心衰機械通氣課件

機械通氣福建省立醫(yī)院呼吸科謝寶松機械通氣福建省立醫(yī)院呼吸科心源性肺水腫的常見病因（1）基礎病變：1、器質性心臟病，如冠心病、大面積心梗、急性乳頭肌功能不全、高血壓性心臟病；心肌炎、心肌?。宦孕陌昴げ?，如二窄+二閉、主閉；先天性心臟病，如先天性二尖瓣、主動脈瓣畸形；2、嚴重心包疾病，如心包積液、心包積血導致急性心包填塞

心源性肺水腫的常見病因（1）基礎病變：心源性肺水腫的常見病因（2）誘發(fā)因素：

1、感染、高熱，突然增加心臟負荷的各種因素2、嚴重心率失常3、輸液輸血過快、過多心源性肺水腫的常見病因（2）誘發(fā)因素：肺水腫時肺功能改變1、分流量增加（可達心輸出量的25%－50%）2、肺順應性下降3、氣道阻力增加4、呼吸功增大（可占機體總氧耗的25%－50%）5、肺血流重新分布肺水腫時肺功能改變1、分流量增加（可達心輸出量的25%－50肺水腫的治療原則1、氧療/+機械通氣2、限制液體/給予利尿劑3、心血管支持/+血流動力學監(jiān)測4、如存在感染，應選擇有效抗生素5、病程較長時，應加強營養(yǎng)的補充肺水腫的治療原則1、氧療/+機械通氣急性肺水腫的機械通氣（1）目的

1、改善氧合和氣體交換2、減少/替代病人的呼吸功3、使更多的功能肺單位復張4、保持肺泡在整個呼吸周期不萎陷5、改善心功能6、改善冠脈供血急性肺水腫的機械通氣（1）目的急性肺水腫的機械通氣（2）氧合改善的機制1、改善肺泡通氣2、改善肺泡及肺間質水腫3、促進水分由肺泡區(qū)向間質區(qū)分布4、擴張陷閉肺泡5、增加功能殘氣量和肺順應性

改善通氣/血流灌注比例急性肺水腫的機械通氣（2）氧合改善的機制急性肺水腫的機械通氣（3）心功能改善的機制1、左心室后負荷下降2、左心室前負荷下降3、左心室射血量可不下降4、右心室射血量減少5、心肌張力下降，冠脈供血改善急性肺水腫的機械通氣（3）心功能改善的機制機械通氣的方式1、無創(chuàng)性正壓通氣（CPAP/BiPAP）2、氣管插管和常規(guī)正壓通氣機械通氣的方式1、無創(chuàng)性正壓通氣（CPAP/BiPAP）常規(guī)正壓通氣應用指征

1、經高濃度吸氧，缺氧未糾正，PaO2<55mmHg，SaO2<0.85,或伴PaCO2的升高，PH的降低。2、病人出現(xiàn)意識障礙3、經內科常規(guī)治療和無創(chuàng)通氣，病情惡化4、心跳驟?；蜃灾骱粑?jié)律不齊5、有嚴重合并癥，易發(fā)生ARDS6、應用鎮(zhèn)靜-肌松劑抑制呼吸道分泌物的排出常規(guī)正壓通氣應用指征

