疼痛管理小組

疼痛管理小組為了使患者成為臨床醫(yī)療、護(hù)理和社會(huì)醫(yī)療保障工作的中心，得到高質(zhì)量和舒適的服務(wù)，提倡建立一種人性化的醫(yī)療制度，即在無(wú)痛的條件下從事各種醫(yī)療和護(hù)理工作?；颊咦钥劓?zhèn)痛（PatientControlledAnalgesia,PCA）是指患者根據(jù)自己的疼痛情況，按需按壓鎮(zhèn)痛泵的啟動(dòng)鍵，通過(guò)由計(jì)算機(jī)控制的微量泵向體內(nèi)注射設(shè)定量的鎮(zhèn)痛藥物，使患者達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，彌補(bǔ)了以前單一的鎮(zhèn)痛方法和忽視每個(gè)患者存在的個(gè)體差異，并解決了以往難以維持鎮(zhèn)痛藥的血藥濃度穩(wěn)定等問(wèn)題。但由于護(hù)理人員知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，鎮(zhèn)痛方式不全面，鎮(zhèn)痛期間觀察指導(dǎo)不足，使患者對(duì)PCA的認(rèn)識(shí)不到位，自身對(duì)鎮(zhèn)痛泵的使用不當(dāng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)。疼痛管理小組（acutepainservice,APS是通過(guò)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作，對(duì)急性疼痛，尤其是對(duì)手術(shù)后患者、產(chǎn)婦或其他急性疼痛患者的疼痛治療進(jìn)行管理使手術(shù)后疼痛的患者得到統(tǒng)一和高效以及全程的有效管理。實(shí)施以護(hù)士為基礎(chǔ)、麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的術(shù)后疼痛管理模式。該模式基于以下觀點(diǎn)：術(shù)后疼痛管理是需要多學(xué)科的互相協(xié)作，包括外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臨床藥師、護(hù)士的共同努力，其中護(hù)士扮演著極其重要的作用。一．管理模式：以護(hù)士為基礎(chǔ)，以麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)，由臨床醫(yī)師、臨床藥師參與的疼痛管理模式（NBAS-APS。二．試點(diǎn)科室：普外1科、普外2科、骨外1科、骨外2科四個(gè)病區(qū)。團(tuán)隊(duì)：麻醉醫(yī)師數(shù)名臨床藥師1名（王金萍）外科醫(yī)師一科一名4個(gè)試點(diǎn)科室全體護(hù)士；麻醉科、護(hù)理部進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督、控制三．任務(wù)和作用：建立臨床鎮(zhèn)痛規(guī)范和指南。指導(dǎo)術(shù)后鎮(zhèn)痛的實(shí)施（如PCA）。教育和培訓(xùn)相關(guān)人員。4.堅(jiān)持每日查房（dailyround）。5.監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療效果及相關(guān)副作用護(hù)。四．意義：醫(yī)院的醫(yī)療資源能更好整合和利用。規(guī)范化的術(shù)后鎮(zhèn)痛、無(wú)痛檢查和治療可取得較好的社會(huì)效益。麻醉科可以以最少人力發(fā)揮最大作用。選擇個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案，使副作用減到最少，預(yù)防并發(fā)癥，使病人滿(mǎn)意。五.APS的組建和各級(jí)人員職責(zé)：麻醉科主任任組長(zhǎng)，成員有麻醉科醫(yī)生、臨床藥師和病房護(hù)士。APS組長(zhǎng)職責(zé)：全面負(fù)責(zé)APS的管理，協(xié)調(diào)各科室間的關(guān)系，針對(duì)外科不同專(zhuān)業(yè)提出個(gè)體化多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，組織各級(jí)人員培訓(xùn)工作，處理疼痛治療中的糾紛和相關(guān)問(wèn)題。麻醉科醫(yī)生職責(zé)：（1）評(píng)估病人后制定個(gè)性化的鎮(zhèn)痛方案，配置鎮(zhèn)痛藥，設(shè)置參數(shù)，選擇合適的給藥途徑。（2） 介紹鎮(zhèn)痛的力式和-小能的刖作用并簽了‘（3）向病房護(hù)L交代病人仃關(guān)鉞癰情呪。