頭頸部惡性腫瘤的放射治療

林口放射腫瘤科衛(wèi)教系列—10 頭頸部惡性腫瘤的放射治療與照護◎撰稿 林倩伃/謝承恩 醫(yī)師長庚醫(yī)療財團法人編印II 目錄 壹、頭頸部惡性腫瘤的放射治療簡介 1?、前? 1?、放射治療流程 1三、急性放射反應(yīng)與副作? 2四、療程中的注意事項 3五、治療后?診追蹤及評估 3六、放射治療慢性反應(yīng)與長期副作? 3貳、頭頸癌放射治療期間照護 4?、前? 4?、整體的照護、病?配合與?理調(diào)適 4三、飲食與營養(yǎng)照顧 5四、?腔黏膜的清潔與照顧 7五、?腔與喉嚨分泌物的處理 10六、治療期間的?膚照顧 11七、眼睛照顧 13八、耳朵的照顧 14九、須密切注意之特殊狀況 14參、頭頸部吞咽功能保持與復(fù)健運動 17?、前? 17?、放射治療中吞咽功能的保持 17三、放射治療后頭頸部與吞咽功能的復(fù)健 18四、戒斷?胃管、管灌飲食及進食訓(xùn)練?法 22五、輔助吞咽與其代償?法 23肆、頭頸癌放射治療后照護 27IIII?、組織恢復(fù)需要時間 27?、避免嚴重的頸部淋巴?腫 28三、頭頸部?膚照護 29四、營養(yǎng)照護 30五、作好?腔衛(wèi)?保健 31六、?腔、?咽之清潔保健 32七、切忌外來傷害 33八、復(fù)健動作必須持之以恒 33九、?對纖維化的長期抗戰(zhàn) 33PAGEPAGE1 壹、頭頸部惡性腫瘤的放射治療簡介 一、前言放射治療對頭頸部腫瘤扮演一個重要的角色?根治性放射治療可以殺死腫瘤細胞?以避免破壞容貌外觀及盡可能保存有功能性器官。而術(shù)后輔助性放射治療?則針對已經(jīng)接受手術(shù)切除腫瘤?但經(jīng)病理組織檢查有危險因子者?以期增加腫瘤控制?降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險。另外?醫(yī)師會根據(jù)病人狀況評估是否合并化療同時進行?以加強放射治療效果。二、放射治療流程為達到最好的放射治療效果?整個療程的每個步驟都需要非常精確。所以其過程頗為繁復(fù)?它必須經(jīng)過下列的流程?(1)制作個人專屬的頭、頸、肩部固定模具一般采用熱塑型面膜、客制化枕墊或發(fā)泡劑?依照每個病人的臉型與肩頸弧度制作「固定用模具」?以協(xié)助固定病人治療中的擺位姿勢。制作時會稍微有溫?zé)岬母杏X?但無燙傷之虞?一般約需10～20分鐘。經(jīng)由醫(yī)師評估?某些病人需額外再加以熱塑型口咬器輔助?制作時以考慮能容忍使用口咬器并平躺10～20分鐘為原則?若有無法容忍情形?請立即與工作人員反應(yīng)。(2)計算機斷層模擬攝影以計算機斷層攝影取得治療規(guī)劃用所需之影像?醫(yī)師會根據(jù)影像訂定治療設(shè)計?；谳椛浞雷o考量?家屬必須在外等候?部分病人身上畫有黑線標記為定位參考點?請小心保護。經(jīng)由醫(yī)師評估?某些病人需要再配合施打顯影劑或核磁共振模擬攝影以增加設(shè)計精準度?若有對顯影劑過敏病史?請立即與醫(yī)師或工作人員反應(yīng)。(3)設(shè)計治療計劃與劑量計算在完成以上程序后?醫(yī)師和醫(yī)學(xué)物理師會為病人做精密的治療規(guī)劃?治療規(guī)劃依治療之復(fù)雜程度?需一至數(shù)個工作日方能完成?當治療計劃完成后即可安排療程。(4)照射定位攝影病人第一次進入治療室時?必須先于治療機臺上仿照治療狀況?進行「照射定位攝影」?以確保所有的治療規(guī)劃正確無誤?才開始進行治療。而治療中也會有常規(guī)性驗證攝影?或任何計劃改變時皆會再次進行照射定位攝影?以確保治療的準確性。(5)進行放射治療放射治療多采取分次治療?一天一次?一周5次?每次約為10～30分鐘?治療時間與總療程會依照個別情形而有所不同。治療時就像做X光檢查一樣?并不會有疼痛的感覺?但須維持固定的姿勢以確保治療精準度?切勿自行調(diào)整姿勢?若有無法忍受的身體不適或緊急狀況?請立刻舉手?工作人員會在熒幕上得知您的訊息?中止治療并立即處理。治療時的嗶嗶聲響是放射線使用的警告訊號并不等于放射劑量。(6)治療重新規(guī)劃治療一段時間后?醫(yī)師會根據(jù)每位病人狀況?評估是否重新設(shè)計治療規(guī)劃?以調(diào)整照射劑量與范圍?此時會重復(fù)(1)～(4)的步驟?以提供最好的治療質(zhì)量。(7)電子射線照射與合金鉛塊的制作對于位置表淺的的腫瘤?醫(yī)師會評估是否采用電子射線?以減少深層正常組織的劑量?？山?jīng)由計算機斷層做治療規(guī)劃或是直接于患處劃線標記?并制作合金鉛塊來擋掉不需照射部分?以保護正常組織。三、急性放射反應(yīng)與副作用在治療二、三周后?因放射劑量累積?會有黏膜發(fā)炎疼痛、口干、黏稠分泌物增多、照射部位皮膚發(fā)紅發(fā)癢、吞咽困難及局部掉發(fā)的情形。在治療中每周一次的門診中?醫(yī)師會安排檢查?診察腫瘤變化情形及治療反應(yīng)?并會開立一些處方來減輕癥狀。放射治療的急性副作用是暫時的?待療程結(jié)束后數(shù)周?這些不適癥狀便會慢慢消失。四、療程中的注意事項大部分的頭頸癌是可以治愈?但其療程是辛苦漫長的?治療中需要有病人很好的配合?包括充足的營養(yǎng)及水分攝取、避免辛辣及過燙等食物、避免菸酒檳榔等致癌物、適度地保持口腔清潔、溫和護理照射部位、避免攝取高濃度抗氧化物等、隨時注意體溫變化及盡可能維持適度日?；顒?皆能幫助您減少治療中的副作用?并且順利完成治療。（※詳細信息請參照第貳章節(jié)頭頸癌放射治療期間照護衛(wèi)教。）五、治療后門診追蹤及評估治療結(jié)束后?我們會按照個別狀況?主動地為您安排定期門診追蹤及檢查?目的包括評估腫瘤控制情形、相關(guān)副作用診治、及第二腫瘤早期發(fā)現(xiàn)?建議您要按照所預(yù)約的時間回診?若無法按照排定日期回診或身體出現(xiàn)異狀提前打電話更改回診日期。六、放射治療慢性反應(yīng)與長期副作用放射治療后會有口干及牙齒照顧不易等情形?應(yīng)適時保持口腔清潔與牙科定期追蹤檢查?以減少放射線性齲齒產(chǎn)生。被照射過之神經(jīng)肌肉組織容易有纖維化或早期退化等副作用?根據(jù)照射部位不同?可能有張口困難、肩頸部組織僵硬、吞咽困難、視覺聽力退化等。雖然有些副作用可用藥物來減輕?但最重要的是及早適度進行復(fù)健運動并且持之以恒?