2020年產(chǎn)科診療常規(guī)匯編

、肺栓塞（PTE）(1)臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。對不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥或休克,伴或不伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛者應(yīng)注意鑒別診斷。(2)輔助檢查： ①動脈血氣分析：是診斷APTE的篩選性指標(biāo)。②D-二聚體：動態(tài)監(jiān)測，正常亦不能排除PTE。③心電圖：SIQⅢTⅢ征改變。④胸片:不能確診，必要時進(jìn)一步CT診斷。⑤超聲心動圖：可提供APTE的直接征象和間接征象；右心負(fù)荷過重。⑥CTPA:直接征象：肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，間接征象：肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張等。⑦放射性核素肺通氣/灌注掃描。⑧肺動脈照影：診斷PTE的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其他：下肢深靜脈檢查。3、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（cerebralvenoussinusthrombosis,CVST)發(fā)生CVT危險時期是妊娠晚期和產(chǎn)后最初4周。在女性中高達(dá)73%的CVT發(fā)生在產(chǎn)褥期。子癇是其危險因素。（1）一般臨床表現(xiàn)CVST在各年齡組均可發(fā)病，常無高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病等病史。癥狀體征主要取決于靜脈（竇）血栓形成的部位、性質(zhì)、范圍以及繼發(fā)性腦損害的程度等因素。對急性或反復(fù)發(fā)作的頭痛、嘔吐、視物模糊、水腫、一側(cè)肢體的無力和感覺障礙、失語、偏盲、癇性發(fā)作、孤立性顱內(nèi)壓增高綜合征，或不同程度的意識障礙或精神障礙患者，均應(yīng)考慮CVST的可能。（2）輔助檢查(1)對疑似CVST的患者，CT和MR1都可作為首選的檢查方法，MRI可診斷大多數(shù)CVST，也可作為隨訪CVST的最佳無創(chuàng)性手段；（2)DSA是確診CVST的金標(biāo)準(zhǔn)，但使用時應(yīng)考慮到其有創(chuàng)性和操作不當(dāng)導(dǎo)致頓內(nèi)壓增高的風(fēng)險；（3)D-二聚體升高可作為CVST輔助診斷的重要指標(biāo)之一，但其水平正常時并不能排除CVST;(4)腰椎穿剌檢查腦脊液有助于明確顱內(nèi)高壓和感染等病因；（5)血栓形成傾向的易患因素檢查（包括血常規(guī)、血生化、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、蛋白S和蛋白C或抗凝血酶III等）有助于明確CVST的病因。四、圍產(chǎn)期靜脈血栓的預(yù)防策略根據(jù)危險因素風(fēng)險評估結(jié)果,進(jìn)行孕產(chǎn)婦VTE的危險分層,以指導(dǎo)VTE預(yù)防方案。(一)圍產(chǎn)期靜脈血栓的預(yù)防、評估和管理2020年昆士蘭指南:妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防風(fēng)險評定產(chǎn)前產(chǎn)后評分處理評分處理高危≥4分早孕期開始抗凝治療＞4分至少持續(xù)6周LMWH抗凝中?！?