1、經高濃度吸氧，缺氧未糾正，PaO2機械通氣的模式1、壓力控制（PC）2、同步間斷指令性通氣(SIMV)3、壓力支持通氣（PSV）4、持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)5、容積保障壓力支持通氣（VAPSV）6、CPAP+PSV+MMV7、雙水平氣道正壓通氣（Bilevel）機械通氣的模式1、壓力控制（PC）呼氣終末正壓（PEEP）（1）PEEP增加PaO2的機理：1.增加肺的功能殘氣量（FRC），從而增加氣體交換面積；2.使萎陷肺泡復張，并避免已復張的肺泡在呼氣末再度萎陷；3.降低肺內分流（Qs/Qt)；4.改善通氣/灌流比例失調（V/Qmismatch)。呼氣終末正壓（PEEP）（1）PEEP增加PaO2的機理：呼氣終末正壓（PEEP）（2）副作用：1.通過增加胸腔內壓力，減少靜脈回流，降低心輸出量，可能伴血壓下降；2.降低腎臟、肝臟及內臟灌流；3.通過妨礙顱內靜脈回流增加顱內壓。呼氣終末正壓（PEEP）（2）副作用：呼氣終末正壓（PEEP）（3）“理想PEEP”的標準：1.吸入FiO2≤0.52.PaO2≥60mmHg3.足夠的心輸出量呼氣終末正壓（PEEP）（3）“理想PEEP”的標準：壓力容積環(huán)壓力容積環(huán)低位拐點與高位拐點02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT低位拐點與高位拐點02040602040-600.2LITE心衰機械通氣課件心衰機械通氣課件心衰機械通氣課件心衰機械通氣課件心衰機械通氣課件觸發(fā)系統(tǒng)1、壓力觸發(fā)(Pressuretrigger)：敏感度一般在-2cmH2O，接受PEEP治療的病人，呼吸機自動將PEEP值同敏感度相加。2、流量觸發(fā)(Flowtrigger)：為降低呼吸機對病人的附加作功，先進呼吸機設置新的觸發(fā)系統(tǒng)——流量觸發(fā)。觸發(fā)系統(tǒng)1、壓力觸發(fā)(Pressuretrigger)：敏各種監(jiān)測及報警系統(tǒng)1、壓力：PIP、平臺壓、平均氣道壓、PEEP等2、容量監(jiān)測：吸氣VT、呼氣VT、每分鐘通氣量3、呼吸頻率（RR）：4、肺的順應性（C）及氣道阻力（R）：5、吸入氧濃度（FiO2）：6、吸入氣體溫度：7、呼吸機械故障入斷電報警：各種監(jiān)測及報警系統(tǒng)1、壓力：PIP、平臺壓、平均氣道壓、PE高壓報警常見原因（1）肺外因素：呼吸機管道扭曲、擠壓，氣管內插管扭曲，管道內分泌物阻塞，導管套囊阻塞導管開口，氣管導管滑入一側支氣管。（2）肺內因素：氣管、支氣管痙攣，分泌物阻塞，張力性氣胸，肺順應性降低，人—機對抗。高壓報警常見原因（1）肺外因素：呼吸機管道扭曲、擠壓，氣管內低壓報警常見原因1、各種管道連接松脫2、人工氣道氣囊松氣3、呼吸機本身故障4、呼吸機工作壓降低或氣源壓力降低低壓報警常見原因1、各種管道連接松脫五、進行機械通氣的步驟（一）建立人工氣道（二）定通氣各項參數（VT、RR、FiO2、I:E、TSENS）（三）濕化器加蒸餾水、調溫（四）將呼吸機同病人連接，開始機械通氣（五）30min后進行動脈血氣分析，根據結果作必要的指標調整（根據PaCO2結果調整VT、RR，根據PaO2調整FiO2、PEEP值）。五、進行機械通氣的步驟（一）建立人工氣道通氣各項參數（1）1、通氣模式（如為控制通氣設以下指標）：①VT8－12ml/kg，如為定壓通氣則定吸氣壓力值②RR16－20次/min③I∶E＝1∶22、觸發(fā)系統(tǒng)：①壓力觸發(fā)：敏感度(-2cmH2O)

②流量觸發(fā)：敏感度2－5L/min通氣各項參數（1）1、通氣模式（如為控制通氣設以下指標）：通氣各項參數（2）3、PEEP：3－5cmH2O4、吸氣流量（FlOW）：＞30L/min5、FiO2：開始可定為90%，再根據血氣結果迅速降至≤50%6、定各項監(jiān)測內容的上下報警限：通氣各項參數（2）3、PEEP：3－5cmH2O流速波型的選擇1、方波：吸氣時間短，吸氣峰壓高，平均氣道壓低，適用于循環(huán)功能障礙或低血壓者。2、遞減波：吸氣時間長，平均氣道壓高，吸氣峰壓低，更適合于易發(fā)生氣壓傷的患者。遞減波還可改善氣體交換。流速波型的選擇1、方波：吸氣時間短，吸氣峰壓高，平均氣道六、機械通氣的副作用（一）機械通氣對肺的損傷(VILI)：（二）對循環(huán)的影響：（三）對腎功能的影響：（四）顱內壓（ICP）改變：（五）對肝臟影響：（六）同人工氣道有關的并發(fā)癥：（七）呼吸機出現(xiàn)機械故障或使用不當對病人造成的損害：六、機械通氣的副作用（一）機械通氣對肺的損傷(VILI)：機械通氣對肺的損傷1、容量傷（Volutrauma)：

