抗菌藥物在臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題和對(duì)策

抗菌藥物在臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題和對(duì)策2006.10www.medinfect.com1學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com1.醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷；2.藥劑人員沒(méi)有參與抗菌藥物使用的指導(dǎo)；3.藥事委員會(huì)沒(méi)有充分行使職能；4.醫(yī)院管理缺乏有效監(jiān)管措施；5.衛(wèi)生行政管理部門監(jiān)管力度不夠；6.藥監(jiān)部門把關(guān)不嚴(yán)；7.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不良；8.其他?？咕幬锸褂梅矫娲嬖诘膯?wèn)題2學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com

醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷2.藥劑人員沒(méi)有參與抗菌藥物使用的指導(dǎo)；3.藥事委員會(huì)沒(méi)有充分行使職能；4.醫(yī)院管理缺乏有效監(jiān)管措施；5.衛(wèi)生行政管理部門監(jiān)管力度不夠；6.藥監(jiān)部門把關(guān)不嚴(yán)；7.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不良；8.其他?？咕幬锸褂梅矫娲嬖诘膯?wèn)題3學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷

基本概念不清：

抗感染藥物的概念不清

使用劑量越大效果越好

耐藥問(wèn)題可以通過(guò)提高使用劑量解決有些藥小劑量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌藥有抑菌和殺菌之分抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題4學(xué)術(shù)資源抗感染藥物的概念www.medinfect.com·抗微生物藥物·抗感染藥物·抗細(xì)菌藥物·抗生素·化療藥物·抗菌素？

5學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷

基本概念不清：

抗感染藥物的概念不清

使用劑量越大效果越好

耐藥問(wèn)題可以通過(guò)提高使用劑量解決有些藥小劑量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌藥有抑菌和殺菌之分抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題6學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷

基本概念不清：

抗感染藥物的概念不清

使用劑量越大效果越好

耐藥問(wèn)題可以通過(guò)提高使用劑量解決有些藥小劑量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌藥有抑菌和殺菌之分抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題7學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷

基本概念不清：

抗感染藥物的概念不清

使用劑量越大效果越好

耐藥問(wèn)題可以通過(guò)提高使用劑量解決

有些藥小劑量使用，慢慢用，毒性小不知道抗菌藥有抑菌和殺菌之分抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題8學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷

基本概念不清：

抗感染藥物的概念不清

使用劑量越大效果越好

耐藥問(wèn)題可以通過(guò)提高使用劑量解決有些藥小劑量使用，慢慢用，毒性小

不知道抗菌藥有抑菌和殺菌之分抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題9學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷

盲目用藥：

聯(lián)合用藥方面的盲目性用藥

使用抗菌藥物用藥沒(méi)有選擇性

革蘭陰、陽(yáng)菌、厭氧菌不分

個(gè)體不分：年齡、身高體重、基礎(chǔ)疾病

感染部位不分

感染的嚴(yán)重程度不分

長(zhǎng)期“經(jīng)驗(yàn)用藥”，不作標(biāo)本培養(yǎng)和耐藥試驗(yàn)抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題10學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷

盲目用藥：

不知道或者不重視本科、本院、本地區(qū)細(xì)菌耐藥情況藥物說(shuō)明書決定一切：對(duì)藥物特性和作用機(jī)制不甚了解

不熟知抗菌藥物的不良反應(yīng)（除了青霉素）

外科預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、“檔次”過(guò)高抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題11學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com1.醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷；

藥劑人員沒(méi)有參與抗菌藥物使用的指導(dǎo)3.藥事委員會(huì)沒(méi)有充分行使職能；4.醫(yī)院管理缺乏有效監(jiān)管措施；5.衛(wèi)生行政管理部門監(jiān)管力度不夠；6.藥監(jiān)部門把關(guān)不嚴(yán)；7.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不良；8.其他?？咕幬锸褂梅矫娲嬖诘膯?wèn)題12學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com藥劑人員沒(méi)有參與抗菌藥物使用的指導(dǎo)