分妊娠28周后抗凝治療≥2分5-10天LMWH抗凝低危＜3分定期檢測、避免脫水＜3分物理預(yù)防，早下床活動圍產(chǎn)期血栓形成風(fēng)險評估分級及管理參照2015年英國皇家婦產(chǎn)科協(xié)會《妊娠期和產(chǎn)褥期血栓性疾病的急性管理》五、圍產(chǎn)期靜脈血栓性疾病的預(yù)防1、基本預(yù)防措施：1)手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，盡量避免靜脈內(nèi)膜損傷；2)術(shù)后早期翻身、主動或被動活動、下床活動.3)常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識宣教；4)術(shù)中、術(shù)后適度補液，術(shù)后多進(jìn)流食，避免脫水；5)健康生活方式，如控制血糖、血脂，戒煙、戒酒，有效鍛煉。2、物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、梯度壓力彈力襪或間歇充氣加壓裝置，可同時與藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防。單獨使用物理措施預(yù)防僅適用于有高危出血風(fēng)險或凝血功能異常的患者。出血風(fēng)險降低后，建議繼續(xù)與藥物預(yù)防聯(lián)合使用。應(yīng)用前常規(guī)篩查禁忌證。3、藥物預(yù)防措施：對于有出血風(fēng)險的患者應(yīng)權(quán)衡VTE預(yù)防與增加出血風(fēng)險的利弊。1）LMWH是產(chǎn)前及產(chǎn)后預(yù)防VTE的首選藥物。能達(dá)到普通肝素的預(yù)防和治療效果，且比普通肝素更加安全。雖然LMWH可少量分泌到乳汁，但因其口服生物利用度低，基本不影響受哺乳的嬰兒。其具有以下優(yōu)點：（1)LMWH不透過胎盤，不產(chǎn)生致畸性和導(dǎo)致新生兒出血；（2)出血、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT)、骨質(zhì)疏松、骨密度降低、皮膚過敏反應(yīng)等并發(fā)癥較少；（3)—般無需常規(guī)行血小板計數(shù)、APTT等血液學(xué)監(jiān)測；（4)根據(jù)體重而不是BMI調(diào)整劑量、皮下注射，使用方便。（2）UFH可用于妊娠期間VTE的預(yù)防和治療。普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（heparin-inducedthrombocytopenia,HIT)的風(fēng)險也低。而普通肝素具有半衰期短,抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測，可迅速被魚精蛋白中和的優(yōu)點，目前主要推薦用于肺栓塞時擬直接再灌注的患者,以及嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min)或重度肥胖患者。(3)維生素K拮抗劑華法林能穿過胎盤，可能造成胎兒的流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒出血、產(chǎn)生胚胎毒和致畸性，導(dǎo)致先天性畸形的風(fēng)險增加。華法林被限制用于當(dāng)肝素應(yīng)用不適宜的情況，如孕婦合并人工心臟瓣膜。在哺乳期的應(yīng)用是安全的。4、藥物預(yù)防的注意事項1)藥物間的換用或調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎，根據(jù)臨床情況及患者病情達(dá)到個體化。2)對存在腎功能、肝功能異?；驌p害的患者，應(yīng)注意調(diào)整藥物劑量。LMWH、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎功能損害患者。3)椎管內(nèi)血腫少見，但其后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（手術(shù)、椎管麻醉、穿剌）前、后，應(yīng)短時間暫停使用抗凝藥物。4)對使用硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管的時機。