（4） 接受護(hù)士或治療小組醫(yī)生匯報(bào)或會(huì)診申請(qǐng)，協(xié)助處理鎮(zhèn)痛并發(fā)癥。（5） 術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪，參與每天2次的病房疼痛查房，對(duì)術(shù)后患者出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛不全、不良反應(yīng)進(jìn)行處理。（6） 負(fù)責(zé)鎮(zhèn)痛相關(guān)的培訓(xùn)工作。病房護(hù)士職責(zé)：（1） 監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛情況和并發(fā)癥，協(xié)助麻醉醫(yī)生做好病人及家屬宣教。（2） 按時(shí)檢查靜脈/硬膜外穿刺部位有無(wú)異常，管道是否通暢，固定是否妥當(dāng)，連接處有無(wú)松脫；鎮(zhèn)痛泵上的標(biāo)識(shí)是否完整清晰0（3）評(píng)估病人的感知行為及生理反應(yīng)，尤其是重要生命體征。（4）評(píng)估病人疼痛程度和不良反應(yīng)，負(fù)責(zé)及時(shí)與麻醉科醫(yī)生或治療小組醫(yī)牛聯(lián)系。（5） 每班護(hù)士須有1~2人掌握鎮(zhèn)痛泵的使用技術(shù)，能及時(shí)排除常見(jiàn)的故障。（6） 鎮(zhèn)痛結(jié)束,口行撤除靜脈就癰.泉并通知麻齡科I矢生。（7） 硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，嚴(yán)密觀察，有問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向麻醉科醫(yī)生匯（8） 為本護(hù)理單元的護(hù)士進(jìn)行疼痛知識(shí)培訓(xùn)和臨床指導(dǎo)。（9） 匯總上報(bào)本單元術(shù)后急性疼痛的相關(guān)問(wèn)題?；颊叻止茚t(yī)生職責(zé)：（1） 評(píng)估病人的疼痛情況，如出現(xiàn)疼痛控制不理想或出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)聯(lián)系麻醉科會(huì)診。（2） 在麻醉科醫(yī)生不能及時(shí)會(huì)診時(shí)，根據(jù)病人具體情況獨(dú)立或通過(guò)電話(huà)和麻醉科哄生協(xié)商提出解決方案。（3） 術(shù)前沒(méi)有申請(qǐng)使用鎮(zhèn)痛泵的患者，術(shù)后需要使用鎮(zhèn)痛泵實(shí)施鎮(zhèn)痛治療時(shí)，由主管醫(yī)生申請(qǐng)麻醉科醫(yī)生會(huì)診。（4） 術(shù)后如果需要繼續(xù)使用鎮(zhèn)痛泵的患者，由主管醫(yī)生申請(qǐng)麻醉科醫(yī)生會(huì)診。5.APS缶床藥師職責(zé)（1） 審核鎮(zhèn)痛藥物處方。（2） 參與麻醉藥品管理工作。（3） 參與治療方案的制定。（4） 參與疑難病例的會(huì)診及討論。（5） 參與患者的用藥教育。六.管理制度：術(shù)后疼痛病人管理工作流程：（1）病人返回病房后護(hù)士首先與麻醉醫(yī)師嚴(yán)格交接班，了解手術(shù)方式、麻醉方法、PCA泵藥物配比情況、鎖定時(shí)間、PCA泵開(kāi)放情況。（2） 麻醉醫(yī)師與護(hù)士告知病人及家屬鎮(zhèn)痛泵使用注意事項(xiàng)：嚴(yán)禁碰撞、掛起、墜地，一旦發(fā)生立即與護(hù)士聯(lián)系；起床活動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛泵低于穿刺部位；不要頻繁按壓鎮(zhèn)痛泵上的追加藥物劑量按鈕。（3） 護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)查看報(bào)警信號(hào)提示的異常情況如輸藥導(dǎo)管堵塞、按鈕失靈、電源不足、電腦程序設(shè)置錯(cuò)誤、每小時(shí)用藥超過(guò)預(yù)設(shè)劑量、輸注系統(tǒng)有空氣等，及時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)生進(jìn)行處理。（4）評(píng)估病人麻醉恢復(fù)情況、疼痛強(qiáng)度，疼痛為中度時(shí)可按壓鎮(zhèn)痛泵追加鎮(zhèn)痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果，如效果不佳可與麻醉師聯(lián)系。建立每日兩次查房制度：麻醉科醫(yī)生實(shí)行24小時(shí)值班制，值連班的醫(yī)師日間負(fù)責(zé)上午的疼痛查房，不負(fù)責(zé)當(dāng)日白班的常規(guī)手術(shù)麻醉工作，夜班醫(yī)師負(fù)責(zé)下午的疼痛查房及夜間急診手術(shù)麻醉和接聽(tīng)APS會(huì)診電話(huà)。