藥劑人員與臨床用藥嚴(yán)重脫節(jié)：發(fā)藥成為唯一的工作

藥劑人員藥劑知識(shí)嚴(yán)重老化，或水平參差不齊，根本無(wú)法介入臨床用藥過(guò)程

沒(méi)有審方過(guò)程，把關(guān)無(wú)從談起

“助紂為虐”，發(fā)藥功能的異化抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題13學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com1.醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷；2.藥劑人員沒(méi)有參與抗菌藥物使用的指導(dǎo)；

藥事委員會(huì)沒(méi)有充分行使職能；4.醫(yī)院管理缺乏有效監(jiān)管措施；5.衛(wèi)生行政管理部門監(jiān)管力度不夠；6.藥監(jiān)部門把關(guān)不嚴(yán)；7.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不良；8.其他?？咕幬锸褂梅矫娲嬖诘膯?wèn)題14學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com藥事委員會(huì)沒(méi)有充分行使職能

少數(shù)醫(yī)院沒(méi)有設(shè)立藥事委員會(huì)

藥事委員會(huì)少數(shù)人說(shuō)了算

不討論實(shí)質(zhì)性問(wèn)題，只關(guān)心進(jìn)藥問(wèn)題抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題15學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com1.醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷；2.藥劑人員沒(méi)有參與抗菌藥物使用的指導(dǎo)；3.藥事委員會(huì)沒(méi)有充分行使職能；

醫(yī)院管理缺乏有效監(jiān)管措施5.衛(wèi)生行政管理部門監(jiān)管力度不夠；6.藥監(jiān)部門把關(guān)不嚴(yán)；7.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不良；8.其他?？咕幬锸褂梅矫娲嬖诘膯?wèn)題16學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com醫(yī)院管理缺乏有效監(jiān)管措施

沒(méi)有建立合理使用抗菌藥物的組織機(jī)構(gòu)

沒(méi)有建立合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度

追求藥物用量，利益最大化

缺乏解決醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題的有效措施抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題17學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com1.醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷；2.藥劑人員沒(méi)有參與抗菌藥物使用的指導(dǎo)；3.藥事委員會(huì)沒(méi)有充分行使職能；4.醫(yī)院管理缺乏有效監(jiān)管措施；5.衛(wèi)生行政管理部門監(jiān)管力度不夠6.藥監(jiān)部門把關(guān)不嚴(yán)；7.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不良；8.其他?？咕幬锸褂梅矫娲嬖诘膯?wèn)題18學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com1.醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷；2.藥劑人員沒(méi)有參與抗菌藥物使用的指導(dǎo)；3.藥事委員會(huì)沒(méi)有充分行使職能；4.醫(yī)院管理缺乏有效監(jiān)管措施；5.衛(wèi)生行政管理部門監(jiān)管力度不夠；6.藥監(jiān)部門把關(guān)不嚴(yán)；7.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不良；8.其他?？咕幬锸褂梅矫娲嬖诘膯?wèn)題19學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com1.醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷；2.藥劑人員沒(méi)有參與抗菌藥物使用的指導(dǎo)；3.藥事委員會(huì)沒(méi)有充分行使職能；4.醫(yī)院管理缺乏有效監(jiān)管措施；5.衛(wèi)生行政管理部門監(jiān)管力度不夠6.藥監(jiān)部門把關(guān)不嚴(yán)；7.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不良；8.其他?？咕幬锸褂梅矫娲嬖诘膯?wèn)題20學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com1.醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷；2.藥劑人員沒(méi)有參與抗菌藥物使用的指導(dǎo)；3.藥事委員會(huì)沒(méi)有充分行使職能；4.醫(yī)院管理缺乏有效監(jiān)管措施；5.衛(wèi)生行政管理部門監(jiān)管力度不夠6.藥監(jiān)部門把關(guān)不嚴(yán)；7.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不良；

其他抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題21學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com1.醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷；2.藥劑人員沒(méi)有參與抗菌藥物使用的指導(dǎo)；3.藥事委員會(huì)沒(méi)有充分行使職能；4.醫(yī)院管理缺乏有效監(jiān)管措施；5.衛(wèi)生行政管理部門監(jiān)管力度不夠；6.藥監(jiān)部門把關(guān)不嚴(yán);7.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不良；

