循證醫(yī)學(xué)報(bào)告

循證醫(yī)學(xué)報(bào)告外科學(xué)孫樹本學(xué)號(hào)臨床病例簡述：病史：患者女性，55歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎多發(fā)占位1周”入院。1周前單位體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)“右腎占位，約4.0*3.5cm”，考慮“右腎錯(cuò)構(gòu)瘤”，患者無血尿，無發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛，無腰酸、腰痛。擬“右腎占位收住入院”。體格檢查：體溫：37.2°C；脈搏：85次/分；呼吸：20次/分；血壓：114/72mmHg。一般情況尚好，自動(dòng)體位。皮膚鞏膜無明顯黃染，心肺(一)。腹部平坦，腹部無明顯壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)扣痛。雙側(cè)下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)體征(一)。入院后檢查：CT提示：右腎占位，位于腎臟表面，約4.0*3.5cm，實(shí)質(zhì)性，周緣伴鈣化，增強(qiáng)CT后強(qiáng)化不明顯。IVP提示：雙腎無明顯壓迫征象。診斷：慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石收入我院擬進(jìn)行手術(shù)治療提出明確的臨床問題一、腎腫瘤，以往多以疼痛、血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀就醫(yī)。近年來，隨著人們對自身健康的關(guān)注不斷加強(qiáng)，體檢發(fā)現(xiàn)的腎腫瘤越來越多。臨床上90%以上的腎腫瘤為惡性腫瘤，在CT、MRI、MRA上可表現(xiàn)為血流豐富，強(qiáng)化明顯。良性多為“錯(cuò)構(gòu)瘤”即“血管平滑肌脂肪瘤”。B超對其較為敏感。問題：腎腫瘤，特別是小腎癌，小于或等于4.0cm，均位于腎臟表面，腹腔鏡是否優(yōu)于開放手術(shù)。收集證據(jù)確定關(guān)鍵詞：腎細(xì)胞癌(renalcellcarcinoma)；內(nèi)鏡(endoscopic)；腹腔鏡(laparoscopic)。選擇數(shù)據(jù)庫，制定檢索策略：首先選擇Cochrane搜索共得到結(jié)果11篇文章，其中CochraneReviews一篇，如下SurgicalmanagmentoflocalisedrenalcellcarcinomaMikeShelley,DavidGillatt,GhulamNabi,JamesMON'Dow,SamuelMcClintonYear:2007。Thisversionfirstpublishedonline:18July2007inIssue3,2007.在PubMed中輸入關(guān)鍵詞，限定Humans,Humans,ClinicalTrial,English,Chinese得到結(jié)果17個(gè)，前三篇如下；Pathologicupstagingafterlaparoscopicradicalnephrectomy.GoelMC,MohammadiY,SethiAS,BrownJA,SundaramCP.JEndourol.2008Oct;22(10):2257-61.Roboticassistedlaparoscopicpartialnephrectomyforsuspectedrenalcellcarcinoma:retrospectivereviewofsurgicaloutcomesof35cases.BhayaniSB,DasN.BMCSurg.2008Sep24;8:16.Roboticassistedlaparoscopicpartialnephrectomyforsuspectedrenalcellcarcinoma:retrospectivereviewofsurgicaloutcomesof35cases.BhayaniSB,Das_N.DepartmentofSurgery,DivisionofUrology,WashingtonUniversitySchoolofMedicine,SaintLouis,MO,USA.bhayani@BACKGROUND:Astandardofcareforthetreatmentofsmallrenalmassesispartialnephrectomy.Theopenandlaparoscopicapproacheshavebeenwelldescribedintheliterature.Roboticassistancemayaugmentpartialnephrectomybyaidingindissectionandrenalreconstruction.Inthiscommunicationwedescribethesurgicaloutcomesof35patientsundergoingroboticpartialnephrectomy.METHODS:Patientrecordsanddatabaseswerereviewedfor35consecutivepatientsundergoingRPN.Clinical,pathological,andradiographicdatawereobtained.Thedatawasdeidentified.RESULTS:ThirtyfivepatientssuccessfullyunderwentRPN.Anadditional2patientswereconvertedtoothernephronsparingprocedures.Meantumorsizewas2.8cm,andmeanORtimewas142minutes.Meanwarmischemiatimewas20minutes.Allmarginswerenegative.Therewere4complications,andnopatientsrequiredreoperation.CONCLUSION:Roboticpartialnephrectomycanproduceexcellentinitialresults.Furtherstudiesshouldbeperformedtocomparetheoutcomestolaparoscopicandopenoperations.RelatedArticlesFreearticleinPMC|atjournalsite3:Comparisonofpercutaneousandsurgicalapproachestorenaltumorablation:metaanalysisofeffectivenessandcomplicationrates.HuiGC,TuncaliK,TatliS,MorrisonPR,SilvermanSG.JVascIntervRadiol.2008Sep;19（9）:1311-20.Epub2008Jul21.RelatedArticles分析評(píng)價(jià)相關(guān)證據(jù)Cochrane圖書館Meta分析文章指出：美國及歐洲幾家較大的泌尿外科研究中心近幾年的研究資料指出：腎細(xì)胞癌（RCC）占腎癌的85%,在美國、（歐洲）蘇格蘭等地近70年發(fā)病率明顯上升，男性發(fā)病高于女性。RCC是男性惡性腫瘤的第8位和女性惡性腫瘤的第14位。近年來約50%為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。手術(shù)切除是治療局限性腎癌的首選方法，Robson1969創(chuàng)立的“根治性腎切除術(shù)”，是外科治療局限性腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)。然而近年來，隨著腹腔鏡的開展，對局限性腎癌開展腹腔鏡下根治性腎切除（LRN）或腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（LPN）越來越多，發(fā)現(xiàn)兩者在術(shù)后腫瘤學(xué)上無明顯差異，包括術(shù)后復(fù)發(fā)率、5年生存率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。近年來有一些微創(chuàng)治療：比如經(jīng)皮射頻消融等治療微小腎癌，效果較好，但長期療效缺乏大樣本研究，目前不被公認(rèn)。腹腔鏡手術(shù)有損傷小、住院日減少、回復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。在Pubmed上另外一篇文章中，作者總結(jié)了35例局限性腎癌病人，均采用腹腔鏡下手術(shù)，術(shù)后再次手術(shù)沒有，切緣全部陰性，腫瘤直徑平均2.8cm。有兩例中轉(zhuǎn)。手術(shù)時(shí)間平均142分鐘，與開放手術(shù)均沒有明顯區(qū)別，且隨著手術(shù)熟練程度增加，手術(shù)時(shí)間會(huì)更短。結(jié)論是：腹腔鏡腎部分切除手術(shù)與開放手術(shù)效果沒有區(qū)別。我國最新的泌尿外科指南2007版，對局限性的腎癌的治療，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)被列為首選之一，并指明腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)在治療局限性腎癌中沒有差別。（后附2007版中國泌尿外科疾病診療指南腎細(xì)胞癌診療指南部分內(nèi)容）由于臨床診治指南的制定是一項(xiàng)嚴(yán)密的科學(xué)工作，需要參考國內(nèi)外近10年相關(guān)疾病的文獻(xiàn)報(bào)道，因此需要根據(jù)參考文獻(xiàn)的級(jí)別判斷其可參考價(jià)值。對參考文獻(xiàn)級(jí)別的判斷標(biāo)準(zhǔn)在不同的研究中有所不同［6-*］在我們的文獻(xiàn)評(píng)判過程中根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判斷具體文獻(xiàn)的證據(jù)級(jí)別：大規(guī)模隨機(jī)對照結(jié)果明確的臨床研究小規(guī)模隨機(jī)對照結(jié)果明確的臨床研究m 非隨機(jī)，有同期對照的臨床研究w 非隨機(jī)，有前期對照的臨床研究v 無對照的臨床回顧性研究通過確定檢索手段、關(guān)鍵詞以及檢索期間后收集指南推薦意見相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。按照證據(jù)級(jí)別評(píng)價(jià)各項(xiàng)研究結(jié)果在相關(guān)疾病診斷與治療中的價(jià)值，最終明確其對指南的指導(dǎo)意義。在疾病的診斷以及治療篇中對初始評(píng)價(jià)手段以及各種治療手段推薦意見的定義為：1） 推薦：已經(jīng)被臨床實(shí)踐驗(yàn)證，并且得到廣泛認(rèn)可的內(nèi)容。2） 可選擇：在部分臨床實(shí)踐中得到了驗(yàn)證。3） 不推薦：尚未得到臨床驗(yàn)證。中國泌尿外科疾病診斷治療指南2007版腎細(xì)胞癌診斷治療指南㈠局限性腎癌的治療外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法。行根治性腎切除術(shù)時(shí)，不推薦加區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。