對于使用LMWH的患者，應(yīng)于末次給藥18hr后拔管；使用小劑量UFH者，應(yīng)于末次給藥8-12hr后拔管，于拔管后2-4hr后才能再次給藥；如使用華法林，不建議釆用硬膜外麻醉，或必需于末次給藥48hr后拔管。5、藥物預(yù)防的禁忌癥1)絕對禁忌癥:(1)近期有活動性出血及凝血功能障礙;(2)嚴(yán)重顱腦外傷；(3)血小板低于20X109/L。2)相對禁忌癥：(1)既往顱內(nèi)出血史；（2）既往胃腸道出血史；（3）急性顱內(nèi)損害或腫物；（4）血小板減少至（20-100)X109/L。6、藥物抗凝治療的監(jiān)測時機最初治療階段（每日或隔日監(jiān)測1次）；規(guī)律治療階段（每周監(jiān)測1次）；穩(wěn)定維持階段（每2-4周監(jiān)測1次）；監(jiān)測最長間歇（每3月監(jiān)測1次）參考內(nèi)容:2015英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院RCOG妊娠期和產(chǎn)褥期血栓栓塞性疾病的急性管理(No.37b)2020昆士蘭指商妊娠和產(chǎn)褥期的靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)[J].中華普通外科雜志2017,32(09):807-812.中國顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南2015中華神經(jīng)科雜志.2015,48(10):819-829.肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2018,98(14):1060-1087（鐘梅） 妊娠合并甲狀腺疾病主編科室產(chǎn)科編號HDFY-ZLGF-2020-01-01(由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一編制)核準(zhǔn)人首次發(fā)布日期年月日修改日期年月日生效日期年月日相關(guān)中英文對照甲狀腺功能亢進(jìn)癥Hyperthyroidism甲狀腺毒癥Thvrotoxicosis甲狀腺危象Thyroidcrisis妊娠甲亢綜合征Syndromeofgestationalhyprthyroidism,SGH妊娠劇吐Hyperemesisgravidarum抗甲狀腺藥物Antithyroiddrugs,ATD甲疏咪唑Methimazole,mmi丙硫氧嘧啶Propylthiouracil.PTU甲狀腺功能減退癥Hypothyroidism臨床甲減Overthypothyroidism亞臨床甲減Subclinicalhypothyroidism人絨毛膜促性腺激素humanchorionicgonadotropin,hcG甲狀腺結(jié)合球蛋白Thyroxine-bindingglobulin,TBG總甲狀腺素thyroxine,TT4促甲狀腺激素免疫球蛋白Thvroidstimulatingimmunoglobulin,TSITSH受體抗體TSHreceptorantibodies,TRAb甲狀腺過氧化物酶抗體Thyroperoxidaseanti-bodies,TPOAb甲狀腺球蛋白抗體Thyroglobulinantibodies,TgAb妊娠合并甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退癥(Hypothyroidism)簡稱甲減,是由各種原因腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜癥。妊娠婦女中甲減的發(fā)病率大約為0.2%~-1%,妊娠期嚴(yán)重的甲減胎兒先天畸形、胎兒死亡和遠(yuǎn)期兒童精神運動功能損相關(guān),近期證據(jù)表明亞臨床甲減也可能與后代精神神經(jīng)發(fā)育異常(智力低下、認(rèn)知障礙）相關(guān)妊娠期甲狀腺功能的變化妊娠使甲狀腺處于應(yīng)激狀態(tài),其代償性增加了甲狀腺激素的分泌以滿足正常妊娠的需要。妊娠早期(10-12周前)母體來源的T4可通過胎盤,對胎兒生長發(fā)育尤其神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育起重要作用。