其他抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題22學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com其他

患者的依從性不良

患者或其家屬的不合理要求

上級(jí)醫(yī)師把關(guān)不嚴(yán)

醫(yī)藥代表不實(shí)宣傳的誤導(dǎo)作用抗菌藥物使用方面存在的問(wèn)題23學(xué)術(shù)資源

西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為30%，美國(guó)是20%、英國(guó)是22%。

我國(guó)在政策層面上對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用已有規(guī)定，但執(zhí)行不力?！夺t(yī)院感染管理規(guī)范》規(guī)定為抗生素使用率應(yīng)控制在50％以下。但是事實(shí)是：www.medinfect.com濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－資料三級(jí)醫(yī)院70%；二級(jí)醫(yī)院80%；一級(jí)醫(yī)院90%。24學(xué)術(shù)資源

WHO的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，中國(guó)有1/2的兒童一旦出現(xiàn)咳嗽、流鼻涕的癥狀，就使用抗生素進(jìn)行治療。

曾對(duì)對(duì)全國(guó)83萬(wàn)名0～13歲兒童支氣管哮喘患病情況調(diào)查顯示，94%以上的哮喘兒童應(yīng)用抗菌藥物治療，多數(shù)為盲用或?yàn)E用。www.medinfect.com濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－資料25學(xué)術(shù)資源

我國(guó)有50%的人生病時(shí)使用抗生素，但事實(shí)上只有25%的患病者需要使用抗生素。

我國(guó)門診感冒患者約有75％應(yīng)用抗生素；外科手術(shù)應(yīng)用抗生素的情況則高達(dá)95％；我國(guó)住院患者的抗生素應(yīng)用率為79％，這一數(shù)字遠(yuǎn)高于英國(guó)的22％和各國(guó)平均水平的30％。www.medinfect.com濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－資料26學(xué)術(shù)資源

不送檢驗(yàn)標(biāo)本，沒(méi)有藥敏試驗(yàn)，長(zhǎng)期“經(jīng)驗(yàn)用藥”，你有足夠的經(jīng)驗(yàn)嗎？病毒感染者常規(guī)使用：預(yù)防？“保險(xiǎn)”？無(wú)知？其他？忽視毒副反應(yīng)的濫用：肝腎毒性、藥物熱

首選三代、四代頭孢，是對(duì)還是錯(cuò)？

首選碳青霉烯類——所謂“一次搞定”，是對(duì)還是錯(cuò)？濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－表現(xiàn)27學(xué)術(shù)資源·無(wú)菌手術(shù)的濫用:術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個(gè)環(huán)節(jié)的濫用：劑量、時(shí)間、預(yù)防？·無(wú)依據(jù)地濫用：如不明原因發(fā)熱、病毒感染（談SARS治療）、局部疼痛·無(wú)指征地聯(lián)合用藥：保險(xiǎn)？經(jīng)驗(yàn)？·抗感染治療中忽視支持治療·抗結(jié)核藥物單用，或療程不足濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－表現(xiàn)28學(xué)術(shù)資源·不恰當(dāng)聯(lián)用:如頭孢菌素與大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)用（有爭(zhēng)議？）·錯(cuò)誤聯(lián)用:氧哌嗪青霉素＋派拉西林合用16天（同一藥物，只是名字、廠家不同）·無(wú)知用藥：慶大霉素與奈替米星合用，同屬氨基糖苷類藥合用，加重了耳腎毒性·胡亂用藥：頸部無(wú)菌手術(shù)預(yù)防性使用頭孢他定8g/d，10天，出院后帶紅霉素www.medinfect.com濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－舉例29學(xué)術(shù)資源