可減輕及預(yù)防嚴重慢性副作用的產(chǎn)生。（※詳細信息請參照第肆章節(jié)頭頸癌放射治療后照護衛(wèi)教。） 貳、頭頸癌放射治療期間照護 一、前言治療期所引起的相關(guān)副作用是必然發(fā)生的?因為放射線會殺死腫瘤細胞?但一樣也會傷害到正常細胞?所以臨床上我們采用分次放射線治療?意即將劑量分散給予?也就是每天給予一點小劑量?讓正常細胞有足夠的時間修補?如此盡可能可以減少晚期副作用的產(chǎn)生。雖然治療引起之急性副作用是必然發(fā)生的?其程度也可能因為治療方式、部位、病人的體質(zhì)等而有差異?但臨床上我們?nèi)匀豢梢越逵山o予適當?shù)恼兆o方式?來減輕副作用的嚴重程度?并且避免嚴重危險的并發(fā)癥。二、整體的照護、病人配合與心理調(diào)適(1)治療照護原則治療期間最重要就是攝取充足水分與營養(yǎng)、做好口腔清潔、喉嚨保養(yǎng)等動作?溫和清潔與保養(yǎng)照射部位?切忌有過度的刺激與外力的傷害?皆可以減輕急性副作用的產(chǎn)生與嚴重程度。(2)維持正常生活作息大多數(shù)病人會感到疲倦?其原因包括治療引起發(fā)炎因子或腫瘤壞死因子釋放、代謝消耗增加、血球低下、持續(xù)疼痛、失眠或是心情壓力皆會導(dǎo)致疲憊感?輕微到中度的疲倦乃屬正常的現(xiàn)象。但仍建議病人盡可能地維持一般正常的生活作息?并且從事適度的運動及家事。若感覺疲倦時只要適度休息即可?切勿認為自己是病人需要臥床休息?或者白天一直睡覺造成日夜顛倒?如此反而會導(dǎo)致更加疲憊虛弱、腸胃消化不好、口腔清洗次數(shù)減少、排痰不易而導(dǎo)致肺部感染等惡性循環(huán)。所以建議病人要維持正?；顒?因為適度的活動可以增加腦啡分泌?可以促使病人更有精神與愉悅感?另外?適度活動也會增加氣管、支氣管及呼吸道黏膜的纖毛運動?有助于分泌物的排出?以減少痰液累積于肺部或咽喉而導(dǎo)致感染的風(fēng)險。(3)攝取充足營養(yǎng)、破除迷思大多數(shù)的病人會感到食欲不佳?其原因包括情緒壓力、腸胃道消化功能變差、持續(xù)性疼痛、進食困難、味覺或嗅覺功能異常所導(dǎo)致。此時?需要病人作心態(tài)上的調(diào)整?把吃飯或喝配方奶當作治療的一部分?按時且規(guī)律地補充營養(yǎng)與水分?而不是感覺到餓了才吃。坊間會有以訛傳訛的錯誤觀念?擔(dān)心我們攝取的營養(yǎng)會助長腫瘤細胞增長?所以刻意要禁食來餓死腫瘤細胞。但是?腫瘤細胞吸取營養(yǎng)的速度遠遠超越正常細胞?所以若想要把腫瘤細胞餓死?我們?nèi)梭w可能會自己先餓死?所以不切實際。既然?我們已經(jīng)在接受積極的治療?這時更需要提供腫瘤細胞充足的養(yǎng)分?營養(yǎng)飽足的腫瘤細胞才容易被放射線殺死?因為缺少養(yǎng)分的腫瘤細胞會進入冬眠期?此時對放射線是最具抗性的。此外?若我們身體狀況好時?自身的免疫力可與腫瘤相互抗衡?可減少腫瘤成長與散播的風(fēng)險。(4)保持愉悅心情會更好罹癌與治療引起的不舒服?都會導(dǎo)致病人心情憂郁與莫大的精神壓力?建議病人須調(diào)整心態(tài)?因為我們的心情低落會影響到賀爾蒙分泌、免疫力及身體整體狀況?進而影響到疾病的控制。因為治療若是必須一樣要進行?保持愉悅的心情接受治療?總會比沮喪地接受治療較好。(5)給自己期許?治療一氣呵成若是接受積極的放射線治療?須盡量避免不必要的治療中斷?以提高控制率。頭頸癌的療程是漫長辛苦的?但是您若一旦決定要接受積極治療?就要一氣呵成?切勿抱持著不舒服就想要休息的念頭?因為我們?nèi)梭w在休息?腫瘤細胞也會休息?若休息的時間夠久?殘存的腫瘤細胞也會有機會突變再次增長回來?以至于治療失敗。但是?除非經(jīng)過醫(yī)師審慎評估?判定有嚴重的急性副作用或是不穩(wěn)定的狀況?為了安全考量必須中斷療程之外?切勿自己中斷療程。三、飲食與營養(yǎng)照顧(1)均衡營養(yǎng)、避免刺激性食物治療期間并無特別的飲食禁忌?建議維持完整均衡的營養(yǎng)攝取?唯獨必須避免太燙、太辣等刺激性食物?以免使脆弱的口腔咽喉黏膜受傷。此外?避免服用烈補?如藥酒與人蔘?否則有可能促使口腔或咽喉黏膜發(fā)炎更為嚴重。(2)避免服用高劑量抗氧化物放射線殺死腫瘤細胞的機制?大多是經(jīng)由產(chǎn)生游離基間接去殺害腫瘤細胞。所以?治療期間應(yīng)避免額外服用標榜含抗氧化物之藥丸?如維他命A、C、E等?因為體內(nèi)若有高劑量的抗氧化物?可能會非選擇性地螯合掉照射所引發(fā)出來的游離基?因而影響到治療效果。但毋須刻意避免某些食物?因為天然食物或配方奶中所含的抗氧化物濃度不會太高?以自然的攝取方式?并不會影響太大。對于市售濃縮健康食品?若無法確定其是否含有高濃度抗氧化力?為安全起見也建議先停止服用?待治療完畢可再服用。而一般民眾常服用之維他命B群?是細胞代謝所需輔酶?并無抗氧化能力也不會影響到治療效果?所以治療期間可以繼續(xù)服用。(3)選擇軟性質(zhì)地的食物食物性質(zhì)以軟質(zhì)為佳?盡量避免食用堅硬干澀或是需要過度咀嚼的食物?以避免黏膜損傷?若口腔或咽喉黏膜開始發(fā)紅或有吞咽不適感時?則建議以流質(zhì)食物為主。另外?病人在治療期間的腸胃道消化吸收功能與代謝機能可能會受到影響?所以隨著治療的進行?需要依賴配方奶的比例也隨之增加。(4)補充充足的營養(yǎng)與熱量治療期間?有良好的營養(yǎng)補充是治療成功的主要關(guān)鍵之一?因為體重的保持有可能影響到腫瘤細胞對于放射線的敏感度、放射線治療的精準度、治療副作用嚴重程度及病人對于治療的耐受力。一般說來?病人在積極治療期間需要補充更多的熱量?約略一天需要1400到2000大卡的熱量?但因每個人的腸胃道功能與代謝機能受到的影響的程度不盡相同?所以最簡單客觀的評估方式?即以能保持住原來的體重為主。有些病人求好心切努力增胖?雖然體重增加至比原來重?是一個良好狀況的間接指標?但不鼓勵增胖太多?因為有可能影響到放射線治療的進行?比如模具過緊無法穿戴?或是影響到放射線治療劑量的準確度。(5)補充充足的水分治療期間的水分補充也是很重要的一環(huán)?每天至少攝取2000c.c.以上?除非是有心、肺、肝、腎功能障礙?必須限水的病人。充足的水分攝取可以減少藥物對腎臟的負荷?并且可以降低分泌物的黏稠度?病人若是在脫水的情況下?會容易感到疲憊無力?并且容易伴隨因治療引起之惡心、嘔吐的副作用。