妊娠期婦女血清甲狀腺結(jié)合球蛋白(Thyroxine-bindingglobulin,TBG)增加可引起血清總甲狀腺素(Totalthyroxine,T14)水平升高,同時妊娠早期與TSH結(jié)構(gòu)具有部分同源性的母體血清人絨毛膜促性腺激素(Humanchorionicgonadotropin,hcG)水平升高可刺激甲狀腺的TSH受體,使甲狀腺素分泌增加,最終反饋性抑制TSH的釋放。隨著妊娠進(jìn)展,妊娠中晚期TSH水平逐漸升高但仍低于非妊娠期水平。上述甲狀腺素代謝改變影響了妊娠期血清甲狀腺功能指標(biāo)正常參考值范圍。妊娠期甲減的篩查2017年ATA指南及2019年國內(nèi)妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南推薦,診斷妊娠期甲狀腺功能異常,本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠期(T1、,T2,T3)特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)TSILT3.FT4的參考值。如果無條件建立妊娠期特異的TSH參考范圍,可以一4.0ml/A作為上限。妊娠期甲狀腺疾病的篩查的時機選擇在妊娠8周以前,最好為妊娠前篩查。篩查的指標(biāo)包括:TSI(最敏感)、FT4以及TPO抗體。TSH升高和低水平的游離T4或T3提示臨床甲減,TSH升高而游離T4正常則提示亞臨床甲減。90%橋本甲狀腺炎婦女TPO抗體陽性,TPO抗體通過胎盤,可增加自發(fā)性流產(chǎn)和產(chǎn)后甲狀腺功能障礙的發(fā)生風(fēng)險。最新ACa:2020妊娠期甲狀腺疾病指南的提出更為前潔的診療流程,TSH作為一線篩查指標(biāo),TSH升高繼續(xù)檢測F14,根據(jù)FT4是否降低判定臨床甲減進(jìn)行治療:TSH降低則繼續(xù)檢測F4TT3,如對于正常水平,考慮檢測TRAb,TSI,并進(jìn)行相應(yīng)甲亢的治療。具體見妊娠合并甲狀腺疾病診療流程圖。對于妊娠期甲狀腺疾病的篩查方案存在爭議,2017年ATA指南及美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(TheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG2020)對于妊娠期甲狀腺疾病的篩查設(shè)有推薦人群普查方案。目前國外部分地區(qū)對于妊娠期甲狀腺疾病的篩查實施高危孕婦篩查方案,高危孕婦包括以下人群:(1)甲減/甲亢史,或目前有甲狀腺功能異常的癥狀;(2)已知甲狀腺抗體陽性或存在甲狀腺腫;(3)頭頸部放射治療史或甲狀腺手術(shù)史;(4)年齡>30歲:(5)1型糖尿病或其他自身免疫性疾病;(6)流產(chǎn)早產(chǎn)或不孕史;(7)多次懷孕(22次);(8)自身免疫性甲狀腺疾病或甲狀腺功能異常的家族史;(9)病態(tài)肥胖(BMT>40kg/m);(10)服用胺碘酮或鋰鹽,或者近期進(jìn)行了含碘顯影劑的檢查;(11居住在中度或重度碘缺乏的地區(qū)。但高危人群篩查有30%-80%的甲亢、亞臨床甲亢或甲減、SCH漏診;因此,2011年美國甲狀腺協(xié)會(AmericanThyroidAssociation,ATA)指南、2012中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會開始推薦妊娠期人群普查,2019中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會根據(jù)國內(nèi)外證據(jù)再次推薦甲狀腺疾病妊娠期人群普查方案。甲減對妊娠結(jié)局的影響妊娠期臨床甲減(Overthypothyroidism)可增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險。妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎、低體重兒和妊娠高血壓疾病、胎盤早剝等,必需治療。