病歷書寫規(guī)范

《病歷書寫基本規(guī)范》20161整理ppt

為什么要辦病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)班？

依法行醫(yī)、制度規(guī)范行為。病歷書寫規(guī)范不斷修改、完善。醫(yī)師來自全國(guó)各省市，掌握規(guī)范不同。要統(tǒng)一在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和廣東省的規(guī)范內(nèi)我院醫(yī)師大部分是青年醫(yī)師。多次病歷檢查差錯(cuò)較多，且廣泛。2整理ppt

要求把應(yīng)知應(yīng)會(huì)的記下來。把記下來的做出來。把做出來的寫下來。3整理ppt掌握采集的方法和對(duì)特殊病人詢問病史應(yīng)注意的事項(xiàng)熟悉各類病史書寫的內(nèi)容和書寫規(guī)范4整理ppt病歷1.指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷5整理ppt2,病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)通過問診、查體、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷與鑒別診斷、治療、護(hù)理等全部醫(yī)療活動(dòng)收集的資料，進(jìn)行分析、歸納、整理形成的臨床醫(yī)療工作的全面記錄6整理ppt病歷

它反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)7整理ppt反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，醫(yī)、教、研和信息管理的基本資料，保險(xiǎn)、糾紛及法律文書，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)8整理ppt病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)落實(shí)書寫者的責(zé)任、反映患者的知情權(quán)和選擇權(quán)、病歷內(nèi)容的真實(shí)完整和連續(xù)性、相關(guān)證據(jù)的收集等等9整理ppt相關(guān)文件如何定義病歷？衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室2009年7月份發(fā)布的《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)指南》規(guī)定病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特定時(shí)間，對(duì)門診、住院患者臨床診斷治療過程的系統(tǒng)、規(guī)范記錄。10整理ppt

一、基本要求11整理ppt基本規(guī)則和要求（一）內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)（二）格式規(guī)范，項(xiàng)目完整（三）表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)12整理ppt（四）字跡工整，簽名清晰（五）審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利13整理ppt門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。主要增加了急診留觀記錄

（舊版文件稱：留觀期間的觀察記錄）14整理ppt重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。15整理ppt門（急）診病歷組成，首頁(yè)內(nèi)容門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。16整理ppt門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。17整理ppt初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

18整理ppt復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。19整理ppt住院病歷病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范新病人：24h內(nèi)完成“入院記錄”（并盡可能在次日

晨主治查房前完成）危重病人:搶救病人結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間詳細(xì)記錄生命狀態(tài)、搶救過程、知情同意20整理ppt各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24h制和國(guó)際記錄方式。如2014年2月6日下午3點(diǎn)8分，可寫成2014-02-06.15:0821整理ppt病歷書寫基本要求2病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。22整理ppt病歷書寫基本要求3病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

23整理ppt正確修改例：......注意有無潰瘍出血...…錯(cuò)誤修改例：......注意有無■■出血...…24整理ppt常見問題舉例：錯(cuò)字、別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。25整理ppt患者姓名應(yīng)當(dāng)尊重，不得隨意、擅自更改，否則會(huì)引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律文件、證明等的法律效力侵犯患者姓名權(quán)糾紛26整理ppt閻→閆（閆的簡(jiǎn)寫）淤血→誤寫“瘀血”其他→誤寫“其它”足拇趾→誤寫“足母趾”縱隔→誤寫“縱膈”27整理ppt

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。一頁(yè)改動(dòng)超過3處或者一處字?jǐn)?shù)超過5個(gè)以上則重新書寫。28整理ppt病歷書寫基本要求4病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。29整理ppt進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。30整理ppt病歷書寫基本要求5

對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。

患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；

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患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。32整理ppt病歷書寫基本要求6因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。

患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。33整理ppt無民事行為能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自動(dòng)授權(quán)原則。34整理ppt

住院病歷書寫內(nèi)容及要求

35整理ppt住院病歷內(nèi)容住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、（心、肺、肝、腎、電解質(zhì)、血糖、血脂等）體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料13項(xiàng)。36整理ppt入院記錄的要求及內(nèi)容入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。37整理ppt入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。38整理ppt入院記錄（一般情況）

