兒科護(hù)理小兒肺炎課件

肺炎1肺炎1肺炎(pneumonia)

由不同病原體或其他因素（如羊水吸入、油類或過(guò)敏反應(yīng)）所致之肺部炎癥。

以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以及肺部固定性中、細(xì)濕啰音為共同臨床表現(xiàn)。

重癥可累及循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。2肺炎(pneumonia)由不同病原體或其他因素（病理分類按解剖部位分為支氣管肺炎大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎分類大葉性肺炎小葉性肺炎3病理分類按解剖部位分為支大間分類大葉性肺炎小葉性肺炎3病因分類

感染性肺炎：病毒性、細(xì)菌性、支原體衣原體、原蟲(chóng)性、真菌性非感染病因引起肺炎：吸入性、墜積性、嗜酸細(xì)胞性（過(guò)敏性）肺炎等。病程分類急性肺炎：病程<1月者遷延性肺炎：病程1～3月慢性肺炎：病程>3月者病情分類輕癥

除呼吸系統(tǒng)外其他系統(tǒng)僅輕微受累，無(wú)全身中毒癥狀。

重癥

除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)亦受累，全身中毒癥狀明顯，甚至危及生命。4病因分類

感染性肺炎：病毒性、細(xì)菌性、支原體非感染病因引起肺臨床表現(xiàn)典型與否感染地點(diǎn)典型肺炎：肺炎球菌、金葡菌、肺炎桿菌、大腸桿菌等

非典型肺炎：肺炎支原體、衣原體、病毒性肺炎等社區(qū)獲得性肺炎：無(wú)明顯免疫抑制患兒在院外或住院48小時(shí)發(fā)生的肺炎。

院內(nèi)獲得性肺炎：住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎。臨床上如病原體明確，則按病因分類，以便指導(dǎo)治療，否則按病理分類。5臨床表現(xiàn)感染地點(diǎn)典型肺炎：肺炎球菌、金葡菌、社區(qū)獲得性肺炎：支氣管肺炎支氣管肺炎(bronchopneumonia)

是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為小兒時(shí)期最常見(jiàn)的肺炎，全年均可發(fā)病，以冬、春寒冷季節(jié)多發(fā)。營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、先心病、低出生體重兒、免疫缺陷者均易發(fā)生本病。居住擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁，致病微生物增多，易發(fā)生肺炎。6支氣管肺炎支氣管肺炎(bronchopneumonia)6病因細(xì)菌病毒混合感染or發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒為主，主要有RSV、ADV、流感、副流感病毒。

發(fā)展中國(guó)家以細(xì)菌為主，仍以肺炎鏈球菌多見(jiàn)。

肺炎支原體流感嗜血桿菌有增多趨勢(shì)。病原體常由呼吸道人侵，少數(shù)經(jīng)血行人肺7病因細(xì)菌病毒混合感染or發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒發(fā)展中國(guó)家以2003年“SARS”，我國(guó)內(nèi)地24個(gè)省區(qū)市先后發(fā)生非典型肺炎疫情，共波及266個(gè)縣區(qū)市，死亡349例。

2004年初“禽流感”席卷美國(guó)和亞洲部分國(guó)家，中國(guó)、日本、越南等國(guó)上百萬(wàn)家禽染病而亡，多人可能因感染禽流感病毒而去世。2009年3月甲型H1N1流感最初在墨西哥暴發(fā)，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。其病毒為甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。(WHO)最終將其命名為“甲型H1N1流感”。2012冬至2013年初的H7N9病毒感染，也造成多人死亡。82003年“SARS”，我國(guó)內(nèi)地24個(gè)省區(qū)市先后發(fā)生非典型肺病理生理

病原體由呼吸道侵入后引起支氣管、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，支氣管因粘膜水腫而官腔變窄，肺泡壁因充血水腫而增厚，肺泡腔充滿炎性滲出物，影響肺的通氣和換氣功能，造成低氧和高碳酸血癥，導(dǎo)致多系統(tǒng)功能損害和水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。9病理生理病原體由呼吸道侵入后引起支氣管、9病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、肺不張換氣功能障礙呼吸功能不全、酸堿失衡、循環(huán)系統(tǒng)改變、神經(jīng)系統(tǒng)改變、消化系統(tǒng)改變

缺氧，二氧化碳潴留通氣功能障礙毒血癥毒素肺泡壁充血水腫，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、肺不張換氣功能障礙呼吸功能不全、酸堿失衡、循環(huán)系統(tǒng)改變、神經(jīng)系統(tǒng)改變、消化系統(tǒng)改變