(6)適時接受輔助性鼻、胃管灌食隨著治療劑量累積?副作用嚴重程度也隨之加劇?若口腔咽喉疼痛至使牛奶攝取量不足、嚴重體重下降?或是吞咽肌肉協(xié)調(diào)度不好而容易嗆到時（估計約嗆到的頻率超過一半以上）?則建議暫時性放置鼻、胃管灌食?以提供能安全地補充足夠的營養(yǎng)水分?盡量避免因為反覆嗆到所造成的吸入性肺炎?此嚴重的并發(fā)癥可能會有導(dǎo)致敗血癥的風(fēng)險。(7)須嚴禁菸、酒、檳榔菸、酒、檳榔皆為高度刺激突變性物質(zhì)?會導(dǎo)致腫瘤細胞反覆突變成為對治療有抗性的細胞?會導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)與治療失敗。另外?因其刺激性會導(dǎo)致黏膜腫脹、潰瘍?而加重治療引起之副作用。四、口腔黏膜的清潔與照顧(1)溫和照顧口腔黏膜清潔治療期間的口腔清潔照顧很重要?避免病菌滋生可以減少口腔黏膜潰瘍程度與感染的危險。因為治療期間口腔黏膜很脆弱?故不建議使用牙刷刷洗?因若刷洗不當可能刺傷口腔黏膜?反而使其提早潰瘍。但若能小心謹慎地使用牙間刷或軟毛牙刷?在不刺傷口腔黏膜或牙齦的情況下?則不需強烈禁止。一般多建議使用口腔沖洗用棉枝（圖一）或海綿牙刷?并配合生理食鹽水刷洗?去除掉包括牙齒與黏膜上的食物與分泌物（圖二）?另外?也建議選購細小的耳鼻喉專用棉枝（ENT棉枝、圖三）?如此才有辦法清洗到牙縫（圖四）與皮瓣的皺折凹槽處。圖一圖二圖三圖四(2)生理食鹽水的使用建議使用清洗傷口用之生理食鹽水?清洗口腔黏膜或傷口?因為生理食鹽水所含鹽分濃度與我們的組織等張?較不會傷害或刺激到脆弱的黏膜?病人清洗時比較不會感到疼痛。請注意不要購買到清洗隱形眼鏡用生理食鹽水?因其配方有些含有抑菌劑或是防腐劑?恐會引發(fā)刺激疼痛感。若要自制生理食鹽水?可將9公克食鹽?加入一公升煮沸過的開水攪勻即可。(3)殺菌性漱口水使用原則若使用殺菌性漱口水?則必須避免使用含有酒精性的成分。但是因為病人在治療中的口腔黏膜較為敏感?建議稀釋使用?可以嘗試從最低的濃度慢慢稀釋?稀釋的濃度以不刺激為原則。有些病人有可能很敏感?無法忍受其刺激感?則不勉強使用漱口水?因為多用生理食鹽水沖洗?一樣可以沖洗掉口中的細菌及減少病菌濃度。(4)半濕紗布吸吮口中分泌物、保護被牙齒壓迫的潰瘍在清洗口腔的間隔中間?可利用無菌紗布沾取生理食鹽水?擰半干后再攤開使其澎松?藉由ENT棉枝將其塞入口腔凹槽處（圖五）、或是被牙齒壓迫潰瘍處（圖六）?1～2個小時更換一次?借以毛細現(xiàn)象來吸吮口腔分泌物?時常保持口腔清潔?另外也可以保護腫脹的皮瓣或黏膜被牙齒咬傷。圖五圖六(5)評估是否繼續(xù)使用牙膏與氟膠目前市面上有許多牙膏或是氟膠?標榜溫合不刺激?但因每個人的適應(yīng)度與產(chǎn)品質(zhì)量不同?所以若是使用時有明顯刺激感?則必須終止。雖然照顧牙齒的健康也是一項重要的課題?但是在急性治療期間?同時也須要照顧脆弱口腔黏膜?所以要在兩者之間取得一個最好的平衡點?再者?照顧好牙齒更重要的在于更久遠的長期保養(yǎng)。1010(6)嚴禁穿戴活動性假牙因為戴著假牙咀嚼容易摩擦口腔黏膜而提早受傷?若長時間穿戴也容易造成細菌感染?所以對于沒牙齒的病人?建議皆以喝配方奶為主?千萬別再使用假牙。一般來說?再次穿戴假牙的時機點?都需要等待急性副作用完全消退?黏膜較為健全后?再使用較為安全。(7)治療中避免過度的復(fù)健動作當口腔黏膜發(fā)炎出現(xiàn)?約在放療后的2～3周?此時就避免過度的張嘴運動?或任何幅度過大的復(fù)健動作?因為過度的運動有可能會拉扯脆弱的黏膜而受傷?所以需要等到急性副作用消退后再次執(zhí)行較為適宜。五、鼻腔與喉嚨分泌物的處理(1)溫和且有效率地清理咽喉分泌物在治療期間?病人會感到口水越來越少?但是黏稠的分泌物或痰液卻是越來越多?這是治療所引起的常見副作用?建議最好的方式是養(yǎng)成時常喝小口溫水?將分泌物隨即吞咽下肚。?若病人可以很輕易地將痰液從嘴巴吐出來時?不妨可以吐出來?另外也可輔以生理食鹽水合并仰頭漱口的方式?稀釋痰液以助順利排出。?若是黏著在咽喉深處的痰液?難以輕易咳出時?則建議以喝溫水稀釋?慢慢練習(xí)吞咽下肚?吞咽痰液并不會造成細菌感染或腫瘤散布。不建議反覆使用喉嚨執(zhí)行強烈的咳痰動作?因為反覆用力咳痰時?會造成喉嚨強力摩擦而受傷?如此會造成喉嚨越來越腫脹疼痛?分泌物也越來越多?如此的惡性循環(huán)會造成嚴重的喉嚨損傷、出血危險?并且影響到以后長期的功能。?喝溫水練習(xí)吞咽痰液這個動作?建議在開始治療時就須著手進行?須常以小量溫水增加頻率反覆吞咽?千萬不要等到痰液已經(jīng)累積很多時再做?如此容易感到惡心而無法下咽?喝溫水吞痰除了可以保護喉嚨?另外也可以清洗喉嚨免于病菌于累積的痰液中滋生?減少咽喉黏膜受傷與病菌感染等危險。更重要的是?反覆吞咽動作可以避免吞咽肌肉功能退化?幫助病人保有較好的器官功能。?呼吸治療幫助排痰?有些病人因為疾病、開刀造成嚴重的解剖構(gòu)造改變?或是放射治療照射到的咽喉肌肉與神經(jīng)功能受限?以致于無法有效地將痰液清除時?這時可以輔以呼吸治療?吸入蒸氣與藥物來稀釋痰液?并學(xué)習(xí)使用腹部出力的排痰方式（圖七）?以達有效率且不傷喉嚨之方式清除痰液。對于年長、長期抽菸或患有肺部功能阻塞性疾病等?PAGEPAGE11其肺部排痰功能不佳時?也可以借助呼吸治療幫助清除累積于肺部深層的痰液?以避免感染的危險。圖七(2)溫和清理鼻腔分泌物治療期間?有些病人可能因照射部位不同而引起鼻腔癥狀?些許的放射劑量都有可能造成鼻黏膜敏感腫脹?導(dǎo)致鼻塞或是流鼻水的現(xiàn)象。清洗鼻腔的分泌物建議使用洗鼻器沖洗?或是以耳鼻喉專用細棉枝?沾取生理食鹽水潤濕后清洗出來（圖八）。切勿大力擤鼻涕?否則可能造成脆弱的鼻腔黏膜微血管破裂而出血?若覺得鼻腔黏膜干澀或容易出血?清洗完后可用鼻腔專用藥膏或凡士林保濕。圖八六、治療期間的皮膚照顧(1)溫和清潔頭頸部皮膚被照射到的頭頸部皮膚會比較干燥脆弱?清洗時請避免使用太燙的水或清潔劑?一般建議使用溫水輕輕流過?再以毛巾輕輕按干即可?切勿大力搓洗。若要使用洗潔劑時?務(wù)必確認其產(chǎn)品確實屬于敏感型皮膚專用之洗潔劑。若有傷口時?則避免碰水?建議用無菌之沖洗用生理食鹽水清洗傷口?再敷予醫(yī)師處方的藥膏。(2)選擇寬領(lǐng)衣服因皮膚會比較脆弱?尤其在皮膚皺摺或轉(zhuǎn)折處?盡量避免外力磨擦傷害。建議穿寬領(lǐng)的衣服以避免頸部皮膚磨傷?