該患者藥物使用劑量小于正常健康人耐受臨床試驗(yàn)最大劑量（2.4g），排除中毒；患者過(guò)去曾經(jīng)使用過(guò)林可霉素2.4g，靜脈滴注,未見異常，排除單純過(guò)敏反應(yīng)所致。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化輸液泵給藥試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，該藥的可能致死輸注速度為20.04mg／min，而該患者的給藥速度是致死速度的3倍！提示患者死因與滴速過(guò)快有密切關(guān)系。www.medinfect.com濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－舉例1女性患者，靜脈滴注林可霉素1.8g/250ml，0.5小時(shí)內(nèi)滴注完畢，滴注結(jié)束時(shí)猝死，其滴速是每分鐘59.76mg。30學(xué)術(shù)資源林可霉素具有神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用,與麻醉藥、肌松藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)該減量,否則可因協(xié)同作用而易引起呼吸抑制,甚至致死。而本例一次使用林可霉素1.2g，劑量偏大,應(yīng)該0.6g間隔8－12小時(shí)重復(fù)使用。提示,患者的死亡可能與林可霉素劑量過(guò)大和林可霉素與麻醉藥、肌松藥不良相互作用有關(guān)。www.medinfect.com濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－舉例１患者因急性闌尾炎術(shù)后靜脈滴注林可霉素1.2g/500m1預(yù)防感染，滴注完畢后，呼吸衰竭、休克死亡。31學(xué)術(shù)資源

慶大霉素的腎毒性明顯，屢有報(bào)道

一般用該藥不可超過(guò)14天！

用藥中要進(jìn)行腎功能監(jiān)測(cè)

必要時(shí)應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)www.medinfect.com濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－舉例1男性患者，44歲，因急性胰腺炎入院，給予慶大霉素24萬(wàn)單位，每日一次，靜脈滴注，共29天，最終因急性腎功能衰竭治療無(wú)效死亡。32學(xué)術(shù)資源

羅氏芬可以肌肉注射，也可以靜脈推注，常規(guī)推注劑量每次2g，本例計(jì)量過(guò)大，推注速度？多數(shù)麻醉藥能夠?qū)е陆M織胺釋放，故誘導(dǎo)麻醉后使用抗生素經(jīng)常出現(xiàn)皮疹

本例是否與過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)上海某醫(yī)院一患者因?qū)︻^孢類抗生素過(guò)敏死亡的病例

我院還出現(xiàn)術(shù)中胸腔用羅氏芬灌洗出現(xiàn)休克的案例www.medinfect.com濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－舉例1男性患者，55歲，因腦膠質(zhì)瘤擬行手術(shù)，誘導(dǎo)麻醉后給予羅氏芬4g靜脈推注，數(shù)分鐘血壓下降、心律減慢，至心跳驟停。經(jīng)胸外按壓心跳恢復(fù)。手術(shù)被迫中止。該患者推注羅氏芬過(guò)程中還出現(xiàn)皮膚蕁麻疹。33學(xué)術(shù)資源農(nóng)民防治病蟲害