亞臨時床甲減(subelinicalhypothyroidism)也被證實與早產(chǎn)、脂盤早剝、呼吸窘迫綜合癥(RDS)的發(fā)病率和NICU入佳率相關(guān),但相關(guān)治療獲益證據(jù)不是,關(guān)于單純性低甲狀腺素血,對圍產(chǎn)兒發(fā)育不良的影響尚不清楚。妊娠合并甲狀腺減退的診斷(一)病史孕婦首次產(chǎn)檢時,應(yīng)詢問有無甲狀腺功能減退病史(如甲狀腺手術(shù)、甲完"1治療史及Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等)既往或現(xiàn)在服藥情況,包括L.-TA或抗甲狀腺藥物(甲弧咪唑、甲亢平或丙基硫氧嘧啶)等。（二）臨床表現(xiàn)甲狀腺功能減退癥狀可被妊娠期高代謝狀態(tài)所掩蓋,癥狀不明顯,但可能出現(xiàn)的癥狀包括浮腫、皮膚干燥、無力、困倦、食欲不振、臉色蒼白和輕到中度體重增加,其他癥狀包括疲勞、便秘、畏寒、肌痙攣、失眠、脫發(fā)、甲狀腺腫、深腱反射遲鈍、腕管綜合癥、記憶力減退、智力低下、聲音改變等,粘液水腫和昏迷罕見,大部分亞臨床甲減患者無明顯臨床癥狀。(三)實驗室診斷1,血清TSH,TT4和FT4血清TSH值超過正常參考值上限且FT4低于正常參考值范圍下限為診斷妊娠期臨床甲減的標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)TSH10ml/L.無論FT4水平如何也按妊娠期臨床甲減管理。TSH增高以及TT4和FT4降低的水平與病情程度相關(guān),亞臨床甲減僅有TSH增高,TT4和FT4正常。單純低甲狀腺素血癥TSH值正常,FT4低于正常參考值范圍第2.5~5百分位。2,TPO抗體Ab,TgAb為判定原發(fā)性甲減病因及診斷自身免疫甲狀腺炎(包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎)的主要指標(biāo)。妊娠期甲減的治療(一)治療目標(biāo):妊娠期甲減的治療目標(biāo)與普通人群一致,為血清TSH在妊娠特異期參考范圍的下半部分,如果無特異性參考范圍治療目標(biāo)TSI-<2.5mt/,應(yīng)在妊娠前半期每2-4周檢測1次TSH.血清穩(wěn)定后可以每4-6周檢測一次。根據(jù)TSI調(diào)整左甲狀腺素劑量。(二)甲狀腺素替代治療:左甲狀腺素是甲狀腺替代治療的推薦藥物。孕前存在的甲減:確認(rèn)妊娠后應(yīng)將1LT4劑量增加205~30%,即在原有服藥基礎(chǔ)上,每周額外增加2天的劑量(即較妊娠前增加29%)能有效地防止T1期發(fā)生低甲狀腺素血癥。妊娠期診斷的甲減:L-T4的起始劑量可以根據(jù)TSH升高程度選擇。TSH>妊娠期特異參考范圍上限,起始劑量為50ug/d;TSI28.0mLU/L,起始劑量為75ug/d:TSH>10mlV/L,起始劑量為100ug/d.通過監(jiān)測TSH水平調(diào)整劑量,盡量避免替代不足和替代過量。分娩后,L-T4劑量應(yīng)降至妊娠前劑量,產(chǎn)后6周需監(jiān)測甲狀展功能。多種藥物可影響左旋甲狀腺素的吸收,如硫酸亞鐵和鈣劑等。左旋甲狀腺素與其他藥物間隔至少2個小時,且應(yīng)于餐前、餐后至少1小時服用,晨起早餐前1小時服用效果最佳。妊娠期惡心、嘔吐者可睡前空腹服用。(三)碘補充治療:碘缺乏是世界范圍甲減的主要原因之一。妊娠期婦女推薦碘攝入量為250ug/天。檢查碘攝入是否足量的最佳方法為監(jiān)測尿碘排泄量,根據(jù)尿碘排泄量額外補充碘。亞臨床型甲狀腺功能減退的治療2017年ATA指南根據(jù)TSH及TPO抗體狀況進(jìn)行治療推薦:TSt>妊娠期特異參考范圍上限(或4ml/L)推薦使用L-T1進(jìn)行治療;妊娠期特異參考范圍上限(或4ml/L)>TSI>2.5ml/,TPO抗體Ab陽性可考慮使用L-T4治療。妊娠期甲狀腺疾病2020ACOG指南提出的診療流程中未推薦對亞臨床型甲狀腺功能減退進(jìn)行治療。單純性低甲狀腺素血癥的治療各指南未推薦對妊娠期單純性低甲狀腺素血癥進(jìn)行常規(guī)治療。