缺氧，二氧化碳潴留通氣功能障礙毒血癥毒素肺泡壁充血水腫，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物病理生理Pa02↓低氧血癥Paco2↑高碳酸血癥Pa02和Sa02均降低嚴(yán)重--紫紺10病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄肺氣腫、肺不張換氣功能障礙病理生理1.呼吸功能不全：通氣和換氣障礙，氧進(jìn)入肺泡及自肺泡彌散至血液均發(fā)生障礙，血氧含量下降，Pa02和Sa02均降低--低氧血癥，血液CO2濃度升高。當(dāng)SaO2<85％，還原血紅蛋白>50g/L時(shí)，則出現(xiàn)發(fā)紺。

肺炎早期，以通氣障礙為主，僅有缺氧，無(wú)明顯CO2潴留，為代償缺氧，呼吸和心率加快以增加每分鐘通氣量和改善通氣血流比。隨病情進(jìn)展，換氣功能障礙，缺氧基礎(chǔ)上--CO2潴留，此時(shí)Pa02和SaO2↓，PaCO2↑，當(dāng)PaO2<50mmHg，PaCO2>50mmHg，SaO2<85％時(shí)即為呼吸衰竭。為增加呼吸深度，以吸進(jìn)更多的氧，呼吸輔助肌也參加活動(dòng)，因而出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)和三凹征。11病理生理1.呼吸功能不全：11２.循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎、心力衰竭、休克甚至DIC。病原體和毒素侵襲心肌，引起心肌炎；缺氧使肺小動(dòng)脈反射性收縮，肺循環(huán)壓力增高，形成肺動(dòng)脈高壓，增加有心負(fù)擔(dān)；肺動(dòng)脈高壓和中毒性心肌炎是誘發(fā)心衰的主要原因。12２.循環(huán)系統(tǒng)中毒性心肌炎、心力衰竭、休克甚至DIC。1３.中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱高壓、腦水腫。嚴(yán)重肺炎缺O(jiān)2和CO2潴留使血與腦脊液pH值降低，高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張、血流減慢、血管通透性增加，致使顱內(nèi)壓增加。嚴(yán)重缺氧使腦細(xì)胞無(wú)氧代謝增加，造成乳酸堆積、ATP生成減少和Na+—K+離子泵轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，引起腦細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留，形成腦水腫。病原體毒素作用亦可引起腦水腫。13３.中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱高壓、腦水腫。13４.消化系統(tǒng)

胃粘膜糜爛、消化道出血、中毒性腸麻痹。

低氧血癥和病原體毒素可使胃腸粘膜糜爛、出血、上皮細(xì)胞壞死脫落，導(dǎo)致粘膜屏障功能破壞，使胃腸功能紊亂，出現(xiàn)腹瀉、嘔吐，甚至發(fā)生中毒性腸麻痹。毛細(xì)血管通透性增高，可致消化道出血。14４.消化系統(tǒng)胃粘膜糜爛、消化道出血、中毒性腸麻痹。14５.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒，稀釋性低鈉血癥。嚴(yán)重缺氧，需氧代謝障礙，無(wú)氧酵解增加，酸性代謝產(chǎn)物增加，加上高熱、進(jìn)食少、脂肪分解等因素---代謝性酸中毒。由于二氧化碳排出受阻--呼吸性酸中毒，故嚴(yán)重者存在不同程度的混合性酸中毒。6個(gè)月以上的小兒，因呼吸代償功能稍強(qiáng)，通過(guò)加深呼吸，加快排出二氧化碳，可致呼吸性堿中毒，血pH變化不大，影響較??；6個(gè)月以下的小兒，代償能力較差，二氧化碳潴留明顯，甚至發(fā)生呼吸衰竭。缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致腎小動(dòng)脈痙攣而引起水鈉潴留，重癥缺氧時(shí)常有抗利尿激素(ADH)分泌↑，加上缺氧使細(xì)胞膜通透性改變、鈉泵功能失調(diào)，使Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成稀釋性低鈉血癥。15５.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒，稀臨床表現(xiàn)

2歲以下嬰幼兒多見(jiàn)，大多起病較急，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定性中、細(xì)濕啰音。發(fā)病前常有上呼吸道感染數(shù)日。