患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。39整理ppt住院病歷（一）一般項(xiàng)目（generaldata）：（二）主訴（chiefcomplaints,CC）（三）現(xiàn)病史（historyofpresentillness,HPI）（四）過去史(pasthistory，PH）

系統(tǒng)回顧（reviewofsystem，ROS）40整理ppt（五）個(gè)人史（personalhistory，PH）（六）婚姻史（maritalhistory,）（七）月經(jīng)史(menstrualhistory)生育史（childbearinghistory,）（七）家族史（familyhistory,FH）41整理ppt體格檢查（?？魄闆r）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查病歷摘要診斷初步診斷入院診斷出院診斷42整理ppt主訴（Chiefcomplaints,CC）主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。

記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，字?jǐn)?shù)一般不超過20個(gè)字。原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴；

若有幾個(gè)癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分。應(yīng)導(dǎo)入診斷43整理ppt現(xiàn)病史（historyofpresentillness,HPI）

1.

疾病的發(fā)生：日期、時(shí)間、緩急2.病因及誘因：3.癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度、加重與緩解因素4.病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化，新癥狀的出現(xiàn)44整理ppt現(xiàn)病史（historyofpresentillness,HPI）

5.

伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應(yīng)反映6.診治經(jīng)過：病名、藥名、劑量、療程對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別7.病后一般情況變化：8.本次住院需要治療的疾病也要寫入現(xiàn)病史，另起一行寫45整理ppt主訴：反復(fù)上腹部饑餓樣痛4年，嘔咖啡樣物3小時(shí)現(xiàn)病史：該患于4年前，自覺無明顯誘因出現(xiàn)腹痛位于上腹偏右，呈饑餓樣，無放散。46整理ppt

每次持續(xù)半小時(shí)或數(shù)小時(shí)不等，時(shí)有夜間痛，多可忍耐，進(jìn)餐后可緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”以“西米替丁”治療2個(gè)月（用量不詳）癥狀好轉(zhuǎn)。47整理ppt

此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經(jīng)特殊診治，均自服“西米替丁，胃必治”等癥狀緩解。1天前飲白酒4兩，3小時(shí)前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，48整理ppt

來我院急診就診，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查為“十二指腸潰瘍A1期”，靜脈補(bǔ)液，推注“洛賽克”并轉(zhuǎn)入病房?；颊卟頍o反酸，噯氣，無明顯體重減輕，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。49整理ppt過去史(pasthistory，PH）

1、一般健康情況

2、曾患疾病，包括傳染病

3、外傷手術(shù)史、外傷史及輸血史

4、預(yù)防接種史

5、過敏史

６、系統(tǒng)回顧50整理ppt系統(tǒng)回顧（reviewofsystem，ROS）目的：重復(fù)詢問（doublecheck）以防遺漏；全面估計(jì)各系統(tǒng)狀態(tài)要熟記51整理ppt個(gè)人史（personalhistory，PH）1.一般生活史料（社會(huì)經(jīng)歷）：出生、居留、教育、愛好2.職業(yè)、工作條件3.習(xí)慣與嗜好(煙、酒、drug）量、時(shí)間4.冶游史52整理ppt（婚育史、月經(jīng)史）婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。生育史記錄方式如下：足月產(chǎn)次數(shù)—早產(chǎn)次數(shù)—流產(chǎn)次數(shù)—現(xiàn)在子女?dāng)?shù)月經(jīng)史記錄方式如下：

初潮年齡

末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）

經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）53整理ppt家族史（familyhistory,FH）1.

