頸椎骨折伴截癱課件

頸椎骨折伴截癱頸椎骨折伴截癱1頸椎骨折伴截癱圍手術期處理原則及具體措施：一、頸髓損傷圍手術期操作處理：1、頸托制動：對頸椎骨折及脫位的患者，可先行頸托制動，避免活動加重頸髓損傷。在患者手術后可繼續(xù)佩戴，作為外固定保護患者早期改變臥位體位，減少肺部感染及壓瘡等并發(fā)癥。頸椎骨折伴截癱圍手術期處理原則及具體措施：一、頸22、顱骨牽引：不同的類型的損傷，牽引方向及重量不同。對上頸椎的損傷的關鍵是維持頭顱在頸椎上方的中立位。下頸椎骨折或骨折脫位則需要根據(jù)損傷類型選擇不同的牽引復位方式。牽引重量根據(jù)年齡、體重酌情考慮。牽引過程中要注意觀察患者的全身情況及神經系統(tǒng)改變，一旦出現(xiàn)呼吸困難或神經癥狀加重改變則應立即停止牽引復位，必要時行影像學復查。一經復位，牽引重量逐漸減至3-4公斤，維持復位。牽引下手法復位危險較大，須慎用。2、顱骨牽引：不同的類型的損傷，牽引方向及3下位頸椎損傷牽引復位方向及重量參考：雙側關節(jié)突脫位：3-4公斤起，可至10-15公斤。輕度屈曲位，牽開后改為輕度伸展位；單側關節(jié)突脫位：5-6公斤起，可至10公斤。輕度屈曲位，可墊高患側肩背便于復位；無關節(jié)突絞索的脫位或半脫位：可2-3公斤中立位或視情況略屈曲或伸展。下位頸椎損傷牽引復位方向及重量參考：43、留置胃管、尿管：頸椎骨折患者多不能進食，給予留置胃管可以在術后早期由腸外營養(yǎng)逐漸恢復為腸內營養(yǎng)，促進患者胃腸功能恢復；除此之外，可以由胃管注入高滲鹽水及藥物，防治低鈉血癥及胃黏膜出血。每日記錄監(jiān)測患者尿量，對于調節(jié)患者水電解質平衡提供參考；而且可以預防及治療患者泌尿系感染，如我科常用呋喃西林行膀胱沖洗等。3、留置胃管、尿管：頸椎骨折患者多不能54、大靜脈置管、PICC置管：頸椎骨折伴頸髓損傷患者病情較重，隨時可能出現(xiàn)呼吸困難甚至驟停以及其他危及患者生命的情況，對于緊急情況下患者生命的搶救，血液及高濃度藥物的大量輸入，防治外周靜脈炎，大靜脈置管具有及其重要的地位，而且可以監(jiān)測患者中心靜脈壓；目前，我科開展及應用較多的是PICC置管，其目的與大靜脈置管類似，我科護士可自行置管。4、大靜脈置管、PICC置管：頸椎骨折65、氣管插管：對于頸髓損傷位置較高，影響患者呼吸功能，并且由于患者痰液較多且不能自主咳出，需要行較深部位吸痰以確保呼吸道暢通時應行氣管插管，必要時上呼吸機。拔除氣管插管指征：①神志清楚；②可自主咳痰；③脫機密切觀察40-60分鐘可耐受，血氣指標正常。經鼻氣管插管病人比較耐受，可保留7天。經口腔插管病人耐受性差，建議3天?？筛鶕?jù)病人具體情況具體處理。