16臨床表現(xiàn)2歲以下嬰幼兒多見(jiàn)，大多起病較急，主要癥狀為1、發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱，亦可為弛張熱、或稽留熱，新生兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱或體溫不升。2、咳嗽：較頻繁，早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰，新生兒、早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為口吐白沫。3、氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)。4、全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁、輕度腹瀉或嘔吐。。

（一）呼吸系統(tǒng)癥狀171、發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱，亦可為弛張。

（一）呼1.呼吸增快：40～80次/分，可見(jiàn)鼻扇和三凹征。2.發(fā)紺：口周、鼻唇溝、指趾端發(fā)紺，輕癥可無(wú)發(fā)紺。3.肺部啰音：早期可僅呼吸音粗糙，以后聞及固定的中、細(xì)濕啰音，以背部?jī)蓚?cè)下方及脊柱兩旁較多，深吸氣末更為明顯。4.叩診：多正常，當(dāng)病灶融合擴(kuò)大累及部分或整個(gè)肺葉時(shí)，出現(xiàn)肺實(shí)變體征-語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱或出現(xiàn)支氣管呼吸音。如發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺有叩診實(shí)音或/和呼吸音消失，應(yīng)考慮有無(wú)合并胸腔積液或膿胸。

體征181.呼吸增快：40～80次/分，可見(jiàn)鼻扇和三凹征。體征19192020

重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)外，還可累及循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。21重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)外，21輕度缺氧可致心率增快，重癥可合并心肌炎和心力衰竭。

1.心肌炎表現(xiàn)：面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、心音低鈍、心律不齊，心電圖顯示ST段下移和T波低平、倒置。（二）循環(huán)系統(tǒng)22輕度缺氧可致心率增快，重癥可合并心肌炎和心力衰竭。

1.心肌2.心力衰竭表現(xiàn)①呼吸突然加快，>60次／分；

②心率突然>180次／分；③驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰，指(趾)甲微血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)；

④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張；

⑤肝臟迅速增大；

⑥尿少或無(wú)尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。

具有前5項(xiàng)者即可診斷為心力衰竭。重癥革蘭氏陰性桿菌肺炎還可發(fā)生微循環(huán)衰竭。232.心力衰竭表現(xiàn)23輕度缺氧表現(xiàn)為：煩躁、嗜睡；腦水腫時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起，腦膜刺激征，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。

（三）神經(jīng)系統(tǒng)24輕度缺氧表現(xiàn)為：煩躁、嗜睡；（三）神經(jīng)系統(tǒng)24輕癥：常有胃納差、吐瀉、腹脹等；重癥：可引起中毒性腸麻痹，腸鳴音消失，腹脹嚴(yán)重時(shí)呼吸困難加重。消化道出血時(shí)：嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽(yáng)性或柏油樣便。（四）消化系統(tǒng)25輕癥：常有胃納差、吐瀉、腹脹等；（四）消化系統(tǒng)25早期合理治療并發(fā)癥少見(jiàn)。若延誤診斷或病原體致病力強(qiáng)可引起并發(fā)癥。在治療過(guò)程中，中毒癥狀或呼吸困難突然加重，體溫持續(xù)不退或退而復(fù)升，均應(yīng)考慮有并發(fā)癥的可能。并發(fā)癥26早期合理治療并發(fā)癥少見(jiàn)。若延誤診斷或病并發(fā)癥26

1.膿胸(empyema)常由葡萄球菌引起，革蘭陰性桿菌次之。病變常累及一側(cè)胸膜，表現(xiàn)為呼吸困難加重；患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，語(yǔ)顫減弱；叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失；積液較多時(shí)，縱隔、氣管移向?qū)?cè)。271.膿胸(empyema)27

肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸。表現(xiàn)為患兒病情突然加重，咳嗽劇烈、煩躁不安、呼吸困難、面色青紫；叩診在積液的上方為鼓音，下方為濁音，呼吸音明顯減弱或消失。若支氣管胸膜瘺的裂口處形成活瓣，空氣只進(jìn)不出，即形成張力性氣胸。2.膿氣胸(pyopneumothorax)28肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成3.肺大皰(pneumatocele)

多系金黃色葡萄球菌引起。由于細(xì)支氣管管腔因炎性腫脹狹窄，滲出物粘稠，形成活瓣阻塞，空氣能吸人而不易呼出，導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大、破裂而形成肺大皰，其大小取決于肺泡內(nèi)壓力和破裂肺泡的多少。體積小者可無(wú)癥狀，體積大者可引起急性呼吸困難。此外還可引起肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。