父母、兄弟、姊妹及子女健康情況2.有否同類疾病、遺傳疾病、傳染病3.家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、精神病等。4.如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因。54整理ppt入院記錄（體格檢查）

體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），

55整理ppt腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

目前采用表格式填寫?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。56整理ppt入院記錄（輔助檢查）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。57整理ppt入院記錄（初步診斷1）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。初步診斷書寫于病歷頁(yè)面的左側(cè)58整理ppt修正診斷是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者入院后一段時(shí)間的診治、觀察、鑒別，在進(jìn)一步獲得有關(guān)病因、病理、輔助檢查等其他資料后，再經(jīng)綜合分析所作出的診斷。修正、補(bǔ)充診斷寫在初步診斷的右側(cè)，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。書寫入院記錄的醫(yī)師須簽名及注明書寫病歷的日期。59整理ppt入院記錄（初步診斷2）疾病診斷填寫要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；60整理ppt損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。61整理ppt再次或多次入院記錄

再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。

主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。62整理ppt現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。同病一年內(nèi)再次入院的，既往史、個(gè)人史、家族史可省略。63整理ppt24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄（代入院記錄、出院記錄）。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

64整理ppt入院8小時(shí)內(nèi)無需書寫首次病程錄。對(duì)已經(jīng)書寫入院記錄的，應(yīng)按出院記錄格式要求書寫。

65整理ppt24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（代入院記錄、死亡記錄）。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。66整理ppt

但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。67整理ppt病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。68整理ppt病情的變化，如病人的自覺癥狀、新出的體征和并發(fā)癥等思想情緒狀態(tài)、飲食和睡眠情況日常病程記錄內(nèi)容（1）69整理ppt上級(jí)醫(yī)師提出的診療意見。病人入院第二天應(yīng)該有主治醫(yī)師或以上的查房記錄，一周內(nèi)應(yīng)該有主任/副主任查房記錄。實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析70整理ppt

重要醫(yī)囑的更改及理由各種操作的記錄特殊治療各科會(huì)診記錄病例討論意見（另有專頁(yè)記錄）（2）日常病程記錄內(nèi)容71整理ppt對(duì)原診斷的修改或新診斷的確定，應(yīng)扼要說明依據(jù)住院時(shí)間較久的病人，應(yīng)定期（一般為1個(gè)月）作出階段小結(jié)交接班記錄72整理ppt病程記錄還應(yīng)包括：

特殊檢查應(yīng)列出理由較重要的檢查結(jié)果，要摘錄并分析，必要的處置。主要治療的藥物名稱、劑量、使用時(shí)間。住院中發(fā)生的并發(fā)癥、處置、及結(jié)果。診斷的依據(jù)。尊重患者權(quán)益的體現(xiàn)73整理ppt首次病程記錄1首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者

入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。74整理ppt1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。75整理ppt首次病程記錄22.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。76整理ppt3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果、生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。按照段落格式書寫。77整理ppt日常病程記錄1日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字。

書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。78整理ppt對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。79整理ppt日常病程記錄2日常病程記錄內(nèi)容病情的變化：主要癥狀和體征的變化，新的癥狀和體征，患者的反映，對(duì)治療效果和反應(yīng)的觀察，飲食、睡眠、情緒等一般情況。對(duì)重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄和分析。80整理ppt有關(guān)病史的補(bǔ)充資料。診療操作等情況記錄。重要醫(yī)囑更改，特別是抗生素使用、停止、更改等病程記錄，記錄應(yīng)注明理由、用法和劑量。家屬及有關(guān)人員的反映和要求等。81整理ppt上級(jí)醫(yī)師查房記錄1

上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。82整理ppt主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。83整理ppt

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。84整理ppt上級(jí)醫(yī)師查房記錄2科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。