根治性腎切除手術(shù)是目前唯一得到公認(rèn)可能治愈腎癌的方法［18-20］。經(jīng)典的根治性腎切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、腎門淋巴結(jié)及骼血管分叉以上輸尿管?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為,如臨床分期為I或II期，腫瘤位于腎中、下部分，腫瘤＜8cm、術(shù)前CT顯示腎上腺正常，可以選擇保留同側(cè)腎上腺的根治性腎切除術(shù)121-23］。但此種情況下如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異常，應(yīng)切除同側(cè)腎上腺㈣。根治性腎切除術(shù)可經(jīng)開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行。開放性手術(shù)可選擇經(jīng)腹或經(jīng)腰部入路，沒有證據(jù)表明哪種手術(shù)入路更具優(yōu)勢㈣。根治性腎切除術(shù)的死亡率約為2%［26］，局部復(fù)發(fā)率1%?2%"29］。保留腎單位手術(shù)(nephronsparingsurgery，NSS)推薦按各種適應(yīng)證選擇實(shí)施NSS，其療效同根治性腎切除術(shù)［30-33］。NSS腎實(shí)質(zhì)切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣0.5~1.0cm［34-36］，不推薦選擇腫瘤剜除術(shù)治療散發(fā)性腎癌［36-38］。對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術(shù)中不必常規(guī)進(jìn)行切緣組織冷凍病理檢查［39,40］。NSS可經(jīng)開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行。保留腎單位手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率0?10%，而腫瘤＜4cm手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率0?3%［41］。需向患者說明術(shù)后潛在復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。NSS的死亡率為1%?2%［41］。NSS適應(yīng)證［1，8］：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對側(cè)腎功能不全或無功能者以及雙側(cè)腎癌等。NSS相對適應(yīng)證［1，8］:腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾病(如高血壓、糖尿病、腎動(dòng)脈狹窄等)患者。NSS適應(yīng)證和相對適應(yīng)證對腫瘤大小沒有具體限定。NSS可選擇適應(yīng)證：臨床分期T1a期(腫瘤＜4cm)，腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌，對側(cè)腎功能正常者可選擇實(shí)施NSS［42］。腹腔鏡手術(shù)手術(shù)方式包括腹腔鏡根治性腎切除術(shù)和腹腔鏡腎部分切除術(shù)。手術(shù)途徑分為經(jīng)腹腔、腹膜后及手助腹腔鏡。切除范圍及標(biāo)準(zhǔn)同開放性手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)適用于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，無周圍組織侵犯以及無淋巴轉(zhuǎn)移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者，其療效與開放性手術(shù)相當(dāng)性3,44］。但對必3期的腎癌、曾有患腎手術(shù)史以及其他非手術(shù)適應(yīng)證的患者應(yīng)視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。腹腔鏡手術(shù)也有一定的死亡率。微創(chuàng)治療射頻消融(radio-frequencyablation，RFA)、高強(qiáng)度聚焦超聲(high-intensityfocusedultrasound，HIFU)、冷凍消融(cryoablation)治療腎癌處于臨床研究階段，尚無循證醫(yī)學(xué)I?m級(jí)證據(jù)水平的研究結(jié)果，遠(yuǎn)期療效尚不能確定，應(yīng)嚴(yán)格按適應(yīng)證慎重選擇，不推薦作為外科手術(shù)治療的首選治療方案。如進(jìn)行此類治療需向患者說明。適應(yīng)證：不適于開放性外科手術(shù)者、需盡可能保留腎單位功能者、有全身麻醉禁忌者、腎功能不全者、有低侵襲治療要求者。多數(shù)研究認(rèn)為適于＜4cm位于腎周邊的腎癌［45,46］。5.腎動(dòng)脈栓塞對于不能耐受手術(shù)治療的患者可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方法。術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞可能對減少術(shù)中出血、增加根治性手術(shù)機(jī)會(huì)有益，但尚無循證醫(yī)學(xué)I?m級(jí)證據(jù)水平證明。腎動(dòng)脈栓塞術(shù)可引起穿刺點(diǎn)血腫、栓塞后梗死綜合征、急性肺梗死等并發(fā)癥。不推薦