293.肺大皰(pneumatocele)多系金黃色葡萄球菌引實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）外周血檢查1.白細(xì)胞檢查細(xì)菌性肺炎：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增高，甚至可見(jiàn)核左移，胞漿中可見(jiàn)中毒顆粒。病毒性肺炎：白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。2.C反應(yīng)蛋白（CRP)：細(xì)菌感染時(shí)血清CRP值多上升，而非細(xì)菌感染時(shí)則上升不明顯。30實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）外周血檢查301.細(xì)菌培養(yǎng)采取血液、痰液、氣管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液、肺活檢組織等行細(xì)菌培養(yǎng)，可明確病原菌。但常規(guī)培養(yǎng)需時(shí)較長(zhǎng)，且在應(yīng)用抗生素后培養(yǎng)陽(yáng)性率也較低。2.病毒分離和鑒別發(fā)病7日內(nèi)取鼻咽或氣管分泌物標(biāo)本作病毒分離，陽(yáng)性率高，但需時(shí)亦長(zhǎng)，不能做早期診斷。3.其他病原體的分離培養(yǎng)肺炎支原體、沙眼衣原體、真菌等均可通過(guò)特殊分離培養(yǎng)方法進(jìn)行檢查。（二）病原學(xué)檢查311.細(xì)菌培養(yǎng)采取血液、痰液、氣管吸出物、胸腔穿刺液、（二4.病原特異性抗原檢測(cè)

檢測(cè)到某種病原體的特異抗原即可作為相應(yīng)病原體感染的證據(jù)，對(duì)診斷價(jià)值很大。常用方法有：對(duì)流免疫電泳(CIE)、協(xié)同凝集試驗(yàn)(COA)、乳膠凝集試驗(yàn)(LA)、免疫熒光技術(shù)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)和放射免疫測(cè)定(RIA)等，均較簡(jiǎn)單快速，且可在當(dāng)日得到結(jié)果供早期診斷。

目前國(guó)內(nèi)已有不少檢測(cè)抗原商品試劑盒出售。324.病原特異性抗原檢測(cè)325.病原特異性抗體檢測(cè)

早期血清中抗體產(chǎn)生不多，主要為IgM，且持續(xù)

時(shí)間較短；后期或恢復(fù)期抗體產(chǎn)生較多，以IgG

為主，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。因此：

急性期與恢復(fù)期雙份血清特異性IgG檢測(cè)有4倍

升高，對(duì)診斷有重要意義。

急性期特異性IgM測(cè)定有早期診斷價(jià)值，

常用方法有：IgM抗體捕獲法及間接免疫熒光法，

一般可于4小時(shí)內(nèi)得出結(jié)果。335.病原特異性抗體檢測(cè)

早期血清中抗體產(chǎn)生不多，主要為I6.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)或特異性基因探針檢測(cè)病原體DNA

此法特異、敏感，但試劑和儀器昂貴。7.其他冷凝集試驗(yàn)用于肺炎支原體感染的過(guò)篩試驗(yàn)。346.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)或特異性基因探針檢測(cè)病原體DNA正常胸片支氣管肺炎早期見(jiàn)肺紋理增粗，透光度減低；以后雙肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等的點(diǎn)狀或小斑片狀陰影，斑片狀陰影亦可融合成大片，甚至波及節(jié)段，可伴有肺不張或肺氣腫。（三）X線檢查35正常胸片支氣管肺炎早期見(jiàn)肺紋理增粗，透光度減低；以后雙（三）正常胸片大葉性肺炎X線檢查36正常胸片大葉性肺炎X線檢查36正常胸片間質(zhì)性肺炎X線檢查37正常胸片間質(zhì)性肺炎X線檢查37膿胸

若并發(fā)膿胸，早期示患側(cè)肋膈角變鈍，積液較多時(shí)，患側(cè)呈一片致密陰影（反拋物線狀），肋間隙增大，縱隔、心臟向健側(cè)移位。膿胸示意圖X線檢查38膿胸若并發(fā)膿胸，早期示患側(cè)肋膈角變鈍，積液較多時(shí)，患側(cè)呈正常胸片膿氣胸膿氣胸并發(fā)膿氣胸時(shí)，患側(cè)胸膜腔可見(jiàn)液平面。膿氣胸示意圖39正常胸片膿氣胸膿氣胸并發(fā)膿氣胸時(shí)，患側(cè)胸膜腔可見(jiàn)液平面。X線檢查肺大泡示意圖肺大泡時(shí)則見(jiàn)完整薄壁、無(wú)液平面的大泡。40X線檢查肺大泡示意圖肺大泡時(shí)則見(jiàn)完整薄壁、無(wú)液平面的大泡。4X線檢查正常胸片肺膿腫肺膿腫示意圖41X線檢查正常胸片肺膿腫肺膿腫示意圖41