在養(yǎng)殖業(yè)，抗生素作為飼料添加劑被廣泛使用

我國(guó)每年生產(chǎn)約700噸喹諾酮類，一半以上被養(yǎng)殖業(yè)用掉

中國(guó)每年要消耗大約6,000噸抗生素，用以喂食牲畜。

另外：家庭清潔衛(wèi)生用品，肥皂、沐浴液、清潔劑等中都含有抗生素：去污還是滅菌，為什么要滅菌？上述情況是否構(gòu)成抗生素濫用、是否誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥？www.medinfect.com濫用抗菌藥物表現(xiàn)種種－舉例34學(xué)術(shù)資源中華醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)證35學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com1.細(xì)菌耐藥是最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，引起耐藥的原因很多，而濫用抗生素是首要原因。抗菌藥物濫用的嚴(yán)重后果36學(xué)術(shù)資源·上海統(tǒng)計(jì)醫(yī)院院內(nèi)感染中,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）的發(fā)生率,70年代為5%,80年代為24%,90年代為60%?！ぴ贛RSA中：90％—100％的對(duì)青霉素耐藥對(duì)氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥達(dá)到90％以上對(duì)四環(huán)素耐藥率達(dá)90～100%；對(duì)氯霉素耐藥率達(dá)50～80%；對(duì)頭孢噻吩耐藥率為24～44%；MRSA除萬(wàn)古霉素外已經(jīng)無(wú)藥可治。細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重程度www.medinfect.com37學(xué)術(shù)資源·70年代初就出現(xiàn)了對(duì)肺炎鏈球菌的耐藥株，我國(guó)的情況不容樂(lè)觀·在淋球菌中，產(chǎn)青霉素酶的菌株可高達(dá)70％～80％·銅綠假單胞桿菌對(duì)哌拉西林等8種抗菌藥物的耐藥性達(dá)51.85%-100%，·90年代開始出現(xiàn)MASA、MRSE和腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥（VRE），·ESBLs的問(wèn)題十分嚴(yán)重細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重程度www.medinfect.com38學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com2.醫(yī)院感染的問(wèn)題越趨嚴(yán)重，而更嚴(yán)重的是醫(yī)院感染造成的嚴(yán)重后果?？咕幬餅E用的嚴(yán)重后果39學(xué)術(shù)資源看幾個(gè)數(shù)據(jù)：美國(guó)每年發(fā)生200多萬(wàn)例次醫(yī)院感染，為此至少要消耗40億美元聯(lián)邦德國(guó)每年因?yàn)獒t(yī)院感染增加消耗5～10億馬克我國(guó)每例醫(yī)院感染患者的住院費(fèi)用增加2000～14000元人民幣，延長(zhǎng)住院時(shí)間近20天!40學(xué)術(shù)資源

增加費(fèi)用（元）延長(zhǎng)住院天數(shù)

上海18所醫(yī)院1440825.6武漢同濟(jì)大學(xué)505810.37山東省各醫(yī)院675321.48中國(guó)醫(yī)大一附院241318.78中山醫(yī)科大240015.0我國(guó)部分地區(qū)（院校）醫(yī)院感染后損失結(jié)果統(tǒng)計(jì)41學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com3.二重感染的處理，尤其是真菌感染成為十分棘手的問(wèn)題。4.抗菌藥物毒副作用造成的嚴(yán)重?fù)p害時(shí)有發(fā)生，而我們卻重視不夠，以致引發(fā)嚴(yán)重器官功能損害，甚至付出生命代價(jià)卻渾然不知，由此產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛逐年增加

抗菌藥物濫用的嚴(yán)重后果42學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com

我國(guó)約有5000～000萬(wàn)殘疾人，1/3是聽力殘疾，其中60～80%的致聾原因與使用過(guò)氨基糖苷類抗生素有關(guān)。抗菌藥物濫用的嚴(yán)重后果43學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com嚴(yán)重警告：開發(fā)一種新的抗生素一般需要10年左右的時(shí)間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年的時(shí)間，抗生素的研制速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上耐藥菌的繁殖速度。目前，臨床上很多嚴(yán)重感染者死亡，多是因?yàn)槟退幘腥荆股責(zé)o效?？咕幬餅E用的嚴(yán)重后果44學(xué)術(shù)資源www.medinfect.com

“抗生素的濫用將意味著抗生素時(shí)代的結(jié)束”。人們不能不擔(dān)心在不久的將來(lái)，會(huì)有一種對(duì)所有抗生素都具有耐藥性的細(xì)菌出現(xiàn)，人類將重新回到上上個(gè)世紀(jì)沒(méi)有青霉素的年代！對(duì)待嚴(yán)重的感染性疾病我們將無(wú)藥可用！抗菌藥物濫用的嚴(yán)重后果45學(xué)術(shù)資源

加大各級(jí)行政干預(yù)的力度2004年7月1日起絕大多數(shù)抗菌藥被列為處方藥2004年國(guó)家衛(wèi)生部出臺(tái)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

各級(jí)醫(yī)院必須成立“合理使用抗菌藥物指導(dǎo)委員會(huì)”，加強(qiáng)對(duì)各個(gè)科室、各級(jí)醫(yī)師的督導(dǎo)

醫(yī)院必須把合理使用抗感染藥物和醫(yī)院感染有關(guān)知識(shí)作為繼續(xù)教育的重要內(nèi)容

醫(yī)務(wù)人員需要自覺(jué)的學(xué)習(xí)微生物學(xué)有關(guān)知識(shí)和提高抗菌藥物使用水平我們應(yīng)采取的對(duì)策www.medinfect.com46學(xué)術(shù)資源加強(qiáng)學(xué)科間交流、合作和溝通