5、氣管插管：對于頸髓損傷位置較高，影響患者76、呼吸機輔助呼吸：上呼吸機指征：①呼吸頻率30-35次/分；②給氧后動脈血氧分壓<60mmHg，二氧化碳分壓>55mmHg；③呼吸衰竭，氧分壓<55-60mmHg，二氧化碳分壓>70-80mmHg。6、呼吸機輔助呼吸：87、冰毯機降溫：對于高熱患者，物理降溫及冰毯機是最好的選擇，中樞性降溫藥物往往不能奏效。7、冰毯機降溫：對于高熱患者，物理降溫及冰毯9二、頸髓損傷圍手術期藥物治療：1、甲強龍：ASCI推薦用法用量：在頸髓損傷8小時內，可在心電監(jiān)護下予首劑30mg/kg、15分鐘內靜脈推注（我科應用較少，來院病人多超過8小時），間隔45分鐘后，可在23小時內以5.4mg/kg/h持續(xù)滴注。我科病人多為8小時以后來院，習慣給予1000mg靜滴；術中根據(jù)情況可酌量給予；術后如無特殊情況，第一天200mg，第二天160mg，第三天120mg，第四天80mg遞減至停藥。二、頸髓損傷圍手術期藥物治療：1、甲強龍：102、脫水藥：甘露醇，125ml快速、2/日。利尿劑：常用速尿20mg滴斗，頻次視具體情況而定。由于病人植物神經功能喪失，排汗及水電解質調節(jié)紊亂，容易致血管外第三間隙儲水增多，導致病人浮腫，如病人肺部水腫，可致呼吸功能紊亂，適當給予病人膠體液（706代血漿）及利尿劑可減輕水腫，促進機體恢復。常用706代血漿500ml配40mg速尿。2、脫水藥：甘露醇，125ml快速、2113、抗菌素：預防肺部及泌尿系感染。注意真菌感染。必要時可行痰培養(yǎng)。4、胃黏膜保護劑：防止消化道應激性潰瘍（雷尼替丁、奧美拉唑80mg）。5、化痰藥物：稀釋痰液，便于病人自主咳出或吸痰。一般給予鹽酸胺溴索30mg靜滴、2/日；同劑量入5ML生理鹽水霧化吸入、2/日或3/日。3、抗菌素：預防肺部及泌尿系感染。注意126、營養(yǎng)支持治療：頸髓損傷患者消耗大，機體熱量及營養(yǎng)相對缺乏，所以要注意患者營養(yǎng)補充。在圍手術期我科常用已配好的大靜脈營養(yǎng)液通過大靜脈置管或PICC管給予，在手術完成后，我科逐漸通過胃管給予勻漿膳等恢復患者胃腸機能，逐步脫離大靜脈營養(yǎng)液。6、營養(yǎng)支持治療：頸髓損傷患者消耗大，137、電解質平衡維持：主要是鉀、鈉、鈣的補充。一般低鈉血癥較多，可予3﹪或5﹪氯化鈉溶液靜脈給，或10﹪高鈉溶液胃管給，30ML每日2次或3次，補鈉期間要注意限水。8、白蛋白：主要是利于創(chuàng)傷修復及維持血管內膠體滲透壓。常用10g、1/日或2/日。7、電解質平衡維持：主要是鉀、鈉、鈣的14三、骨折類型：（一）上頸椎骨折類型：寰椎骨折脫位：常見Jefferson骨折與寰樞橫