主要了解鎮(zhèn)痛泵的安置情況，詢(xún)問(wèn)和觀察患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，詳細(xì)填寫(xiě)好隨訪表的各項(xiàng)內(nèi)容，每次隨訪時(shí)應(yīng)有家屬簽字。如隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不佳和出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)與麻醉醫(yī)師聯(lián)系，并配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的處理，同時(shí)術(shù)后鎮(zhèn)痛一定要做到有始有終。病房護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)實(shí)施PCA自控鎮(zhèn)痛的患者每天查房?jī)纱?，從術(shù)日當(dāng)天查至術(shù)后2天。疼痛查房時(shí)，認(rèn)真填寫(xiě)鎮(zhèn)痛記錄，包括患者的一般情況、鎮(zhèn)痛方式、鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物、給藥參數(shù)，查房時(shí)患者的用量、按壓次數(shù)和給藥次數(shù)，患者的VAS靜息評(píng)分和運(yùn)動(dòng)評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分以及術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)等，同時(shí)建立患者疼痛檔案。定期總結(jié)分析，不斷提高急性疼痛管理水平。鎮(zhèn)痛結(jié)束后，對(duì)患者滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查并統(tǒng)計(jì)。評(píng)估和宣教制度：麻醉科醫(yī)師應(yīng)與相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員合作，在術(shù)前由宣教人員對(duì)病人及其家屬進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的知識(shí)普及；麻醉科醫(yī)生訪視時(shí)對(duì)現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛方式及使用形式、優(yōu)勢(shì)及其可能出現(xiàn)的副反應(yīng)進(jìn)行解釋和簽字，幫助病人消除顧慮并選擇個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方式。對(duì)鎮(zhèn)痛不全的分析原因，做好解釋工作并妥善處理。給病人對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛以更多的了解，取得病人的配合。4?培訓(xùn)制度：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疼痛管理知識(shí)的培訓(xùn)，包括疼痛的評(píng)估、自控鎮(zhèn)痛以及各種神經(jīng)阻滯治療技術(shù)等，尤其是術(shù)后鎮(zhèn)痛的新觀點(diǎn)和新方法；承認(rèn)患者對(duì)疼痛有接受處理的權(quán)利；判定醫(yī)護(hù)人員評(píng)估、控制疼痛的能力。病區(qū)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行疼痛認(rèn)知與態(tài)度的評(píng)估并進(jìn)行疼痛燉識(shí)的健康教育°5?保障各項(xiàng)管理制度的落實(shí)：（1） 嚴(yán)格查對(duì)制度。強(qiáng)化護(hù)理人員責(zé)任感，護(hù)理操作中嚴(yán)格“三查七對(duì)”。（2） 嚴(yán)格交接班制度。加強(qiáng)鎮(zhèn)痛泵使用中的管理，病人術(shù)畢回病房，責(zé)任護(hù)士要與麻醉醫(yī)師當(dāng)面交接，并進(jìn)行班班床旁交接，確保鎮(zhèn)痛泵輸注系統(tǒng)通暢。檢查每例病人鎮(zhèn)痛泵是否正常輸注、藥液的剩余劑量.輸注部位有無(wú)紅、腫、皮膚過(guò)敏、出血、滲液、針頭脫落等情況，在登記表上準(zhǔn)確記錄。定時(shí)查看導(dǎo)管接頭是否固定牢固，有無(wú)脫落，導(dǎo)管有無(wú)扭曲或移動(dòng)而損傷皮膚。