·臨床科室與藥材科、檢驗(yàn)科（微生物室）、醫(yī)院感染辦公室

·正面典型科室的經(jīng)驗(yàn)提供：呼吸科、感染科花大力氣解決因醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題導(dǎo)致的濫用抗菌藥物問(wèn)題·合理使用抗菌藥物指導(dǎo)委員會(huì)和醫(yī)院感染辦聯(lián)合督導(dǎo)·兩個(gè)組織與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦的溝通

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不僅要善于樹立正面典型，更要抓反面事例，實(shí)行專家指導(dǎo)下的公示制度

制止醫(yī)藥代表的不良行為，必要時(shí)警告和停藥我們應(yīng)采取的對(duì)策www.medinfect.com47學(xué)術(shù)資源

解決一些實(shí)際問(wèn)題

嚴(yán)重關(guān)注醫(yī)院感染的問(wèn)題

建立靜脈藥物配置中心

減少醫(yī)院感染

降低病區(qū)中抗菌藥物濃度·減少抗菌藥物對(duì)環(huán)境中細(xì)菌的選擇壓力·保護(hù)醫(yī)護(hù)人員我們應(yīng)采取的對(duì)策www.medinfect.com48學(xué)術(shù)資源看不見和看得見的藥物污染www.medinfect.com49學(xué)術(shù)資源Aerosols–

fromrubbercoverwww.medinfect.com50學(xué)術(shù)資源Aerosolsfromampouleswww.medinfect.com51學(xué)術(shù)資源Inadequatetrainingwww.medinfect.com52學(xué)術(shù)資源53學(xué)術(shù)資源54學(xué)術(shù)資源觀后感？55學(xué)術(shù)資源治理抗菌藥物不合理使用的問(wèn)題是一個(gè)世界性的問(wèn)題，是一個(gè)需要系統(tǒng)治理的工程，醫(yī)師、藥師、微生物學(xué)家、抗生素研發(fā)人員等固然是“直接責(zé)任人”，但是由于它牽涉社會(huì)的各方面、各階層，所以它還是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題，政府機(jī)構(gòu)、藥監(jiān)部門、醫(yī)藥銷售部門、新聞導(dǎo)向、公民素質(zhì)、醫(yī)院管理等都可能在其中起著正面或負(fù)面的影響。

任重而道遠(yuǎn)??！56學(xué)術(shù)資源謝謝！57學(xué)術(shù)資源第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動(dòng)控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動(dòng)、換向；

2.輔機(jī)的啟動(dòng)；

3.為氣動(dòng)裝置提供氣源；

4.為氣動(dòng)工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時(shí)間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患?jí)吸氣狀態(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級(jí)活塞式壓縮機(jī)單級(jí)活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長(zhǎng)的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動(dòng)件少（軸承與滑片），潤(rùn)滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時(shí)有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬(wàn)小時(shí)以上，依然完好如初，按十萬(wàn)小時(shí)相當(dāng)于每日以十小時(shí)運(yùn)作計(jì)算，可長(zhǎng)達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過(guò)?；?葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時(shí)以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過(guò)濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動(dòng)疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過(guò)濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過(guò)濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問(wèn)世的高科技?jí)嚎s機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長(zhǎng)壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動(dòng)件渦卷付，只有磨合沒(méi)有磨損，因而壽命更長(zhǎng)，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動(dòng)小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個(gè)運(yùn)動(dòng)部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動(dòng)渦卷付形成多個(gè)相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動(dòng)渦卷作平動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的。活塞式空氣壓縮機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過(guò)程

1—2壓縮過(guò)程

2—3排氣過(guò)程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對(duì)氣缸的冷卻，省功、對(duì)氣缸潤(rùn)滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時(shí)，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動(dòng)發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對(duì)容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過(guò)程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過(guò)程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過(guò)程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來(lái)衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對(duì)氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來(lái)衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動(dòng)慣