治療原則

采取綜合措施，控制炎癥，改善肺通氣功能，對(duì)癥治療、防止并發(fā)癥。治療42治療原則治療42抗感染治療1.抗生素治療：經(jīng)肺穿刺研究資料證明，絕大多數(shù)重癥肺炎是由細(xì)菌感染引起，或病毒感染基礎(chǔ)上合并細(xì)菌感染，應(yīng)根據(jù)不同病原選擇抗生素。1）使用原則早期、聯(lián)合、足量、足療程；選用滲入下呼吸道濃度高的藥物；重者患兒宜靜脈聯(lián)合用藥。43抗感染治療1.抗生素治療：43①肺炎鏈球菌：首選青霉素或羥氨芐青霉素阿莫西林)，青霉素過(guò)敏者選用紅霉素類；②金黃色葡萄球菌：首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬(wàn)古霉素或聯(lián)用利福平；③流感嗜血桿菌：首選阿莫西林+克拉維酸(或加舒巴坦)；④大腸桿菌和肺炎桿菌：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，綠膿桿菌肺炎首選替卡西林+克拉維酸；⑤肺炎支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、阿奇霉素。2）抗生素選擇44①肺炎鏈球菌：首選青霉素或羥氨芐青霉素阿莫西林)，青霉素過(guò)敏3）用藥時(shí)間：應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7天，癥狀、體征消失后3天停藥。葡萄球菌肺炎體溫正常后2～3周可停藥，一般總療程≥6周。支原體肺炎至少使用抗菌藥物2～3周。453）用藥時(shí)間：45

抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，特別是對(duì)產(chǎn)酶耐藥菌感染的療效好，從抗菌作用看：第1代頭孢（64～74）對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用較強(qiáng)，如頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒、頭孢羥氨芐、頭孢克洛等；第2代（74～79）比第1代抗菌譜廣，包括革蘭陽(yáng)性（包括耐藥金葡菌）和陰性菌，綠膿桿菌耐藥，如頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特等；第3代（80年后）有較強(qiáng)抗革蘭陰性桿菌作用，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用較一代弱，如頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮等。第4代

除具有3代頭孢性能，還對(duì)葡萄球菌有較強(qiáng)的抗菌作用，如頭孢匹羅等。附：頭孢菌素類藥物46

抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，特別是對(duì)產(chǎn)酶耐藥菌感染大環(huán)內(nèi)酯類包括：紅霉素、柱晶白霉素、交沙霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等，其作用為阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，對(duì)肺炎支原體、衣原體肺炎等均有效。47大環(huán)內(nèi)酯類包括：紅霉素、柱晶白霉素、47①三氮唑核苷(ribavirin；病毒唑，virazole)

：為廣譜抗病毒藥物，抑制多種RNA和DNA病毒，干擾DNA合成?？傻伪?、霧化吸人、肌注和靜脈點(diǎn)滴（劑量：10～15mg/(kg.d)；呼吸道合胞病毒、腺病毒有效。②另外，干擾素、聚肌胞注射液及左旋咪唑也有抗病毒作用。目前尚無(wú)理想的抗病毒藥物2.抗病毒治療48①三氮唑核苷(ribavirin；病毒唑，virazole)1）氧療：有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺、面色蒼灰等時(shí)應(yīng)立即給氧。鼻前庭給氧流量為0.5～1L/min,氧濃度不超過(guò)40%氧氣應(yīng)濕化，以免損傷上皮細(xì)胞的纖毛。缺氧明顯可用面罩或頭罩給氧，氧流量2～4L/min,氧濃度不超過(guò)50～60%。呼吸衰竭，則應(yīng)使用人工呼吸機(jī)。3.對(duì)癥治療491）氧療：有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺、面色蒼3.對(duì)癥治療492）氣道管理：及時(shí)清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，保持呼吸道通暢，改善通氣功能氣道濕化有利痰液排出，保證液體。霧化吸入有助解除支氣管痙攣和水腫。a糜蛋白酶可裂解痰液中的粘蛋白。分泌物堆積于下呼吸道，經(jīng)濕化和霧化不能解除，使呼吸衰竭加重，應(yīng)行氣管插管以利于清除痰液。嚴(yán)重病例宜短期應(yīng)用機(jī)械通氣，接受機(jī)械通氣者尤應(yīng)注意氣道濕化、變換體位、拍背。502）氣道管理：及時(shí)清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，保持呼吸道通暢伴低鉀血癥者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。如系中毒性腸麻痹，應(yīng)禁食、胃腸減壓皮下注射新斯的明（0.3～0.5mg/kg.次）亦可聯(lián)用酚妥拉明。

