有效且安全ORS-20世紀(jì)腹瀉研究領(lǐng)域的最重要發(fā)展101971年：1817年~1970年，全世界爆發(fā)了7次霍亂標(biāo)準(zhǔn)ORS標(biāo)準(zhǔn)ORS是基于霍亂患者腸道丟失電解質(zhì)較多的特點(diǎn)制定的，其中鈉的滲透壓偏高（90mmol/L），非霍亂腹瀉?。ㄈ绮《拘阅c炎）患兒鈉丟失通常為56mol/L左右若不適當(dāng)?shù)倪^(guò)量服用，則有可能出現(xiàn)眼瞼及全身水腫等不良反應(yīng)，臨床上常因癥狀不明顯而不易察覺(jué)血鈉濃度增高，引起口渴從而攝入更多ORS，使大便量增多，病程延長(zhǎng)高滲物質(zhì)有可能損傷腸黏膜，使屏障功能損傷，相當(dāng)量具有抗原性的完整蛋白質(zhì)被吸收，從而觸發(fā)免疫反應(yīng)導(dǎo)致腸黏膜的進(jìn)一步損傷標(biāo)準(zhǔn)ORS標(biāo)準(zhǔn)ORS是基于霍亂患者腸道丟失電解質(zhì)較多的特點(diǎn)制--15個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包括2397例兒童急性腹瀉患者，腹瀉病程不足5天

--分組：接受低滲ORS或標(biāo)準(zhǔn)ORS的治療

SeokyungHahn,YaeJeankim,PaulGarner.Reducedosmolarityoralrehydrationsolutionfortreatingdehydrationduetodiarrhoeainchildren:systematicreview.BritishMedicalJournal.2001,323:81-5改變口服補(bǔ)液鹽配方的科學(xué)合理性臨床研究顯示與WHO的標(biāo)準(zhǔn)ORS比，低滲ORS可明顯減少兒童嘔吐次數(shù)、糞便量、縮短病程、減少靜脈補(bǔ)液的需要；低鈉血癥發(fā)生率的研究在50000名成人和兒童腹瀉患者使用低滲口服補(bǔ)液鹽治療，無(wú)低鈉血癥的發(fā)生，顯示低滲口服補(bǔ)液鹽是安全的--15個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包括2397例兒童急性腹瀉患者，腹瀉WHO/UNICEF低滲口服補(bǔ)液鹽配方專(zhuān)家咨詢(xún)會(huì)議紀(jì)要

---紐約.2001會(huì)議結(jié)論：低滲ORS治療急性非霍亂腹瀉，具有顯著的優(yōu)越性，可明顯縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間減少靜脈補(bǔ)液量約33%減少?lài)I吐次數(shù)約30%減少糞便量約20%參考文獻(xiàn):1.WHODepartmentOfChildAndAdolescentHealthAndDevelopment.Reducedosmolarityoralrehydrationsalts(ORS)formulation–ReportfromameetingofexpertsjointlyorganizedbyUNICEFandWHO.UNICEFHouse,NewYork,USA,18July2001.WHO/CAH/01.22WHO/UNICEF低滲口服補(bǔ)液鹽配方專(zhuān)家咨詢(xún)會(huì)議紀(jì)要

14傳統(tǒng)ORS（ORSI、II）雖能糾正腹瀉導(dǎo)致的輕度脫水，但不能減少：

1、腹瀉的糞便排出量

2、腹瀉次數(shù)3、腹瀉持續(xù)時(shí)間

4、雖然標(biāo)準(zhǔn)ORS極少引起高鈉血癥，但鈉的濃度和總滲透壓仍有爭(zhēng)議

2002年：WHO頒布新一代ORS配方在全球范圍內(nèi)推廣低滲ORS（245mOsm/L，ORSⅢ）在全球推廣，建議全面取代傳統(tǒng)ORS

2006年：WHO及UNICEF在“腹瀉治療指南（第二版）”中推薦：全面改用低滲ORS作為腹瀉病首選藥，替代ORSI/Ⅱ

1414WHO建議低滲ORS全面替代傳統(tǒng)ORSWHODepartmentOfChildAndAdolescentHealthAndDevelopment.Reducedosmolarityoralrehydrationsalts(ORS)formulation–ReportfromameetingofexpertsjointlyorganizedbyUNICEFandWHO.UNICEFHouse,NewYork,USA,18July2001.WHO/CAH/01.22/mediacentre/news/releases/2006/pr14/zh14傳統(tǒng)ORS（ORSI、II）雖能糾正腹瀉導(dǎo)致的輕度脫水低滲ORS的優(yōu)勢(shì)研究表明：WHO/UNICEF低滲口服補(bǔ)液鹽配方專(zhuān)家咨詢(xún)會(huì)議紀(jì)要紐約.2001用枸櫞酸鈉代替了碳酸氫鈉改善口感，更適合小兒服用降低了滲透壓（311→245mosm/l）更有效地預(yù)防和治療脫水提高補(bǔ)液效果實(shí)現(xiàn)了腹瀉治療的突破,，可以減少糞便量、嘔吐率和靜脈補(bǔ)液率。減少了鈉離子含量更適于非霍亂性腹瀉患者使用降低了高鈉血癥的發(fā)生率減少了葡萄糖含量更利于鈉和水的雙重吸收低滲ORS的優(yōu)勢(shì)研究表明：WHO/UNICEF低滲口服補(bǔ)液鹽ORS推動(dòng)了腹瀉病診治方案和指南的發(fā)展16197519852002ORSⅠORSⅡ