韌帶斷裂前脫位。

樞椎骨折：

Ⅰ型：雙側關節(jié)突間部骨折，或鄰近的上下

關節(jié)突骨折，無成角，樞椎移位<3mm；Ⅱ型：有明顯的成角和>3mm移位，頸3椎體的前上緣常有楔形壓縮骨折； Ⅲ型：頸2、3骨折脫位，有成角，移位并伴有一側或兩側的關節(jié)突關節(jié)脫位，但前縱韌帶和后縱韌帶完整。三、骨折類型：15齒狀突骨折：Ⅰ型：尖部骨折；Ⅱ型：腰部骨折；Ⅲ型：基底部骨折。（二）下頸椎骨折分型：

Allen-Ferguson分型：

壓縮屈曲型：后柱牽拉，前柱壓縮。1級：椎體前上緣變鈍圓；2級：椎體前高度丟失，前下角呈鳥嘴狀；3級：骨折線自椎體前緣斜向延伸穿過軟骨板；4級椎體后下緣移位（<3mm）侵入椎管；5級：椎體后部移位>3mm，椎弓完整但后縱韌帶撕裂。齒狀突骨折：16

牽拉屈曲型：

1級：關節(jié)突關節(jié)脫位，棘突間分離，椎體前上緣變鈍；

2級：一側關節(jié)突關節(jié)脫位，可能有旋轉性滑脫；

3級：雙側關節(jié)突關節(jié)脫位，椎體前移約50%，關節(jié)突絞鎖；

4級：椎體移位距離為整個椎體，或活動節(jié)段完全不穩(wěn)。牽拉屈曲型：17

壓縮伸展型：

1級：一側椎弓骨折，骨折可經關節(jié)突、椎弓根或椎板，可有旋轉性滑脫；

2級：兩側椎板骨折，可為多發(fā)連續(xù)性骨折；

3級：兩側椎弓（經關節(jié)突、椎弓根或椎板）骨折；

4級：椎體向前部分移位；

5級：整個椎體移位。壓縮伸展型：18

牽拉伸展型：

1級：前縱韌帶復合體損傷，可為椎體橫行骨折或椎間隙增寬，無椎體變形；

2級：椎體前緣撕脫骨折上一椎體向后移位示后縱韌帶復合體損傷，屈曲時骨折復位；側屈型：

1級：椎體中央非對稱性壓縮骨折，伴有一側椎弓骨折，前后位示無移位；

2級：前后位可見一側椎弓骨折移位，韌帶牽拉性損傷可致對側關節(jié)突關節(jié)分離。牽拉伸展型：19

垂直壓縮型：

1級：上或下終板中央的杯狀骨折；

2級：同1級，但為上下終板同時骨折；

3級：椎體碎裂，骨折塊移位。垂直壓縮型：20三、治療方案：（一）上頸椎骨折治療：

寰椎骨折：

早期可行牽引4-6周，后支具固定至少3個月。延遲愈合或不愈合可致后期寰樞不穩(wěn)，可行寰樞植骨融合或枕寰樞融合；無橫韌帶斷裂，僅前弓不愈合，可行后路寰樞融合；前后弓都不愈合，可行枕頸融合；有橫韌帶斷裂或兼有齒狀突極不穩(wěn)者可行枕頸融合。

寰樞橫韌帶斷裂前脫位：

對保守治療失敗及極不穩(wěn)定者可行頸1、2融合術；對老年患者僅行支具固定即可。三、治療方案：21齒狀突骨折：Ⅰ型：通常穩(wěn)定，可頸部固定3個月，再行頸椎動力位片以確定有無不穩(wěn)；Ⅱ型：無移位或移位<5mm的骨折應骨牽引復位后頸部制動，>5mm、年齡>60歲、復位失敗或骨不連可行手術治療；Ⅲ型：頸部制動，支具外固定。齒狀突骨折：22

樞椎骨折：

Ⅰ型：可行外固定；

Ⅱ型：必要時可行顱骨牽引復位，然后支具外固定；

Ⅲ型：手術治療。雙側關節(jié)突間部骨折合并關節(jié)突關節(jié)脫位閉合復位困難要手術復位及頸2、3融合，并支具外固定；如單側關節(jié)突關節(jié)脫位復位滿意，僅用支具外固定。樞椎骨折：23（二）下頸椎骨折治療：

壓縮屈曲型骨折：

1、2級可用支具固定8-12周；3、4級MRI評價后縱韌帶的損傷范圍，如有后期畸形的危險可行手術治療；5級后縱韌帶復合體完全撕裂，導致三柱損傷，可行前路椎體切除和融合，如前路手術發(fā)現(xiàn)后方脫位或不穩(wěn)，則必須再行后路固定手術。（二）下頸椎骨折治療：24垂直壓縮型骨折：

無神經損害可用支具外固定治療8-12周；2級如有神經癥狀可行前路椎體切除、融合固定。牽拉屈曲型骨折：

閉合復位，對于不穩(wěn)定或潛在不穩(wěn)損傷通常在閉合復位后行后路融合固定，如有間盤突出壓迫脊髓，應首先考慮切除間盤融合，如前路可以固定穩(wěn)定，可不行后路手術。垂直壓縮型骨折：25壓縮伸展型骨折：

后路手術復位內固定治療。牽拉伸展型骨折：

1級穩(wěn)定，支具外固定有效；2級采用前路頸椎減壓融合。

側屈型骨折：

1級無須手術治療；2級韌帶受累不穩(wěn)定，需手術治療。壓縮伸展型骨折：26四、術后康復：

頸髓損傷患者的生理康復：

對于頸髓損傷的患者，其身體康復治療主要靠別人幫助完成，如定時翻身拍背、活動四肢等，防止痙攣和關節(jié)攣縮；對胃腸功能減退患者，易攝入減少導致便秘，可適當調節(jié)飲食，腹部按摩，輔以緩瀉劑，灌腸，手法掏糞等辦法，并逐漸訓練達到每2-3日排便一次的習慣。對有肌肉可利用的患者應逐漸訓