3）腹脹的治療51伴低鉀血癥者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。3）腹脹的治療51除鎮(zhèn)靜、給氧外，要增強(qiáng)心肌的收縮力，減慢心率，增加心搏出量；減輕體內(nèi)水鈉潴留，以減輕心臟負(fù)荷。

利尿---呋塞米、依他尼酸強(qiáng)心---地高辛、毛花甙丙血管活性藥---酚妥拉明4）心力衰竭的治療52除鎮(zhèn)靜、給氧外，要增強(qiáng)心肌的收縮4）心力衰竭的治療52

5）其他：高熱---酒精浴、冷敷、口服對(duì)已氨基酚或布洛芬煩躁不安---氯丙嗪、異丙嗪各0.5～10mg/（kg.次）或苯巴比妥肌注喘憋嚴(yán)重---支氣管解痙劑糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡535）其他：53糖皮質(zhì)激素可減少炎性滲出物，解除支氣管痙攣，改善血管通透性，降低顱內(nèi)壓，改善微循環(huán)適應(yīng)證：①中毒癥狀明顯；②嚴(yán)重喘憋；③伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等；④合并感染中毒性休克。可短期有應(yīng)用，常用地塞米松0.1～0.3mg/(kg.d)或氫化可的松5～10mg/(kg.d)，療程3～

5日。4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用54糖皮質(zhì)激素可減少炎性滲出物，解除支氣管痙攣，改善血管通透性，5.并存癥和并發(fā)癥的治療對(duì)并存佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)給予相應(yīng)治療。對(duì)并發(fā)膿胸、膿氣胸者應(yīng)及時(shí)抽膿、抽氣。遇到下述情況宜考慮胸腔閉式引流：①年齡小，中毒癥狀重；②膿液粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢者；③張力性氣胸。肺大皰一般可隨炎癥的控制而消失。555.并存癥和并發(fā)癥的治療對(duì)并存佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)給予相應(yīng)治療護(hù)理評(píng)估有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、三凹癥及唇周發(fā)紺、肺部啰音等癥狀和體征；注意熱型及痰液的性質(zhì)；有無(wú)循環(huán)等其他系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。了解血常規(guī)、胸部X線、病原學(xué)等檢查結(jié)果。健康史身體狀況

心理社會(huì)狀況既往是否有住院的經(jīng)歷，家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境如何，父母文化程度、對(duì)本病的認(rèn)識(shí)程度等?；純杭凹议L(zhǎng)對(duì)疾病的心理反應(yīng)以及對(duì)患兒照顧能力、生活習(xí)慣等。了解有無(wú)反復(fù)呼吸道感染史，發(fā)病前是否有麻疹、百日咳等呼吸道傳染病；是否按時(shí)接種疫苗；生長(zhǎng)發(fā)育情況及家庭成員有無(wú)呼吸道疾病史。56護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理社會(huì)狀況既往是否有住院了解有常見(jiàn)的護(hù)理診斷清理呼吸道無(wú)效

呼吸道分泌物多而且粘稠；

氣體交換受損

與肺部炎癥有關(guān)；體溫過(guò)高

與感染有關(guān)；潛在并發(fā)癥

心衰、中毒性腦病、中毒性腸麻痹。57常見(jiàn)的護(hù)理診斷清理呼吸道無(wú)效呼吸道分泌物多而且粘稠；氣體預(yù)期目標(biāo)1234患兒氣促、發(fā)紺癥狀逐漸改善以至消失，呼吸平穩(wěn)。能順利有效的咳出痰液，呼吸道通暢。體溫恢復(fù)逐漸正常住院期間不發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生后能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。58預(yù)期目標(biāo)1234患兒氣促、能順利有體溫恢復(fù)住院期間58護(hù)理措施根據(jù)病情采取有利于肺擴(kuò)張的體位，并經(jīng)常變換或抱起患兒，以減少肺部淤血，促進(jìn)炎癥吸收。有缺氧表現(xiàn)，如煩躁、口周發(fā)紺時(shí)需吸氧，多用鼻前庭導(dǎo)管給氧，經(jīng)濕化的氧氣流量為0.5～1L／min，氧濃度不超過(guò)40％。新生兒或嬰幼兒可用面罩、氧帳、鼻塞給氧，面罩給氧流量為2～4L／min，氧濃度為50％～60％。正確留取檢驗(yàn)標(biāo)本，遵醫(yī)囑使用抗生素、祛痰劑及支氣管解痙劑，同時(shí)注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。病室應(yīng)安靜整潔，空氣清新，經(jīng)常通風(fēng)換氣，避免對(duì)流風(fēng)，以溫度18～20℃、濕度60％為宜。操作盡量集中進(jìn)行，以減少刺激，減少氧的消耗。