妊娠期合并甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)（Hyperthyroidism，簡稱甲亢）是甲狀腺功能增強、甲狀腺激素合成和分泌增高引起的甲狀腺毒癥(Thyrotoxicosis)。妊娠合并甲狀腺功能允進(jìn)的發(fā)生率為妊娠的0.2-1%，甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長限制、死產(chǎn)（胎兒在分娩時死亡）、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關(guān)。妊娠期甲亢的病因妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)生率為妊娠的0.2%，其中95%是由于促甲狀腺激素免疫球蛋白（Thyroidstimulatingimmunoglobulin,TSI)刺激甲狀腺激素分泌過多引起（Graves?。话ㄈ焉锴昂托掳l(fā)Graves病；妊娠甲亢綜合征（Syndromeofgestationalhyperthyroidism,SGH)也稱為一過性甲亢占10%;甲狀腺高功能腺瘤、結(jié)節(jié)甲狀腺腫、葡萄胎等僅占5%。由于TSH的β-亞單位與hCG存在明顯同源性，早孕期甲狀腺功能的特征為TSH受hCG的抑制，這與TSH受體介導(dǎo)的hCG的促甲狀腺活性相關(guān)。根據(jù)Graves病的病理生理機制，早孕期表現(xiàn)甲亢或原有甲亢加重。妊娠期的高代謝狀態(tài)，如心率增加，乏力，怕熱等，與甲亢癥狀類似。妊娠期甲亢的母胎影響妊娠期甲亢控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長限制、死產(chǎn)(胎兒在分娩時死亡)、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關(guān)。(見表1)妊娠期甲亢對胎兒的影響包括甲亢孕婦TSI刺激胎兒甲狀腺引起的胎兒甲亢以及抗甲狀腺藥物透過胎盤引起的胎兒甲減。對胎兒的影響與孕婦疾病的嚴(yán)重程度并不相關(guān),但伴有高水平TSI的孕婦其胎兒患甲亢的幾率增加。胎兒的表現(xiàn)包括生長受限、胎兒心動過速、水腫或胎兒甲狀腺腫。由于胎兒伴有甲狀腺腫時頸部處于過度申展位置,在分娩過程中出現(xiàn)產(chǎn)程停滯,或分娩后呼吸道受阻,因而應(yīng)盡量在分娩前行超聲檢查明確胎兒的甲狀腺腫大情況;分娩后也應(yīng)密切監(jiān)測新生兒甲狀腺功能。妊娠期甲亢的臨床表現(xiàn)（一）癥狀甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀與孕期高代謝狀態(tài)相似。主要癥狀包括：神經(jīng)緊張、震顫、尿頻、怕熱多汗、失眠、心悸、食欲下降。（二）體格檢查孕婦可有突眼或甲狀腺腫大并可有血管雜音，高血壓，心率增快（100〉次/分，瓦氏動作（Valsalva)不能使心率減慢），脈壓增寬，兩手震顫，體重下降或增加遲緩。妊娠期甲亢的診斷妊娠期的血清TSH水平小于參考范圍時,提示存在甲亢的可能,應(yīng)該進(jìn)一步詢問孕婦的病史,進(jìn)行體格檢查,測定FT4、TT4,TT3TRAb或TSI等,可能有助于分析甲狀腺毒癥的病因。血清TSHKO.1mIU/L,FT4>妊娠特異參考值上限,排除妊娠甲亢綜合征(SGH)后,甲亢診斷可以成立。妊娠甲亢綜合征(SGH)發(fā)生在妊娠前半期,呈一過性,與人絨毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,hCG)產(chǎn)生增多、過度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生相關(guān)。臨床特點為妊娠8-10周發(fā)病,出現(xiàn)心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀,血清FT4升高,血清TSH降低或者不能測及,甲狀腺自身抗體陰性,孕中期16-18周自然緩解。