若沒有寬領(lǐng)的衣服?可以選用較破舊的衣服把衣領(lǐng)剪開。若因為天氣冷?必需藉由高領(lǐng)衣服保暖時?這時可以選用材質(zhì)較光滑柔軟的衣服?或是在脖子部位包裹材質(zhì)光滑的緞面絲巾?以阻隔衣領(lǐng)與頸部皮膚的摩擦。此項保護措施必須從一開始的時候就執(zhí)行?因為后續(xù)的破皮都是一開始長期磨擦所導(dǎo)致的。(3)避免陽光過度曝曬照射部位皮膚避免太陽曝曬過度?否則皮膚容易曬傷與發(fā)炎。(4)避免黏貼膠帶在照射范圍內(nèi)的皮膚盡量避免黏貼膠帶?所用之美容膠帶?也建議在放射線治療一周內(nèi)即須去除?因為放療后并不會再產(chǎn)生過度的疤痕?而繼續(xù)黏貼膠帶只會增加破皮感染的危險。若有皮膚傷口而必需黏貼膠帶?可以加大紗布覆蓋面積?盡量把膠帶黏貼處延伸至劑量較低的部位?且在撕貼膠帶時務(wù)必要格外的小心?避免將皮膚撕破。(5)使用寬版的海棉條固定氣切若有氣切的情況下?建議可以到醫(yī)療器材行購買寬版的海棉條固定帶固定氣切管?避免使用一條繩子固定?如此受力面積較小使受壓點的壓力過大?容易將頸部的皮膚磨破皮。(6)避免搔抓、使用藥膏原則被照射到的皮膚?約在兩到三周后可能開始發(fā)紅發(fā)癢?須避免搔抓?可以敷予藥膏以止癢、消炎及抗感染的作用。但涂抹藥膏的原則是于放射線治療后再涂抹薄薄的一層即可?避免在放射治療前涂抹厚厚的藥膏?如此有可能反而會增加表面劑量。隨著劑量的累積?皮膚可能開始轉(zhuǎn)為干癢?除了涂抹有藥性的藥膏之外?皮膚的保濕也很重要?這時可以更換較為油性的藥膏保濕。(7)避免頭部過度轉(zhuǎn)動與皮膚拉扯當皮膚干燥脆弱時?需避免頸部過度轉(zhuǎn)動拉扯到皮膚?尤其是年老者皮膚較為松弛?容易拉扯而導(dǎo)致皮膚受傷。(8)嚴禁冰膚照射范圍內(nèi)皮膚雖然冰敷時當下可以減輕頸部皮膚發(fā)炎所造成的發(fā)熱不適感?但因為被照射到的組織與血管已經(jīng)呈現(xiàn)發(fā)炎受傷的狀態(tài)?受傷的血管若再遭受到冰敷?以至于收縮而后又擴張時?如此過大的溫度變化有可能會加重血管再灌流后所產(chǎn)生的組織損傷。(9)正確使用皮膚保濕劑許多病人會詢問是否可以涂抹一些制劑減少皮膚傷害?目前并無任何產(chǎn)品可以減少放射線傷害?但是若加強皮膚保濕可以減少皮膚的傷害。國人常使用蘆薈?蘆薈具有消炎保濕的作用?可能可以緩解病人不適感?但需要購買市售無菌的成品?切勿涂抹自制的新鮮的生蘆薈?因為恐怕會沾染細菌而造成皮膚感染。另外?文獻上較能證實的是使用純玻尿酸或金盞花制劑?對于皮膚可以提供好的保護措施。七、眼睛照顧可能因為疾病與治療部位不同?某些病人可能會有低劑量散射至眼睛處。一般來說?若非有腫瘤侵犯到眼睛或相關(guān)神經(jīng)?我們會盡可能將眼睛劑量壓低以保留病人視力?絕大多數(shù)的病人在治療急性期可能沒有明顯的不舒服癥狀。若有眼睛刺激感、結(jié)膜發(fā)炎與伴隨流淚?或是眼皮周圍的皮膚刺激干癢?此時可以告知醫(yī)師并給予眼藥水或眼藥膏涂抹以減少發(fā)炎。(1)切勿用手揉眼睛治療期間?眼睛處于發(fā)炎水腫狀態(tài)會比較脆弱?若隨意用手搓揉眼睛容易導(dǎo)致眼睛感染、加重發(fā)炎情況、眼角皮膚受傷?若大力揉搓?最嚴重有可能導(dǎo)致角膜破裂而瞬間失明。(2)切勿再配帶隱形眼鏡治療期間切勿再配帶隱形眼鏡?以避免眼睛感染、受傷等危險。(3)使用無菌棉枝清潔眼角分泌物或淚水有些病人可能只有流淚?但卻沒有眼睛刺激感或發(fā)紅現(xiàn)象?可能出現(xiàn)在開刀或放療之后?有可能是因為鼻淚管因皮瓣或是發(fā)炎腫脹而阻塞。除了給予消炎藥消腫?或睡覺時躺高一點以減少臉部水腫之外?并無太好的處理方法。然而在擦拭淚水或眼睛分泌物時?建議皆以干凈無菌之棉枝按壓吸干（圖九）?切勿來回搓揉眼角?以免感染或眼角皮膚損傷。圖九八、耳朵的照顧(1)切勿隨意用棉花棒掏耳朵某些病人可能因為疾病與治療部位不同?而有耳朵的相關(guān)癥狀?如耳鳴、耳脹、出水或是外耳道皮膚干癢等?可以告知醫(yī)師給予藥物處理。若有清澈的水流出?這是因為治療造成發(fā)炎與耳咽管排水功能失當所造成的無菌性中耳炎?只要傾斜頭部讓它流出來再吸干即可?或是用無菌棉棒小心輕柔的按壓吸干?切勿使用一般棉花棒去掏耳朵?如此可能造成外耳道破皮、細菌感染、鼓膜破裂等危險。若有黃色的膿樣分泌物流出時?則有可能已經(jīng)有局部感染的現(xiàn)象?此時需要點以殺菌性耳朵藥水。(2)小心保護耳殼因為耳殼是凸起來的構(gòu)造?可能因為表面劑量散射不均?而導(dǎo)致在皺褶處易有較高的劑量?多在耳垂與臉部皮膚的交接處?所以在衣服穿脫時要小心?避免拉扯到耳垂皮膚而裂傷。九、須密切注意之特殊狀況(1)患有高血壓病人?依情形調(diào)整血壓用藥在治療期間?有可能因為頸部開刀、放療、化療或某些藥物?導(dǎo)致血壓降低?一般發(fā)生在治療的2～3周后。所以需要時常量測血壓?并須調(diào)整抗高血壓用藥?若是血壓正常就不須再服用藥物?以避免血壓太低而頭暈。另外?建議起床時先在床邊坐一下?或是站起時先站穩(wěn)后再行走?動作盡量緩慢避免瞬間更換姿勢?因為突然的站立或坐起?皆容易產(chǎn)生姿勢性低血壓。(2)患有糖尿病之病人?依情形調(diào)整血糖用藥糖尿病病人的血糖控制?在治療期間容易起起伏伏較難控制。若進食少卻又服用了降血糖藥物?容易導(dǎo)致血糖過低?而在治療期間有壓力的情況下?包括疼痛、感染、化療時給予類固醇用藥等?卻容易造成血糖過高?而血糖過高或過低?都是危險的狀況。所以除了建議使用糖尿病專用配方奶之外?也強烈建議在家備有簡易血糖機?定時偵測或是有異狀時可以隨時偵測?并隨時用藥物或飲食加以調(diào)控?以避免血糖過低或過高的危險?一般建議血糖盡量控制在200mg/dL以內(nèi)?若有無法控制的過高或過低的情形?須要趕緊到急診室處理。此外?糖尿病病人在治療期間?相較于一般病人的感染風(fēng)險較高?所以須要更加密切注意病人整體狀況。(3)年長病人?須要更積極的支持性照護年紀較大者?若選擇接受積極治療?必須有好的支持與照護系統(tǒng)。因為老年人的維持身體平衡的機制較差、器官功能衰退與反射動作較遲緩?所以面對外在環(huán)境壓力的反應(yīng)調(diào)適也較差?一開始有問題時所表現(xiàn)出來的癥狀并不會很明顯?例如吞咽嗆到卻沒有明顯的咳嗽反射動作、感染卻沒有明顯的發(fā)燒、疼痛感較低等?