（3） 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人，警惕鎮(zhèn)痛泵治療期間病人并發(fā)癥的發(fā)生。使用前詳細(xì)向病人說(shuō)明方法、操作原理和注意事項(xiàng)，取得病人的配合。告知病人勿隨意調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵上的按鈕，出現(xiàn)疼痛時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)節(jié)，出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)分析原因，認(rèn)真檢查鎮(zhèn)痛泵各項(xiàng)參數(shù)及輸注程序。6?嚴(yán)格掌握鎮(zhèn)痛泵使用適應(yīng)癥，征得患者或家屬同意并掌握使用方法后方可使用。適官使用的崽者有：（1） 手術(shù)范圍廣、時(shí)間長(zhǎng)的病人，如各科的癌根治手術(shù)、頭頸胸腹部聯(lián)合手術(shù)。（2） 開(kāi)胸、開(kāi)腹且切口較長(zhǎng)的手術(shù)病人。這類(lèi)病人常需停留的胸腔引流管、胃管，也加重其疼痛的程度（3） 泌尿科前列腺電切術(shù)后的病人。使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵有利于緩解前列腺痙攣，減少出血。（4） 骨科大于術(shù)病人.，（5） 部分膛腔鏡于術(shù)摘人■（6） 旗血」k或?qū)⌒牟≌返亩⌒g(shù)病人°（7） 敏感的女性病人。老年病人和小兒對(duì)疼痛的反應(yīng)較遲鈍，而年輕女性往往比較敏感。（8） 有強(qiáng)烈要求的病人。禁忌使用的患者有：（1） 對(duì)治療概念不理解的病人。（2） 六歲以下的兒童。（3） 七十歲以上的老人禁用靜脈鎮(zhèn)痛泵。（4） 睡眠性呼吸暫?；颊摺＃?） 有藥物成癮史的病人。6）覺(jué)醒障礙的患者（7）循環(huán)功能不穩(wěn)定或低血容量狀態(tài)。（8）精神異常。（9）嚴(yán)重器官功能衰竭者如心衰、腎衰和肝功能衰竭患者。（110）缺乏訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員。術(shù)后疼痛的管理一．疼痛管理小組人員接受疼痛管理方面的培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括：疼痛的定義、分類(lèi)。疼痛評(píng)估及記錄。止痛藥藥理學(xué)知識(shí)。多模式鎮(zhèn)痛的原則和方法。成癮、耐藥、生理性依賴(lài)的區(qū)別。治療相關(guān)并發(fā)癥的診斷和處理。對(duì)患者的疼痛教育。掌握鎮(zhèn)痛泵相關(guān)的操作。二．疼痛強(qiáng)度評(píng)分法：目的：評(píng)估疼痛的性質(zhì)和程度；幫助制定鎮(zhèn)痛方案；評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛治療的效果。2.方法：①視覺(jué)模擬評(píng)分法（VisualAnalogueScalce,\AS）:在紙上面劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（NumericalRatingScale,NRS）:用0~10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛，4以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4~7為中度痛，7以上為重度痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。描述性標(biāo)尺法:在下列6個(gè)詞語(yǔ)中選擇一個(gè)代表疼痛程度:⑴無(wú)疼痛：⑵輕微疼痛；⑶中度疼痛；⑷中重度疼痛；⑸重度疼痛；⑹想象中最劇烈的疼痛。臉譜標(biāo)尺法：從左到右6張臉譜分別是：⑴很愉快的笑臉；（2）微微笑的臉；⑶有些不舒服；⑷更多些不舒服；⑸想哭；⑹痛到相流眼淚大哭。選出一張最能代表疼痛感覺(jué)的臉譜。二．鎮(zhèn)靜程度評(píng)估：目的：評(píng)估接受鎮(zhèn)痛治療患者阿片類(lèi)藥物有無(wú)過(guò)量，早期監(jiān)測(cè)患者是否發(fā)生了呼吸抑制。方法及步驟：見(jiàn)附表附表:接受阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛療法的患者鎮(zhèn)靜程度評(píng)估步驟項(xiàng)目 操作步驟 解釋和注意點(diǎn)確定評(píng)估對(duì)象所有接受阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛療法的患者鎮(zhèn)靜程度評(píng)估使用LOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜程度。LOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0:清醒，反應(yīng)敏捷1有些昏昏欲睡，但容易喚醒S:入睡狀態(tài)2:頻繁發(fā)生昏昏欲睡，容易喚醒，但不能持續(xù)處于覺(jué)醒狀態(tài)（如患者在交談過(guò)程中入睡）3:難以喚醒，不能處于覺(jué)醒狀態(tài)評(píng)估睡眠中患者的鎮(zhèn)靜程度時(shí)，往往并不需要將患者完全喚醒。如在進(jìn)行血壓、脈搏測(cè)量或巡視病房時(shí)，輕聲呼喚患者的姓名，并觀察患者的反應(yīng)。若患者睜開(kāi)眼睛，或翻個(gè)身，呼吸的頻率及幅度都正常，那意味著患者處于正常人入睡狀態(tài)。LOS2,呼吸頻率》8次/分1聯(lián)系急性疼痛管理小組（acutepainservice，APS，結(jié)合病人術(shù)后疼痛情況暫時(shí)停用阿片類(lèi)藥物；或降低阿片類(lèi)藥物的劑量，如停止持續(xù)背景輸注、減小病人自控給藥劑量、延長(zhǎng)給藥時(shí)間、減小小時(shí)限量。2?聯(lián)系經(jīng)管醫(yī)生以排除是否存在其他能引起病人意識(shí)狀態(tài)改變的病因。3?若同時(shí)應(yīng)用其他能夠產(chǎn)生鎮(zhèn)靜安眠效應(yīng)的藥物，應(yīng)停用或減少此類(lèi)藥物的用量。給氧，同時(shí)行氧飽和度監(jiān)測(cè)，使氧飽和度〉95%。加強(qiáng)對(duì)患者病情的監(jiān)測(cè)，根據(jù)醫(yī)囑評(píng)估患者神智狀況及呼吸狀況；或評(píng)估LOSQ1h，評(píng)估呼吸幅度和呼吸頻率Q1h。LOS2,呼吸頻率V8次/分同LOS2,呼吸頻率》8次/分的1?2?3?4項(xiàng)處理措施。加強(qiáng)對(duì)患者病情的監(jiān)測(cè)，根據(jù)醫(yī)囑評(píng)估患者神智狀況及呼吸狀況；或評(píng)估LOSQ30min，評(píng)估呼吸幅度和呼吸頻率Q30min。準(zhǔn)備納洛酮100ugIV（用生理鹽水稀釋到10ml）。LOS3同LOS2,呼吸頻率V8次/分的1?2?3?4項(xiàng)。密切觀察呼吸狀況和病情改變，準(zhǔn)備呼吸皮囊，開(kāi)放氣道。給予納洛酮100ugIV（用生理鹽水稀釋到10ml），必要時(shí)重復(fù)給藥。由于納洛酮的半衰期短于阿片類(lèi)藥物，因此在一次用藥無(wú)效時(shí)，可以考慮重復(fù)IV給藥，或進(jìn)行靜滴。三．針對(duì)病人與家屬的宣教要求：1.制定與使用《病人宣教手冊(cè)》；宣教原則：耐心傾聽(tīng)、平等交流、換位思考；3.宣教時(shí)間：入院時(shí)由病房護(hù)士進(jìn)行術(shù)后疼痛與鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)的第一次宣教；入院后查房時(shí)由外科醫(yī)生進(jìn)行第二次宣教；術(shù)前一天麻醉科醫(yī)生訪視病人時(shí)進(jìn)行第三次宣教；APS醫(yī)生與護(hù)士巡視病房時(shí)再次進(jìn)行宣教。4.宣教內(nèi)容：疼痛的定義、原因、對(duì)機(jī)體功能的影響、持續(xù)時(shí)間；積極疼痛治療的意義；如何正確評(píng)估術(shù)后疼痛；如何向醫(yī)護(hù)人員反饋術(shù)后疼痛程度與治療效果；我院現(xiàn)有的術(shù)后疼痛治療措施和預(yù)期效果。醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表姓名 性別男□女口年齡 歲住院號(hào) 科室 床號(hào)手術(shù)名稱(chēng)鎮(zhèn)痛配方鎮(zhèn)痛方式：硬膜外口靜脈口負(fù)荷量（ml）持續(xù)輸注量（ml/h） 沖擊量（ml）隨訪E日期時(shí)間 生命體征 VAS鎮(zhèn)痛時(shí)間血壓心率（次呼吸血氧靜息（mmHg） /分） （次/分） （％）I評(píng)分鎮(zhèn)靜狀 不良反應(yīng)運(yùn)動(dòng)態(tài)評(píng)分惡心嘔瘙癢尿潴留其它注：鎮(zhèn)靜水平：0分=清醒；1分=呼之睜眼；2分=搖能睜眼；3分二難以喚醒；惡心、嘔吐、瘙癢：VAS法評(píng)為（病人宣教手冊(cè)尊敬的患者：您選擇了使用我們的術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛能減輕您的疼痛，有利于術(shù)后康