與妊娠劇吐(Hyperemesisgravidarum)有一定相關(guān),30%-60%妊娠劇吐者發(fā)生SGH。而SCH與Graves病甲亢鑒別要點為,后者常伴有眼征及TRAb或TSI等甲狀腺自身抗體陽性。妊娠期禁忌行放射性核素閃爍掃描或放射性碘吸收等檢查。妊娠期甲亢的治療(一）治療目標(biāo)：控制甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀而不引起胎兒甲狀腺功能低下（甲低）?？辜谞钕偎幬铮ˋntithyroiddrugs，ATD)可以通過胎盤屏障，為了避免對胎兒的不良影響，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實現(xiàn)其控制目標(biāo)，即孕婦血清FT4值接近或者輕度高于參考值上限。治療起始階段每2?4周監(jiān)測一次FT4及TT3，達(dá)到目標(biāo)值后每4周檢查一次FT4TT3和水平,并監(jiān)測TRAb、TST.(二）妊娠甲亢綜合征的處理妊娠甲亢綜合征和/或妊娠劇吐造成的甲狀腺檢查結(jié)果異常，治療主要為支持治療包括針對脫水的治療，不推薦使用ATD，必要時可以考慮β受體阻滯劑。(三)Graves病婦女孕前及孕期治療選擇甲亢婦女最好在甲狀腺功能控制正常后考慮妊娠。如Graves病患者選擇甲狀腺手術(shù)切除或者11碘治療,有下述推薦:(1)患者TRAb高滴度,計劃在2年內(nèi)受孕者,應(yīng)選擇甲狀腺手術(shù)切除。因應(yīng)用"1治療后,TRAb保持高滴度持續(xù)數(shù)月之久,影響胎兒的質(zhì)量;(2)11治療前48h,核實是否妊娠,以避免11對胎兒的輻射作用;(3)甲狀腺手術(shù)或者11治療至少在治療6個月后妊娠。此階段可接受L-T4替代治療,使血清TSH維持在0.3~2.5mIU/L水平。甲亢的藥物治療主要在于阻斷甲狀腺激素的合成。孕期婦女FT4水平如果增加2.5倍以上,則應(yīng)考慮治療。常用的ATD有兩種:甲疏咪唑(Methimazole,MMI他巴唑)和丙硫氧嘧啶(Propylthiouracil,PTU)。妊娠6-10周是ATD導(dǎo)致出生缺陷的危險窗口期,MMI和PTU均有影響,PTU相關(guān)畸形發(fā)生率與MI相當(dāng),但程度較輕。MMI可能引起胎兒皮膚發(fā)育不全(Aplasiacutis)和“甲疏咪唑相關(guān)的胚胎病”,包括鼻后孔和顏面畸形、食管瘺、鼻后孔不發(fā)育等畸形,因此建議計劃妊娠前停用MMI,改換PTU,T1期控制妊娠期甲亢亦優(yōu)先選擇PTU,而T2、T3期MMI及PTU均可選擇。PTU治療有甲亢孕婦肝毒性損傷的報道,治療時需定期監(jiān)測。根據(jù)甲亢在癥狀及實驗室指標(biāo)監(jiān)測調(diào)整ATD用藥劑量。妊娠期服用ATD時,應(yīng)選擇MMI或PTU的最低有效劑量,達(dá)到血清FT4/TT3水平處于或略微高于參考值上限。不推薦在妊娠期使用左旋甲狀腺素和抗甲狀腺藥物的聯(lián)合方案,除非存在胎兒甲亢的罕見情況。但妊娠期禁用放射性碘治療,因碘可被胎兒甲狀腺吸收并可以破壞正處在發(fā)育階段的胎兒甲狀腺。（四）手術(shù)甲狀腺切除術(shù)用于不能耐受硫代酰胺類藥物治療的患者，其手術(shù)適應(yīng)癥與非孕婦女一致。如需手術(shù)，甲狀腺切除術(shù)的最佳時間為娠中期。即使母親通過甲狀腺切除術(shù)已經(jīng)達(dá)到甲狀腺功能正常，如果孕婦TRAb濃度仍超過正常上限的三倍，則應(yīng)在整個妊娠期評估胎兒甲亢的發(fā)生風(fēng)險。（五）β-受體阻滯劑β-受體阻斷劑可快速抑制甲狀腺激素過多引起的腎上腺能受體效應(yīng)。常用普萘洛爾20～30mg/d,每6～8h服用，對控制甲亢高代謝癥狀有幫助。應(yīng)用β-受體阻斷劑長期治療與宮內(nèi)生長受限、胎兒心動過緩和新生兒低血糖癥相關(guān)，使用時應(yīng)權(quán)衡利弊，避免長期使用。治療中的母胎監(jiān)測妊娠合并甲亢患者除甲狀腺功能測定外，還需在治療或疾病發(fā)展過程中