但其身體狀況卻往往變化的很快?所以建議家人須密切小心照護并由同一人觀察?比較能觀察到病人整體狀況的變化?也可以避免交接班疏漏危險。病人若稍有進食或喝水嗆到的問題?都建議及早給予鼻胃管灌食、以及評估是否給予點滴補充水分電解質(zhì)。若懷疑病人有精神狀況較差?須告知醫(yī)師或立即通知個案管理師?以期早期介入減少嚴重的并發(fā)癥。(4)密切觀察潛藏的三大危險警訊?立即至急診處理因治療期間?不管是放療或化療都會造成病人免疫力低下而容易感染?頭頸部最常感染的部位包括治療的口腔咽喉黏膜感染、呼吸道感染或是吸入性肺炎?所以必須隨時注意病人有無感染?或是白血球過低的緊急狀況?若能早期偵測早期治療?可以降低致死率。若出現(xiàn)以下三種狀況其中任何一項?務(wù)必前往急診求助??發(fā)燒超過38.5度治療期間因為會產(chǎn)生發(fā)炎?病人常有輕度的發(fā)燒是正常的現(xiàn)象。但是若有高燒現(xiàn)象?即耳溫超過攝氏38.5度時（腋溫38度、肛溫39度）?則須趕快就診。?持續(xù)性的寒顫治療期間因會產(chǎn)生發(fā)炎?病人常有怕冷或短暫寒顫是常見的現(xiàn)象?大多可以用保暖來緩解癥狀。但是若發(fā)生無法緩解的持續(xù)性寒顫?意即穿衣服也無法保暖的狀況?即使沒有發(fā)燒?還是可能有潛在感染或是白血球過低的現(xiàn)象?此時須立即到急診求助。?嚴重的疲憊以致于無法坐立、站立病人在治療期間會感到較為疲憊是常見的現(xiàn)象?但若病人出現(xiàn)嚴重的疲憊或無力現(xiàn)象?如無法站立、自由行走、或是無法獨自坐立于沒有靠背的椅子時?也可能是有潛在感染或是白血球過低的表征之一?即須立即到急診求助。 參、頭頸部吞咽功能保持與復(fù)健運動 一、前言頭頸部為我們身體中最重要且精細的部位?背負著許多重要的功能?但是若該部位神經(jīng)肌肉組織接受到相當劑量照射時?可能會影響到其功能與造成長期纖維化。民以食為天?所以能由口進食是我們很重要的功能之一?而吞咽是一項連續(xù)性且復(fù)雜的動作?其牽扯到六對腦神經(jīng)與三?條以上的肌肉?需要共同協(xié)調(diào)方可達成重要任務(wù)。然而?除了腫瘤原本對于正常組織的破壞之外?病人若有接受手術(shù)切除亦會改變結(jié)構(gòu)與功能。而頭頸部放射線治療或是合并化學(xué)治療?會進一步造成組織損傷?微血管漸漸萎縮?被照射到的神經(jīng)肌肉慢慢地纖維化而影響到吞咽功能。一旦發(fā)生吞咽困難?影響到層面很廣?不盡影響到病人的健康?也會干擾其心理及社交功能。二、放射治療中吞咽功能的保持治療中會造成黏膜潰瘍疼痛、咽喉腫脹、痰液黏稠、神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)度不佳等?以導(dǎo)致急性吞咽障礙?雖然治療所引起的急性副作用必然發(fā)生?但是好好的照顧口腔、咽喉粘膜組織?仍可以減少副作用的程度?更重要的是它會影響到長期的喉嚨結(jié)構(gòu)與吞咽功能?所以療程中請配合以下幾點?(1)保持口腔與咽喉粘膜清潔?以減少細菌滋生進而破壞粘膜組織。(2) 避免太燙、太辣、刺激性、堅硬食物?避免烈補如人參、藥酒以減少發(fā)炎。(3)避免使用喉嚨過度咳痰動作?若有黏稠痰液應(yīng)該配合使用生理食鹽水漱口、呼吸治療、有效腹部咳痰等方法清除痰液。(4)建議時常以少量溫水潤喉?學(xué)習(xí)吞下黏液?除了可以溫和地清除喉嚨分泌物?更重要的是同時可以訓(xùn)練吞咽動作?以減少吞咽神經(jīng)肌肉的功能退化。但避免喝冰水?以減少喉嚨受傷或是敏感咳嗽。(5)當劑量慢慢累積（約治療后的第二、三周）?以致于咽喉腫脹?并且可能會影響到吞咽的協(xié)調(diào)度時?若仍由口進食時必須更加小心謹慎??應(yīng)以小口耐心慢慢地進食?避免嗆到。若是進食后有咳嗽產(chǎn)生?意即合并有進食困難而引發(fā)吸入性肺炎的的風(fēng)險。?若病人以小口進食仍容易嗆到?則須再輔以縮下巴吞咽方法?每喝一口牛奶或水時?需憋住氣不能呼吸?隨即壓低下巴并且重復(fù)2~3次吞咽動作?將殘余在喉嚨的食物吞干凈?才能再喝第二口。?若飲用質(zhì)地較稀之物質(zhì)如喝水或牛奶?因為流速太快以致于咽喉肌肉來不及反應(yīng)而容易嗆到時?可輔以增稠劑降低食物流速。?但是若是輔以各種方法還是很容易嗆到時?則建議暫時輔以胃管灌食。三、放射治療后頭頸部與吞咽功能的復(fù)健放射治療結(jié)束后?許多病人都誤以為治療完成后?就大功告成了。但是?其實放射治療所引起的長期纖維化與晚期副作用?正要慢慢地形成?所以當急性副作用恢復(fù)后?緊接著必須好好地把握黃金時間以落實復(fù)健運動?以避免嚴重的纖維化產(chǎn)生。復(fù)健運動的重點在于熟能生巧?反覆練習(xí)會使吞咽的肌肉神經(jīng)會更加協(xié)調(diào)有力?越吞越好?所以切勿因為一開始吞咽不順就害怕練習(xí)?正常人平均一天包括吃東西、吞口水等會吞咽一千多次?如果長期沒做吞咽動作?吞咽肌肉自然會日漸萎縮?尤其是有做過放射線治療的病友?吞咽肌肉萎縮更快?所以一定要即早練習(xí)?大部分的病人約在治療完的兩周至一個月后即可以開始練習(xí)。另外?除了練習(xí)復(fù)健動作外?也要學(xué)習(xí)將口水或是較黏稠的分泌物輔以少量溫水吞下去?不要一直咳出來?因為吞咽口水也是一項自然且頻繁的復(fù)健動作。以下列出幾個重要的復(fù)健動作?每個動作每天分成三次練習(xí)?每個動作必須反覆三?次?如此才能使肌肉與神經(jīng)有效記憶?(1)咽喉肌肉運動?下巴壓低?反覆吞咽若是感覺喉嚨干澀?可以輔以少量溫水潤喉較容易執(zhí)行?此動作主要訓(xùn)練舌根肌肉與咽縮肌兩者互相夾緊靠攏的動作?此動作主要是將食物往下壓入食道開口?若是此部份功能缺損?病人會感覺到?jīng)]有力氣吞咽?或是吞完后仍有食物殘留在喉嚨中?尤其是顆粒較小的固體食物。?嘴巴閉著哼歌或唱歌哼歌時會使我們聲帶的閉合震動?可以訓(xùn)練喉頭聲帶肌肉?以加強聲帶閉合得更緊密。因為我們在進食的時候?聲帶必須要緊密閉合?才能防止食物嗆到氣道中。若是此部份功能缺損?病人進食時則容易嗆到?尤其是清澈質(zhì)地的水。?下巴稍微抬高?吞咽中瞬間憋氣3～5秒?把喉頭憋在高位（圖?）將食指先輕放在喉結(jié)的上方處?然后吞一口口水?以感受一下喉嚨的運動位置?當我們吞咽時喉嚨會自然往上提升?