85整理ppt每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房。術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不要求）術(shù)后48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。86整理ppt診療知情同意記錄1診療知情同意記錄主要是指非手術(shù)病人自入院當(dāng)天后的72小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的告知同意談話，并以書面的形式記錄在病程錄中。87整理ppt記錄內(nèi)容包括：患者院后的主要病情、重要的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進(jìn)一步的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本人或家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)、患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期等。88整理ppt診療知情同意記錄2在實(shí)際工作中，發(fā)生下列等情況，如醫(yī)生對(duì)患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時(shí)，可根據(jù)醫(yī)療需要進(jìn)行知情同意談話、記錄?？剖覍?duì)轉(zhuǎn)入的患者（或患方），在轉(zhuǎn)入后72小時(shí)內(nèi)，應(yīng)再作一次診療知情同意談話記錄。89整理ppt疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。90整理ppt內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。應(yīng)有主持人/記錄者雙簽名。91整理ppt交(接)班記錄交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。92整理ppt交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。在橫格居中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”。93整理ppt轉(zhuǎn)科記錄1轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。94整理ppt轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。95整理ppt轉(zhuǎn)科記錄2轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。96整理ppt階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。97整理ppt交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。在橫格居中位置標(biāo)明“階段小結(jié)”小標(biāo)題。98整理ppt搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。99整理ppt內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。100整理ppt有創(chuàng)診療操作記錄

有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。101整理ppt內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。102整理ppt會(huì)診記錄1會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指緩者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。103整理ppt內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。104整理ppt會(huì)診記錄2常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。105整理ppt會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。106整理ppt會(huì)診記錄3

急、?；颊叩臅?huì)診應(yīng)在會(huì)診單左上角注明“急”字樣，并注明送出的時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）。或電話請(qǐng)急會(huì)診但必須補(bǔ)寫會(huì)診申請(qǐng)單。107整理ppt注意事項(xiàng)：醫(yī)囑中有會(huì)診記錄。病程記錄中有會(huì)診結(jié)果意見的記錄。外院會(huì)診須由醫(yī)務(wù)科同意蓋章。本院醫(yī)師到外院會(huì)診須到醫(yī)務(wù)科登記，否則一切后果自負(fù)。108整理ppt術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。在病程橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”。109整理ppt術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。110整理ppt討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。111整理ppt麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。112整理ppt內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術(shù)前訪視記錄暫時(shí)由麻醉會(huì)診意見代替。113整理ppt麻醉記錄麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫。114整理ppt內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

115整理ppt手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。116整理ppt手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。117整理ppt手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，118整理ppt輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。119整理ppt內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。120整理ppt術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。121整理ppt術(shù)后首次病程記錄與術(shù)后談話可以合并。術(shù)后首次病程記錄另起一頁(yè)。122整理ppt麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。123整理ppt手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫。124整理ppt內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。125整理ppt出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、輔助檢查、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院醫(yī)囑門診隨訪、定期復(fù)查126整理ppt死亡記錄死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。127整理ppt死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。128整理ppt內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。129整理ppt手術(shù)同意書手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。130整理ppt由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過5天，須行知情談話。入院不擬手術(shù)的，須有72h內(nèi)知情談話。四類手術(shù)、毀損性手術(shù)以及重大、特類、新開展的手術(shù)應(yīng)另填寫手術(shù)審批單，報(bào)院部審批。131整理ppt三、病歷書寫注意事項(xiàng)4、要特別注意對(duì)危急患者的緊急救治程序及規(guī)定132整理ppt三、病歷書寫注意事項(xiàng)2009年12月18日，北京市朝陽區(qū)人民法院對(duì)備受關(guān)注的“拒絕手術(shù)簽字致孕婦死亡”案作出一審判決，法院認(rèn)定首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院的醫(yī)療行為與患者死亡的后果沒有因果關(guān)系，因此不構(gòu)成侵權(quán)，駁回孕婦家屬的訴訟請(qǐng)求；但考慮到本案實(shí)際情況，由朝陽醫(yī)院向原告支付10萬元的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。133整理ppt要特別注意對(duì)危急患者的緊急救治程序及規(guī)定《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條：對(duì)急?；颊?，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置。134整理ppt《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！恫v書寫基本規(guī)范》“為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”。135整理ppt備注：在患者或近親屬明確表示拒絕或猶豫的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)擅自實(shí)施救治，法律認(rèn)可消極安樂死136整理ppt137整理ppt138整理ppt139整理ppt麻醉同意書麻醉知情同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。140整理ppt內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。141整理ppt輸血治療知情同意書

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年