ORSⅢ2014年《2014年歐洲兒童急性胃腸炎診治指南ORS推動(dòng)了腹瀉病診治方案和指南的發(fā)展161975口服補(bǔ)液鹽的循證高度WHO前總干事GroHarlemBrundtland博士被全球權(quán)威醫(yī)學(xué)專(zhuān)刊《TheLancet》評(píng)為20世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)進(jìn)展17口服補(bǔ)液鹽的推出和運(yùn)用是當(dāng)代最偉大的公共衛(wèi)生成就之一WHO前總干事GroHarlemBrundtland博士口服補(bǔ)液鹽的循證高度WHO前總干事GroHarlemBr歐洲兒科胃腸病學(xué)，肝病學(xué)及營(yíng)養(yǎng)學(xué)學(xué)會(huì)/歐洲兒科感染疾病學(xué)會(huì)歐洲兒童急性胃腸炎治療的循證醫(yī)學(xué)指南2014治療:低滲口服補(bǔ)液鹽

喂養(yǎng)抗生素治療只針對(duì)志賀氏菌或彎曲菌屬.歐洲兒科胃腸病學(xué)，肝病學(xué)及營(yíng)養(yǎng)學(xué)學(xué)會(huì)/歐洲兒科感染疾病學(xué)會(huì)低滲ORSReducedorhypotonicosmolarityORSshouldbeusedasfirst-linetherapyforthemanagementofchildrenwithAGE（首選低滲ORS）.Noncholeradiarrhea（非霍亂性腹瀉）:ReducedosmolarityORSismoreeffectivethanfullstrengthORS,asmeasuredbyclinicallyimportantoutcomessuchasreducedstooloutput,reducedvomiting,andreducedneedforsupplementalintravenoustherapy（減少大便量，減輕嘔吐，減少靜脈補(bǔ)液的需要）(I,A).TheESPGHANsolutionhasbeenusedsuccessfullyinseveralRCTsandinanumberofnon-RCTsinEuropeanchildren.ItmaybeusedinchildrenwithAGE(II,A).Choleradiarrhea（霍亂）:Althoughdataweremorelimited,reducedosmolarityORSalsoappearssafeandeffectiveforchildrenwithcholera（也是安全有效的）

(I,A).2014歐洲兒童急性腹瀉循證指南低滲ORSReducedorhypotonicosmoORSⅢ：療效、口感更優(yōu)20ORSⅢ：療效、口感更優(yōu)20

口服補(bǔ)液鹽III的作用機(jī)理

——調(diào)節(jié)腸道水、電解質(zhì)代謝平衡ORSIII通過(guò)調(diào)節(jié)腸道水、電解質(zhì)和酸堿平衡達(dá)到快速補(bǔ)液，安全止瀉的作用，這種調(diào)節(jié)主要通過(guò)鈉糖轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制和低滲透壓提高腸道對(duì)水的凈吸收來(lái)實(shí)現(xiàn)，促進(jìn)了腸道對(duì)水及電解質(zhì)的快速吸收，減少了腸腔內(nèi)存留的液體，避免刺激腸蠕動(dòng)所致腹瀉，減少了排泄量。參考文獻(xiàn):1.DugganC,etal.ScientificRationaleforaChangeintheCompositionofOralRehydrationSolution.JournaloftheAmericanMedicalAssociation,2004;291:2628–31.2.LooDD,ZeuthenT,ChandyG,WrightEM.CotransportofwaterbytheNa+/glucosecotransporter.ProcNatlAcadSciUSA1996;93:13367-70.ORS獨(dú)特的鈉/葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，一個(gè)葡萄糖分子可以攜帶多達(dá)260個(gè)水分子進(jìn)入血液。低滲透壓提高腸道對(duì)水的凈吸收口服補(bǔ)液鹽III的作用機(jī)理