但我們必須練習(xí)此動作的張力與持久力。因為此動作主要是將食道開口的括約肌拉開最重要的動作?因此我們?nèi)粼诤韲低咸嵘阶罡呶恢玫乃查g?用內(nèi)張力與憋氣方式?把喉嚨憋在高位3～5秒?便可以加強拉開食道括約肌的程度?可以避免喉嚨窄縮的情形?并且可以幫助加強訓(xùn)練氣道關(guān)閉的肌肉。若是此部份功能缺損?病人進食時不易?尤其是顆粒大的固體食物。圖??手握喉嚨左右晃動?并進行發(fā)聲訓(xùn)練（圖?一）以拇指、食指及中指抓住頸部前方喉結(jié)處?將喉結(jié)左右來回擺動?病人同時須發(fā)聲產(chǎn)生共鳴?建議以拉長聲音數(shù)數(shù)?從1數(shù)到10并且重復(fù)三個循環(huán)。若是對于肌肉僵硬緊張者?可能會聽到軟骨喀喀的聲響是正常的現(xiàn)象?此動作可以讓頸部吞咽及發(fā)聲的肌肉一起放松與運動。圖?一?軟顎運動?嘴巴張開?大聲吶喊ㄚ…ㄚ…ㄚ…軟顎又名懸雍垂?當進食時軟顎會往后上方頂住后咽壁?而將口腔與鼻腔分隔開來?以避免口腔中的食物嗆入鼻腔。而此動作可以練習(xí)軟顎肌肉?避免纖維化?以助于軟顎與后咽壁能緊密閉合。若此功能缺損?病人在進食時會感覺到食物嗆到鼻腔?水或牛奶可能從鼻子流出來。（另外有輔助動作?但僅限于少數(shù)不會引發(fā)反射嘔吐者?即用口腔棉枝沾取冰開水?左右來回輕觸刺激軟顎或是幫其往上頂?但是若會引發(fā)嘔吐反射動作則不建議執(zhí)行。）2020(2)口腔運動、舌頭運動?口腔肌肉與顏面肌肉運動（圖?二）嘴巴打開?下巴左右移動并以Z字型來回運動?或嘟嘴作鬼臉等以練習(xí)臉頰肌肉活動?以避免張口困難與頰粘膜纖維化。圖?二?手指伸入口腔內(nèi)?將臉頰往外撐開五至?秒（圖?三）用干凈的食指擺放于頰黏膜內(nèi)側(cè)?將兩側(cè)臉頰往外側(cè)的上、中、下各個方向往外撐開?撐開的時候臉頰要有被拉緊的感覺并且持續(xù)5～10秒?如果某些病人因為牙關(guān)緊閉以至于手指伸沒辦法伸進嘴巴內(nèi)時?可改用沾濕的口腔棉枝代替。如此可以避免臉頰纖維化、張口困難?另外也可以避免兩側(cè)頰粘膜窄縮?以致于牙齒長期摩擦或咬傷兩側(cè)頰黏膜。圖?三?舌頭運動舌頭伸長縮短、左右或卷舌運動?舌頭吐出吐到最長?再慢慢往左、往右運動?接者卷舌往上舔?然后往下卷舔舌根以訓(xùn)練舌頭的靈活度。即使PAGEPAGE21舌頭部分或是全切除的病人一樣可以執(zhí)行?雖然感覺好像舌頭動不太好或伸不太出來?但仍可以訓(xùn)練殘余的正常舌頭或舌根肌肉。?按摩舌頭并作阻力訓(xùn)練動作（圖?四）用干凈食指按摩舌頭?可以使舌頭松軟并減少水腫。另外?還要配合阻力訓(xùn)練來訓(xùn)練舌頭肌肉力量?即用手指按壓舌頭?此時舌頭必須用力頂住手指?和食指按壓的力量作對抗?以訓(xùn)練舌頭肌肉的力量?并且變換按壓舌頭的方向?才可以訓(xùn)練到舌頭各個方向的力道。圖?四?咬壓舌板?撐開嘴巴（圖?五）視個人張口程度咬數(shù)片壓舌板?把嘴巴撐開?并且慢慢再增加壓舌板的厚度。但是施力的方向要溫和與得宜?避免以翹翹板式施力?以免損及牙齒與粘膜。圖?五(3)頸部運動?頸部拉筋訓(xùn)練（圖?六）脖子以上下左右四個方向緩慢轉(zhuǎn)動?每個方向拉到最大?并且在最緊時停住5～10秒?把脖子的筋拉松?每個方向重復(fù)?次?可以避免脖子僵硬與纖維化?降低電療后痠痛、抽筋等癥狀。切勿快速或是大力的搖晃頭頸部?因為此等作法沒有效果且容易受傷。圖?六?頸部肌肉阻力訓(xùn)練（圖?六）做法與上者相似?但需用手當阻力來加強訓(xùn)練頸部肌肉?先用左手往右側(cè)推下巴及臉頰?而此時下巴用力往左側(cè)頂和左手的力量作對抗?此動作停住5～10秒后換方向?上下左右四個方向皆須練習(xí)。?肩部轉(zhuǎn)動訓(xùn)練把肩膀向前轉(zhuǎn)動?圈后再向后轉(zhuǎn)?圈。四、戒斷鼻胃管、管灌飲食及進食訓(xùn)練方法從原本依賴管灌飲食的病人?要訓(xùn)練開始由口進食時的時機點是很重要的。若太早訓(xùn)練?因為急性副作用尚未緩解?吞咽疼痛或是肌肉協(xié)調(diào)度不佳時?容易失敗而造成病人由嘴進食的恐懼?若是太晚訓(xùn)練?則恐怕肌肉已經(jīng)退化太多較難訓(xùn)練?或是纖維化已經(jīng)成形而較難逆轉(zhuǎn)。一般來說?當放射線治療完成后?兩周后癥狀會開始慢慢好轉(zhuǎn)?修養(yǎng)到一個月的時候大概已經(jīng)恢復(fù)八成左右?這時是吞咽訓(xùn)練的絕佳時機?但因每位病人根據(jù)不同的部位與治療方式?會有一些個體上的差異而有所不同。另外?也可以根據(jù)吞咽檢查或以內(nèi)視鏡檢視咽喉腫脹程度及聲帶密合程度?間接判斷是否可以開始嘗試練習(xí)用嘴進食。(1)循序漸進、熟能生巧建議先從訓(xùn)練吞咽口水開始?依個人體力每吞3~5次休息一下后再練習(xí)?當慢慢熟練后再嘗試喝水?切記初始練習(xí)時不要太心急?必須小口并輔以縮下巴吞咽動作?重復(fù)吞咽2~3次后?把殘余在喉嚨的水吞干凈后?才能再喝第二口?重復(fù)幾次必能熟能生巧。(2)訓(xùn)練食物挑選建議先嘗試練習(xí)喝水?主要是因為水的質(zhì)地最清澈、流速最快?對于吞咽肌肉協(xié)調(diào)度不好者是最困難掌控的?所以若剛拔除鼻胃管的病人可以喝水時?其他如牛奶等較黏稠的食物更能輕松地吞咽。此外?若喝水不慎嗆到時?也比較不會引發(fā)嚴重的肺部感染。當咽喉粘膜恢復(fù)得更加健全后?可以進一步嘗試吞咽較有體積的軟質(zhì)食物如布丁、蒸蛋、軟面條等?再逐漸恢復(fù)到正常飲食。(3)訓(xùn)練注意事項訓(xùn)練過程中?必須謹慎小心?如果有不慎嗆到?一定要記得先把東西咳出來?將喉嚨清干凈后才能再吞下一口?若嗆到的頻率過高就不能再勉強硬吞?以避免吸入性肺炎。最好先接受醫(yī)師評估后?確認可以有效且安全地進食再回家練習(xí)。訓(xùn)練過程中?也必須要密切偵測有無咳嗽、發(fā)燒或濃黃痰液增加的情形?若有以上癥狀出現(xiàn)?必須及早就醫(yī)。五、輔助吞咽與其代償方法除了練習(xí)吞咽運動之外?也可以利用改變吞咽時姿勢及一些吞咽的小技巧來幫助進食。由于每位病人的問題點不同?需使用的方式也不盡相同?而且部分技巧也較為復(fù)雜?通常須要經(jīng)過醫(yī)師評估與專業(yè)人員教導(dǎo)?方能達到安全有效率的吞咽。這些輔助方法可單獨或合并使用?