改善呼吸功能59護(hù)理措施根據(jù)病情采取有利于肺擴(kuò)張的體位，并經(jīng)常變換或有缺氧表指導(dǎo)和鼓勵(lì)患兒進(jìn)行有效咳嗽，定時(shí)翻身拍背，幫助痰液排出。方法是：五指并攏稍向內(nèi)合掌呈空心狀，由下向上、由內(nèi)向外輕拍背部，邊拍邊鼓勵(lì)患兒咳嗽。及時(shí)清除鼻痂、口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢。分泌物粘稠予霧化或蒸氣吸入，使痰液稀釋，有利于排出。分泌物堆積下呼吸道，經(jīng)濕化和霧化不能排除，應(yīng)行氣管插管以利于清除痰液。嚴(yán)重病例宜短期使用機(jī)械通氣，機(jī)械通氣者尤應(yīng)注意氣道濕化、變換體位和拍背，保持氣道濕度和通暢。飲食宜易消化、富營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，少食多餐，避免過(guò)飽，喂哺應(yīng)耐心，每次喂食需抬高頭部或抱起，防止嗆咳引起窒息。重癥進(jìn)食困難予腸道外營(yíng)養(yǎng)。多飲水，保證液體入量，以濕潤(rùn)呼吸道粘膜，利于痰液排出，并防止發(fā)熱導(dǎo)致的脫水。保持呼吸道通暢60指導(dǎo)和鼓勵(lì)患兒進(jìn)行有效咳嗽，定時(shí)翻身拍背，幫助痰液排出。方法維持體溫正常密切監(jiān)測(cè)體溫變化，警惕高熱驚厥發(fā)生。高熱患兒可用物理降溫，如酒精擦浴，冷敷，冰袋放在腋窩、腹股溝及頭部；口服撲熱息痛或布洛芬等；采取降溫措施后30min應(yīng)復(fù)測(cè)體溫，并做好記錄。61維持體溫正常密切監(jiān)測(cè)體溫變化，警惕高熱驚厥發(fā)生。61密切觀察病情如有煩躁不安、呼吸、心率加快等心力衰竭表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，立即給予吸氧，減慢輸液速度，準(zhǔn)備強(qiáng)心劑、利尿劑，做好搶救的準(zhǔn)備。若患兒咳粉紅色泡沫樣痰為肺水腫的表現(xiàn)，可吸入經(jīng)20％～30％乙醇濕化的氧氣，每次吸人不宜超過(guò)20分鐘。觀察意識(shí)、瞳孔及肌張力等變化，若有煩躁或嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則、肌張力增高等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮腦水腫、中毒性腦病可能，需立即報(bào)告醫(yī)師并共同搶救。觀察有無(wú)腹脹、腸鳴音是否減弱或消失、嘔吐的性質(zhì)、有無(wú)便血等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)中毒性腸麻痹及胃腸道出血。若患兒病情突然加重，體溫持續(xù)下降或退而復(fù)升，咳嗽或呼吸困難加重，面色青紫，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限等，應(yīng)考慮膿胸或膿氣胸的可能及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合進(jìn)行胸穿或胸腔閉式引流并做好護(hù)理。62密切觀察病情如有煩躁不安、呼吸、心率加快等心力衰竭表現(xiàn)觀察意健康教育向患兒及家長(zhǎng)講解疾病的有關(guān)知識(shí)和防護(hù)要點(diǎn)。指導(dǎo)家長(zhǎng)加強(qiáng)患兒營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。加強(qiáng)體格鍛煉，多進(jìn)行戶外活動(dòng)，按時(shí)接種各種疫苗。注意氣候變化，及時(shí)增減服，避免著涼教會(huì)家長(zhǎng)預(yù)防上呼吸道感染的方法，一旦上感及時(shí)治療，以免繼發(fā)肺炎。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，指導(dǎo)患兒不隨地吐痰，咳嗽時(shí)用手帕或紙巾捂住嘴，盡量避免痰飛沫向周圍噴射。