ORSⅢ：補(bǔ)液速度約為清水的4倍22Absorptionofwaterandelectrolytesfromhypotonic,isotonicandhypertonicsolutions.JPhysiol1986;373:90P.ml/cm·h快速補(bǔ)液ORSⅢ：補(bǔ)液速度約為清水的4倍22Absorptiono《兒童腹瀉病治療原則的專(zhuān)家共識(shí)》方案經(jīng)過(guò)反復(fù)醞釀?dòng)懻摚瑥?qiáng)調(diào)盡早口服補(bǔ)液，強(qiáng)調(diào)繼續(xù)喂養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)脫水征的識(shí)別，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)鋅治療，提倡母乳喂養(yǎng)，推薦應(yīng)用新ORS配方（在下文的治療原則中出現(xiàn)的ORS均指的是WHO推薦的新的“低滲”O(jiān)RS）《兒童腹瀉病診斷治療原則的專(zhuān)家共識(shí)》中華兒科雜志2009年8月第47卷第8期為了更好地開(kāi)展腹瀉病診斷治療工作，反映國(guó)際上腹瀉病研究的新成果，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組、感染學(xué)組和《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)聯(lián)合組織有關(guān)專(zhuān)家制訂兒童腹瀉病的診治原則的建議方案?！秲和篂a病治療原則的專(zhuān)家共識(shí)》方案經(jīng)過(guò)反復(fù)醞釀?dòng)懻?，?qiáng)調(diào)盡ORSIII治療輕中度脫水與靜脈補(bǔ)液－同樣有效、開(kāi)始治療更為迅速！73例中度脫水的病毒性腹瀉患兒ORT與IVF同樣有效：4h時(shí)補(bǔ)液成功率和住院率，ORT不遜于IVFORT開(kāi)始治療更為迅速中度脫水，ORT更合適24ORT口服補(bǔ)液療法IVF靜脈給藥Oralversusintravenousrehydrationofmoderatelydehydratedchildren:Arandomized,controlledtrial.Pediatrics,2005,115(2):295-301.ORSIII治療輕中度脫水與靜脈補(bǔ)液73例中度脫水的病毒性腹5124例腹瀉患者臨床治療效果回顧性分析

5124例腹瀉患者臨床治療效果回顧性分析結(jié)論：腹瀉病的治療以口服補(bǔ)液鹽為主，從治療結(jié)果上看，應(yīng)用口服補(bǔ)液鹽臨床總有效率高，治療效果好，值得在臨床中廣泛應(yīng)用譚常青，賴(lài)州.5124例腹瀉患者臨床治療效果回顧性分析.中國(guó)藥房2012年第23卷第26期5124例腹瀉患者臨床治療效果回顧性分析

5124例腹瀉患者現(xiàn)狀與目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)目前ORS使用率目前腹瀉治療現(xiàn)狀1、禁食2、過(guò)多依賴(lài)“止瀉”藥3、過(guò)度使用靜脈補(bǔ)液4、抗生素使用不合理等26中國(guó)腹瀉病規(guī)范化治療：急需普及ORS的使用歐美使用率約80%全球普及率約55%中國(guó)使用率低于20%現(xiàn)狀與目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)目前ORS使用率目前腹瀉治療現(xiàn)狀1、禁食口服補(bǔ)液鹽Ⅲ適應(yīng)癥預(yù)防和治療腹瀉引起的輕中度脫水并可用于補(bǔ)充鈉、鉀、氯口服補(bǔ)液鹽Ⅲ適應(yīng)癥預(yù)防和治療腹瀉引起的輕中度脫水Hydralyte—說(shuō)明書(shū)

OrangeFlavouredElectrolytePowderDehydrationmostoftenresultsfrom:Gastricdisturbancesresultinginvomiting（嘔吐）anddiarrhea（腹瀉）,e.g.foodpoisoning,gastroenteritisChroniclackofintakeoffoodanddrink（水和食物的長(zhǎng)期攝入不足）.Thisiscommoninmorningsickness（孕吐）,acuteandchronicnausea,tonsillectomies(扁桃體切除術(shù))andteethingHeavysweatingfromafever（發(fā)燒引起的大汗）Heavysweatingfromvigorousexercise（劇烈運(yùn)動(dòng)）,especiallyinhotandhumidconditionsHeavysweatingfromthemenopause（更年期潮熱大汗）Excessiveconsumptionofalcohol（飲酒過(guò)多）澳大利亞版口服補(bǔ)液鹽Hydralyte說(shuō)明書(shū)Hydralyte—說(shuō)明書(shū)

OrangeFlavoured肺換氣過(guò)度出汗劇烈運(yùn)動(dòng)退熱治療機(jī)體失水增多高滲性失水

發(fā)熱與失水脫水嚴(yán)重高環(huán)境溫度體溫升高（發(fā)熱）發(fā)熱性疾病不顯性失水：通過(guò)呼吸(肺)和體

表(皮膚表面)蒸發(fā)的水份。肺換氣過(guò)度出汗劇烈運(yùn)動(dòng)退熱治療機(jī)體失水增多高滲性失水發(fā)熱與發(fā)熱失水與補(bǔ)液發(fā)熱失水的危害發(fā)熱引起的不顯性失水增加與大量出汗均會(huì)導(dǎo)致高滲性失水，若未得到及