(1)改變吞咽姿勢?仰高下巴將食物傳送到后咽（圖?七）對于舌頭切除的病人?無法用舌頭有效將食物往后傳送者?可以抬高下巴協(xié)助食物向后送至咽喉。圖?七?吞咽時低頭縮下巴（圖?八）適用于咽喉肌肉無力或不協(xié)調(diào)的病人?此動作可促使舌根與后咽壁肌肉兩者互相靠攏?并遮蓋住氣道開口。如此可以幫助已經(jīng)進入咽喉的食物向下推入食道開口?并且分隔尚未進入咽喉的食物?以防止下一口食物太早進入咽喉?并可以減少食物嗆入氣管的危險。圖?八?旋轉(zhuǎn)頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)吞咽（圖?九）對于一側(cè)聲帶麻痺或聲帶無法密合者?吞咽時可將頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)?以助該患側(cè)聲帶閉合?并促使食物經(jīng)由正常側(cè)進入食道?避免嗆入氣管。圖?九?側(cè)傾頭部歪向正常側(cè)吞咽（圖二?）請病人頭部側(cè)傾?往正常側(cè)歪斜?如此可以利用重力原理將食物帶入正常側(cè)進入食道。圖二?(2)改變吞咽模式?重復(fù)吞咽動作學(xué)習(xí)將一口食物反覆多吞咽幾次?增加吞咽的次數(shù)可以將殘余在咽喉部的食物吞干凈。?以『閉氣-吞咽-咳嗽』方式吞咽即在吞咽前先吸一口氣?然后閉氣?再將食物吞下?其目的是協(xié)助將呼吸道關(guān)閉?可避免食物嗆入氣管。而吞咽后再咳嗽?目的是將殘余在喉部入口處食物清除干凈?以避免吸入氣管。-以『閉氣-低頭-吞咽-咳嗽』方式吞咽?多加入低頭縮下巴動作?適用于咽喉肌肉無力或不協(xié)調(diào)者?此動作可促使舌根與后咽壁肌肉兩者互相靠攏?并遮蓋住氣道開口?？蓪⑹澄锵蛳峦迫胧车篱_口?并可以減少食物嗆入氣管的危險。-以『閉氣-抬頭-吞咽-咳嗽』方式吞咽?多加入抬頭動作?適用于舌頭切除無法將食物送至后咽部的病人?即可利用重力協(xié)助食物向后送至咽喉部。?吞咽時以手提高喉部舌骨位置（圖二?一）將食指與母指呈現(xiàn)ㄇ字型?置放在喉結(jié)上方的舌骨處?在吞咽時幫助往上提升?此動作可以加強喉部上抬以關(guān)閉呼吸道?并且?guī)椭蜷_食道括約肌?但此方法較為困難?需要長時間練習(xí)。圖二?一(3)幫助進食小技巧?改變食物的質(zhì)地一般而言?濃稠狀的食物較安全好吞。而液狀食物因為質(zhì)地較為清澈?雖然好吞但流速較快?致使咽喉肌肉來不及反應(yīng)而容易嗆到。而固體食物雖不易嗆到?但因有體積致使咽喉狹窄者?會覺得較難下咽。所以可依照吞咽困難的原因?調(diào)整食物的質(zhì)地?以幫助吞咽。?改變食物的溫度與味道可以調(diào)節(jié)食物的冷熱與味道?來刺激吞咽肌肉的感覺與反射動作?但仍需控制在合適范圍?避免太過刺激、過冷或過熱之食物?以免使口腔咽喉粘膜受傷。?改以小口進食調(diào)整一口進食的量?建議小口小口慢慢吃?延長進食的時間或改以少量多次方式進食?可避免嗆到風(fēng)險。 肆、頭頸癌放射治療后照護 一、組織恢復(fù)需要時間許多病人認為治療完成后?就會馬上恢復(fù)正常?或是認為治療完成后就沒事了?而忽略了正確的照護方式。然而?治療后受傷的組織與器官?須要有一定的時間才能慢慢恢復(fù)?就如災(zāi)后的重建需要較更長久的時間?才能恢復(fù)正常運作?此期間若提供良好的照護?可以避免恢復(fù)時間拉長。以下提供大部分狀況的恢復(fù)時間?但是是否恢復(fù)與恢復(fù)程度?則因每位病人的病情有所差異。(1)口腔與咽喉黏膜潰瘍與疼痛一般在治療完成的兩周后就開始修補?修補至一個月后大概可以恢復(fù)八成?三個月后的黏膜就恢復(fù)較為穩(wěn)定。但若有局部壓迫、過度咳嗽、外力受傷時都有可能會拉長恢復(fù)時間。(2)吞咽功能取決于黏膜恢復(fù)與吞咽肌肉協(xié)調(diào)度恢復(fù)?視病情約兩周至一個月后可以開始練習(xí)吞咽。(3)頭頸部淋巴水腫與腫脹感治療后一至三個月最明顯?而淋巴循環(huán)會再生?大部分病人在六到九個月后則完全消退。(4)口干大部分病人在三個月之后會開始感覺到有一點口水恢復(fù)?前兩年的恢復(fù)幅度較大?而恢復(fù)程度則因病情、營養(yǎng)狀況、年紀及原來口水多寡有關(guān)?但因分泌水性的唾液腺體對放療較為敏感?所以恢復(fù)后的口水偏黏。(5)味覺嗅覺恢復(fù)其味覺、嗅覺的神經(jīng)功能恢復(fù)?大部分在治療完后的第三個月后即逐漸恢復(fù)?但味覺得恢復(fù)也仰賴口水的恢復(fù)情況?因味覺分子必須溶解在口水里方能刺激味蕾。(6)脫發(fā)因欲治療上頸部淋巴?會有低劑量散射至毛囊?而有后腦勺脫發(fā)現(xiàn)象?但因此處劑量極低?毛囊只是短暫休克而非永久破壞?所以大多于治療完后的一個月就開始有零星毛根長出?第三個月后大部分毛發(fā)就長回來了。(7)皮膚黑色素退去就如同日曬后皮膚白回來的速度?大部分半年到一年后?曬黑的皮膚?顏色就消退到與原膚色相同了。(8)疲憊、倦怠的消除大部分的病人在治療中會引發(fā)疲憊與倦怠?乃是因為治療引發(fā)發(fā)炎因子釋放、血球低下或是低劑量散射至腦部所產(chǎn)生?此疲憊感在治療完的六到九個月后便可以慢慢消除。但若是長期才慢慢產(chǎn)生的疲憊感或合并有怕冷、便秘情形?有可能是內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)?如甲狀腺功能低下?可于回診時請醫(yī)師診治。(9)穿戴假牙或制作假牙因治療完后黏膜仍較脆弱?而且組織外型尚未恢復(fù)穩(wěn)定?太早制作假牙與穿戴?會有形狀不合或是黏膜容易被磨傷的問題?所以建議最快于一年后方可制作與使用。(10)皮瓣修整因為大塊的皮瓣成功率較高?而且放療照射后皮瓣多會逐漸縮水?皮瓣重建會評估以較大塊的組織來修補缺損。若是治療完后希望修整皮瓣?建議最快在觀察到一年后方可施行?否則太快修整時?后續(xù)皮瓣會縮到太小而影響到外觀與功能。(11)流感疫苗施打若有接受化療的病人?因免疫力需要六至九個月后方能恢復(fù)?故建議在治療完一年后?請醫(yī)師評估后方可施打。二、避免嚴重的頸部淋巴水腫治療后可能會影響到頸部淋巴循環(huán)而回流不順?所以部分病人在放療兩周后可能慢慢會感到臉部頸部水腫?大約在一至三個月時最為明顯。雖然淋巴水腫乃屬于治療后正常的反應(yīng)?