患兒能有效咳出痰液，氣促、發(fā)紺癥狀逐漸減輕以至消失，體溫恢復(fù)正常，住院期間未發(fā)生并發(fā)癥，患兒家長(zhǎng)對(duì)治療護(hù)理滿意。護(hù)理評(píng)價(jià)63健康教育向患兒及家長(zhǎng)講解疾病的有關(guān)知識(shí)加強(qiáng)體格鍛煉，多進(jìn)行戶

1.呼吸道合胞病毒肺炎(respiratorysyncytialviruspneumonia)

簡(jiǎn)稱合胞病毒肺炎，為最常見(jiàn)的病毒性肺炎。多見(jiàn)于嬰幼兒，尤多見(jiàn)于1歲以內(nèi)小兒。輕癥表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難等癥狀；中、重癥呼吸困難較明顯，出現(xiàn)喘憋、口唇發(fā)紺、鼻扇及三凹癥。發(fā)熱可為低、中度熱或高熱。肺部聽(tīng)診以哮鳴音為主，肺底部多有中、細(xì)濕啰音。X線表現(xiàn)為兩肺可見(jiàn)小點(diǎn)片狀、斑片狀陰影，部分病兒有不同程度的肺氣腫。白細(xì)胞總數(shù)大多正常。幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)641.呼吸道合胞病毒肺炎幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)64

為腺病毒感染所致，引起小兒肺炎最常見(jiàn)的為3、7型。多見(jiàn)于6個(gè)月～2歲小兒，冬春季節(jié)多發(fā)，起病急驟。臨床特點(diǎn)為：①發(fā)熱：可達(dá)39℃以上，呈稽留高熱或弛張熱，熱程長(zhǎng)，可持續(xù)2～3周；②中毒癥狀重：面色蒼白或發(fā)灰，精神不振，嗜睡與煩躁交替；③呼吸道癥狀：咳嗽頻繁，呈陣發(fā)性喘憋，輕重不等的呼吸困難和發(fā)紺；④消化系統(tǒng)癥狀：腹瀉、嘔吐和消化道出血；⑤可因腦水腫而致嗜睡、昏迷或驚厥發(fā)作。⑥其它如肝脾增大、麻疹樣皮疹、易合并心肌炎和多器官衰竭。體檢發(fā)現(xiàn)：肺部啰音出現(xiàn)較晚，多于高熱3～7天后出現(xiàn)，肺部病變?nèi)诤蠒r(shí)可出現(xiàn)實(shí)變體征。X線特點(diǎn)：肺部X線改變較肺部啰音出現(xiàn)早，強(qiáng)調(diào)早期攝片；可見(jiàn)大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，甚至一個(gè)大葉；病灶吸收慢，需數(shù)周或數(shù)月。白細(xì)胞正?；蚱?。2.腺病毒肺炎(adenoviruspneumonia)65為腺病毒感染所致，引起小兒肺炎最常見(jiàn)的為3、7型。多見(jiàn)于63.金黃色葡萄球菌肺炎(staphylococcalaureuspneumonia)

病原為金黃色葡萄球菌。新生兒、嬰幼兒發(fā)病率高。臨床特點(diǎn)為起病急、病情嚴(yán)重、進(jìn)展快，全身中毒癥狀明顯。發(fā)熱多呈弛張熱型，但早產(chǎn)兒、體弱兒可無(wú)發(fā)熱或僅有低熱?；純好嫔n白、煩躁不安，咳嗽、呻吟，呼吸淺快和發(fā)紺，重癥者可發(fā)生休克。消化系統(tǒng)癥狀有嘔吐、腹瀉和腹脹。皮膚可見(jiàn)各種類型皮疹，如蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹等。肺部體征出現(xiàn)較早，兩肺散在中、細(xì)濕啰音。易形成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大泡、皮下氣腫、縱隔氣腫。胸部X線可有小片狀影，病變發(fā)展迅速，甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)小膿腫、肺大泡或胸腔積液，因此在短期內(nèi)應(yīng)重復(fù)攝片。外周血白細(xì)胞多數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞增高伴核左移和中毒顆粒。嬰幼兒和重癥患兒可出現(xiàn)外周血白細(xì)胞減少，但中性粒細(xì)胞百分比仍較高。663.金黃色葡萄球菌肺炎(staphyl