2、壓力傷：機械通氣對肺的損傷1、容量傷（Volutrauma)：對循環(huán)的影響1、正壓通氣→胸腔內產生正壓妨礙腔靜脈回流→降低心臟前負荷→降低心臟每搏輸出及心輸出2、對容量不足者可造成血壓下降→影響全身各器官組織的灌注（應盡快擴容）3、對于出現(xiàn)急性心源性肺水腫者，機械通氣降低前負荷的效應可能對病人有利。對循環(huán)的影響1、正壓通氣→胸腔內產生正壓妨礙腔靜脈回流→同人工氣道有關的并發(fā)癥（1）1、導管套囊壓力過高，長時間壓迫氣管，拔管后形成氣道疤痕狹窄，重者形成氣管食道瘺。預防：（1）選用低壓高容套囊導管；（2）每日用壓力計測定套囊內壓，保持壓力≤25mmHg。同人工氣道有關的并發(fā)癥（1）1、導管套囊壓力過高，長時間壓迫同人工氣道有關的并發(fā)癥（2）2、氣管內導管插入過深，進入右支氣管，造成左肺不張，形成肺內分流，低氧血癥。預防：插管后聽雙肺呼吸音，固定好導管，拍X線胸片，再根據導管位置調整濃度。3、長時間經口插管，可合并口腔壓迫性潰瘍。預防：每日清潔口腔，改變導管在口腔內位置。經鼻腔插管應預防上頜竇炎。同人工氣道有關的并發(fā)癥（2）2、氣管內導管插入過深，進入右支呼吸機出現(xiàn)機械故障或使用不當對病人造成的損害1、操作人員應熟悉呼吸機各項功能，避免因操作不當對病人造成損害；2、當呼吸機出現(xiàn)機械故障或突然斷電，應先用簡易呼吸器接100%O2手動通氣，再更換呼吸機或修復電源。呼吸機出現(xiàn)機械故障或使用不當對病人造成的損害1、七、撤離呼吸機（一）積極地為撤機創(chuàng)造條件：（二）撤機標準：（三）撤機步驟：（四）撤機的技術方法：（五）拔除氣管內導管的時機與方法：七、撤離呼吸機（一）積極地為撤機創(chuàng)造條件：積極地為撤機創(chuàng)造條件（一）有效地糾正引起呼吸衰竭的直接原因（二）促進患者呼吸泵的功能（三）減小呼吸負荷和呼吸功耗（四）幫助患者作好撤機的心理準備，取得患者的配合積極地為撤機創(chuàng)造條件（一）有效地糾正引起呼吸衰竭的直接原因促進患者呼吸泵的功能1、保持患者呼吸中樞適宜的神經驅動力：2、糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞的因素：

促進患者呼吸泵的功能1、保持患者呼吸中樞適宜的神經驅動力：減小呼吸負荷和呼吸功耗（1）1、減小呼吸阻力：（1）減小患者氣道阻力：（2）減小人工氣道及呼吸機氣路阻力：（3）減小內源性呼氣末正壓（PEEPi）：（4）治療肺炎和肺水腫：

減小呼吸負荷和呼吸功耗（1）1、減小呼吸阻力：減小呼吸負荷和呼吸功耗（2）2、減少呼吸前負荷：（1）努力糾正發(fā)熱、感染中毒、代謝性酸中毒：（2）避免熱量攝入過多（＞3－4千Kcal/日）：呼吸商≤0.8（3）分析、糾正引起死腔通氣增加的原因，減少分鐘通氣量。減小呼吸負荷和呼吸功耗（2）2、減少呼吸前負荷：撤機標準（1）1、循環(huán)穩(wěn)定2、神智清楚，合作3、造成呼吸衰竭的原發(fā)病已基本控制4、營養(yǎng)情況良好，呼吸肌有力撤機標準（1）1、循環(huán)穩(wěn)定撤機標準（2）5、血氣分析（ABG）結果：

FiO2≤0.5,PaO2≥60mmHg,PaO2/FiO2>150mmHg,PaCO2≤45mmHg(不存在COPD),PH>7.35(不存在代謝性酸堿平衡紊亂）6、RR＜35次/分，VT＞5ml/kg體重，肺活量（VC）＞10－15ml/kg體重，最大吸氣壓力（MIF)≤-25cmH2O（保證拔管后病人排痰有力）撤機標準（2）5、血氣分析（ABG）結果：撤機步驟（1）1、將FiO2逐漸降到≤0.32、將PEEP降到5cmH2O3、將壓力支持（IPS）值降到5－8cmH2O4、將I∶E恢復到1∶25、先擇病人可自主呼吸的通氣模式：SIMV、CPAP、ASV、PSV、BIPAP、Bilevel等。撤機步驟（1）1、將FiO2逐漸降到≤0.3撤機步驟（2）病人不能耐受撤機的表現(xiàn)：RR升高，VT降低，胸－腹反常呼吸，分泌物滯留，煩燥，心率增快(>20bmp/min)、血壓升高（>20mmHg）。出現(xiàn)上述表現(xiàn)應停止撤機過程，不要等ABG結果。撤機步驟（2）病人不能耐受撤機的表現(xiàn)：撤機的技術方法（1）1、持續(xù)氣道正壓（CPAP）方式間斷脫機2、間歇強制通氣（IMV）方式撤機3、壓力支持通氣（PSV）方式撤機4、IMV/SIMV與PSV方式并用撤機撤機的技術方法（1）1、持續(xù)氣道正壓（CPAP）方式間斷脫機撤機的技術方法（2）5、CPAP與PSV并用6、CPAP、PSV、MMV三者聯(lián)用7、VAPSV與SIMV并用8、Bi-level單獨應用撤機的技術方法（2）5、CPAP與PSV并用