但仍建議配合正確照護方式?盡量避免過度水腫。因為嚴重的頭頸部淋巴水腫可能導(dǎo)致組織容易感染、喉嚨吞咽困難、呼吸困難或是口腔組織腫脹而容易被牙齒咬傷等并發(fā)癥出現(xiàn)?所以請配合以下照護以減少淋巴水腫產(chǎn)生?(1)盡量避免睡前喝大量的水盡量于白天補充充足的水分?晚上就不需要喝太多的水分?可以避免夜尿或是淋巴水腫情形。但若治療后因嚴重口干須要喝水時?建議喝少量的水潤濕?再以涂抹口腔保濕劑、可食用之橄欖油或苦茶油等潤濕口腔?以減少水分蒸發(fā)掉的速度。(2)睡覺時保持上半身躺高睡覺時請以棉被或是枕頭將上半身墊高?也就是從腰部、背部開始墊起?不是只有墊高頭部而已?而是必須將整個上半身保持在抬高至少30度以上?以避免平躺時水分充斥到頭頸部區(qū)塊。(3)頸部復(fù)健運動、主動促進淋巴回流多做頸部復(fù)健運動?可以幫助頸部淋巴回流順暢?并刺激淋巴循環(huán)再次增生回來?大約在治療后的六至九個月?淋巴水腫的情況會逐漸改善。(4)按照頸部淋巴回流方向、被動促進淋巴回流將手部以肥皂清洗干凈?抹上無菌不刺激之潤滑油等?從下巴、耳朵、耳后、上頸、下頸的頸部淋巴回流方向之順序?緩緩?fù)埔瓢茨?可以引流水分至正常循環(huán)。切忌使用不潔的手、過度摩擦皮膚、或大力按壓治療部位?以避免皮膚受傷、組織發(fā)炎、細菌感染等風(fēng)險。(5)若有發(fā)紅或局部腫塊請盡速就醫(yī)淋巴水腫呈現(xiàn)均勻散布在臉部頸部區(qū)塊?但不會發(fā)紅發(fā)熱?但若有明顯局部發(fā)紅發(fā)熱?恐有細菌感染需盡速就醫(yī)治療?若有局部隆起硬塊?是否為惡性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?則建議提前回門診請醫(yī)師評估。三、頭頸部皮膚照護照射過的皮膚較為干燥脆弱?建議小心呵護。(1)切勿長期使用藥膏治療時急性期所使用的藥膏?多含有類固醇制劑?若皮膚有發(fā)紅發(fā)癢才使用?切勿將藥膏當成保養(yǎng)品長期使用?否則皮膚容易萎縮變薄。(2)使用中性洗潔劑、并使用皮膚保濕劑因放射治療會使皮脂腺受損?無法分泌皮脂來保護皮膚?故照射過后的皮膚也較為干燥脆弱?建議使用溫和中性洗潔劑清洗?后續(xù)涂抹溫和之皮膚保濕劑?以保持皮膚健康?避免細菌感染。(3)避免陽光過度曝曬、避免靠近火爐3030治療過部位處于較脆弱容易發(fā)炎狀態(tài)?盡量避免過度曝曬陽光或靠近火源?以減少曬傷或是引發(fā)嚴重發(fā)炎反應(yīng)。(4)避免任意搔抓皮膚、可以藉由冰敷止癢治療過的部位較為脆弱?須避免搔抓以防蜂窩性組織炎產(chǎn)生。另外?若有接受化療的病人?全身皮膚會較為干燥?所以避免用太熱的水洗澡?洗澡完后涂抹乳液保濕?若有全身干癢不適?無法大面積涂抹藥膏止癢時?此時可以用冰毛巾冰鎮(zhèn)止癢?盡量避免搔抓而產(chǎn)生異位性皮膚炎。四、營養(yǎng)照護(1)治療后恢復(fù)期的營養(yǎng)照護治療后營養(yǎng)攝取充足?可以改善腫瘤治療預(yù)后?以及減少晚期副作用、改善生活質(zhì)量。在治療后的前半年至九個月時?因為口腔咽喉黏膜尚未健全、腸胃道消化吸收能力與代謝尚未恢復(fù)正常?故仍需均衡配方奶補充約1000大卡。但仍建議練習(xí)進食一般食物?從流質(zhì)、半流質(zhì)、軟質(zhì)、固體食物?以利吞咽復(fù)健練習(xí)。建議治療完后的前兩年盡可能攝取充足營養(yǎng)?并恢復(fù)至治療前的體重?如此可以加速受傷的組織與功能修補回來。(2)保持健康的飲食習(xí)慣?避免暴露致癌物質(zhì)如菸、酒、檳榔等。?攝取均衡飲食如缺鐵性貧血與產(chǎn)生咽喉癌有關(guān)。?攝取新鮮食物?避免加工食品例如香腸、咸魚 、腌漬品等可能含有亞硝胺（Nitrosamine）?與產(chǎn)生鼻咽癌有關(guān)。?避免燒烤、油炸物因高溫可能使蛋白變性?如薯條含有丙烯酰胺（acrylamide）?除了有神經(jīng)毒性之外也會引發(fā)細胞癌變。(3)美國癌癥學(xué)會指引方針之飲食建議?保持理想體重。?每天攝取五種蔬菜水果。?盡量攝取全谷類食物?會優(yōu)于攝取精致谷類與砂糖的食物。?限制攝取過多加工過的紅肉。PAGEPAGE31(4)頭頸部病人必須特別注意的飲食建議?切忌菸、酒、檳榔若持續(xù)接觸菸、酒、檳榔等高度致癌物質(zhì)?除了容易引發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)之外?也會刺激第二原發(fā)腫瘤產(chǎn)生。另外?持續(xù)抽菸會使放療過后的組織呈現(xiàn)慢性發(fā)炎現(xiàn)象?因而加重軟組織纖維化、骨頭壞死、吞咽功能受損以及呼吸困難等危險。?仍避免攝食太燙、刺激性食物或過多的烈補治療過后的黏膜較為脆弱?盡量避免刺激性物質(zhì)?以免口腔或咽喉黏膜受傷發(fā)炎。?避免太甜、太酸食物因治療后唾液減少并呈現(xiàn)酸性?牙齒較為脆弱?故盡量避免甜食或酸食?以防牙齒腐蝕。?避免太油、高膽固醇食物因治療完后頸部動脈血管處于發(fā)炎狀態(tài)?若攝食高油、高膽固醇食物?容易沉積于頸動脈而有中風(fēng)危險。若因口干吞咽不易?建議勾芡食物來幫助吞咽?而非吃很油的食物來代償。?多攝取新鮮蔬菜、水果等含抗氧化物抗氧化物質(zhì)可以螯合自由基?可能可以減少放療引起慢性發(fā)炎所導(dǎo)致的長期纖維化。五、作好口腔衛(wèi)生保健治療后因唾液減少并呈現(xiàn)酸性?使得口腔細菌容易滋生。而治療期間牙齦腫脹導(dǎo)致細菌藏于牙齦囊袋?但在治療后牙齦會萎縮導(dǎo)致齒根暴露?再加上齒槽骨血液循環(huán)變差?牙齒生命力降低?往往牙垢累積于牙根而從根部開始蛀牙?導(dǎo)致牙齒斷裂?此即為放射線齲齒。若細菌從牙根感染到齒槽骨內(nèi)?則會引發(fā)骨頭壞死的嚴重并發(fā)癥。另外?不潔的口腔也是引發(fā)口腔黏膜癌變的因子之一?所以勤勞照顧口腔清潔是很重要的。(1)開始使用牙刷的時機治療后一個月的口腔黏膜約恢復(fù)八成?此時可以開始嘗試刷牙?但每位病人會因為治療部位與恢復(fù)狀況不同?若刷牙時會受傷?則建議延遲刷牙時機。而大部分在治療完三個月后?口腔黏膜較為穩(wěn)定?此時建議先至牙科洗牙?去除掉在治療中無法好好清洗牙垢?并開始勤勞刷牙。(2)正確刷牙方式養(yǎng)成每餐飯后、睡前