肺栓塞的診治與預(yù)

肺栓塞的診治與預(yù)防1整理ppt例1：某女，56歲，住蘇州廣濟(jì)醫(yī)院治療精神分裂癥。入院第三天凌晨4時(shí)左右，患者起床上廁所，突然跌倒，意識(shí)喪失，數(shù)分鐘后被護(hù)士發(fā)現(xiàn)時(shí)已心跳、呼吸停止，搶救無(wú)效死亡。

尸檢：左右肺動(dòng)脈干見(jiàn)大塊血栓阻塞2整理ppt例2：某男，67歲，因髖部手術(shù)住吳江一院骨科病房。手術(shù)順利，但患者于術(shù)后第7天晚上發(fā)作胸悶、氣促，給予吸氧后緩解，次日晨7時(shí)，患者又復(fù)胸悶加重，再次吸氧無(wú)緩解，于九時(shí)左右氣促加劇，紫紺，血壓下降，給予面罩吸氧、強(qiáng)心、血管活性藥等綜合治療，搶救無(wú)效死亡。尸檢：肺栓塞3整理ppt我國(guó)60家醫(yī)院PTE的年診治情況4整理ppt北京協(xié)和醫(yī)院PTE的病死率5整理ppt肺栓塞的概念6整理ppt

肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）：是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)。包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。

肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）：為PE的最常見(jiàn)類(lèi)型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所指PE即指PTE。7整理ppt引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）。DVT與PTE實(shí)質(zhì)上為一種疾病過(guò)程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）8整理pptDVT&PTEVTE血栓栓子脫落栓塞約50%近端DVT并發(fā)PTE（1）80-90%的PTE存在DVT（2）1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chet1999;116:903–908同一疾病，不同部位，不同階段9整理ppt肺栓塞的危險(xiǎn)因素10整理ppt原發(fā)性危險(xiǎn)因素

APC抵抗癥：因子VLeiden突變(A506G)

凝血酶原基因G20210A變異抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子（thrombomodulin）異常高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗體綜合征（anticardiolipinantibody）纖溶酶原激活物抑制因子過(guò)量纖溶酶原缺乏/纖溶酶原不良血癥西方國(guó)家我國(guó)：蛋白S缺乏最常見(jiàn)，北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)告發(fā)生率14.9％11整理ppt繼發(fā)性危險(xiǎn)因素外科手術(shù)創(chuàng)傷/骨折惡性腫瘤

妊娠和避孕藥高齡制動(dòng)、臥床

充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭膿毒血癥腎病綜合征結(jié)締組織病急性心梗中心靜脈置管

既往VTE史安裝起搏器冠脈造影射頻消融術(shù)靜脈曲張肥胖吸煙脫水激素治療血小板異常高血壓糖尿病MDSDICPNH真性紅細(xì)胞增多癥巨球蛋白血癥血栓閉塞性脈管炎血栓性血小板減少性紫癜慢性炎性腸病腸道感染韋格納肉芽腫12整理ppt外科病人的VTE發(fā)生率最高骨科內(nèi)科普外科

每年200萬(wàn)次骨科大手術(shù)--共100萬(wàn)次DVT50%--30萬(wàn)次近端DVT15%--20萬(wàn)次PE(有癥狀)10%-1萬(wàn)次致死性PE5%

普通外科的VET發(fā)生率% --DVT 25 --近端DVT7 --所有PE 1.6 --致死性PE0.9

13整理ppt歐洲——手術(shù)后PTE的年發(fā)生情況CohenAT,etal.ThrombHamost2007;98:756-764.AdaptedfromSandlerDA,MartinJF.JRocSocMed.1989;82:203-5.手術(shù)后VTE多發(fā)生在術(shù)后30天內(nèi)14整理ppt骨盆、髖骨或長(zhǎng)骨骨折和創(chuàng)傷

DVT發(fā)生率為47%，近端DVT占12%，其中在下肢骨和骨盆有多發(fā)性創(chuàng)傷患者為56%，而創(chuàng)傷在面部、胸部或腹部的患者也高達(dá)40%大面積燒傷和軟組織創(chuàng)傷也可并發(fā)PE15整理ppt

惡性腫瘤實(shí)體腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者的VTE發(fā)生率是正常人的58倍，是無(wú)轉(zhuǎn)移腫瘤患者的4倍。進(jìn)展期腫瘤和腫瘤已轉(zhuǎn)移者的VTE發(fā)生率常明顯增高手術(shù)是惡性腫瘤VTE發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。

16整理ppt妊娠

VTE易發(fā)生于妊娠的前3個(gè)月和圍生期產(chǎn)褥期VTE的發(fā)病率0.05%-0.3%，為非妊娠者的5倍年齡大于40、肥胖、剖腹產(chǎn)、多胎妊娠、既往有VTE病史者，發(fā)病率較高17整理ppt口服避孕藥服用第一代和第三代的口服避孕藥的婦女深靜脈血栓的發(fā)生率可增加3~4倍，高危期在用藥的第一年更年期的激素替代治療VTE發(fā)生率可增加2-4倍18整理pptReprintedwithpermissionfromAndersonFAJr,etal.ArchInternMed.1991;151:933-938.6005004003002001000Age,y0-910-1920-2930-3940-4950-5960-6970-79>80IncidenceRateper100,000MalePatientsFemalePatients年齡與VTE19整理pptICU病人發(fā)生VTE不容忽視的高危因素為中心靜脈置管（CVC）

中心靜脈置管發(fā)生率4%-9%，常無(wú)明顯癥狀，在下述情況更容易發(fā)生：置管時(shí)間〉6天與置管部位有關(guān)（多寡依次為股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈）多部位置管年齡〉65歲伴發(fā)惡性腫瘤、脫水、組織灌注差等情況與導(dǎo)管成分有關(guān)20整理ppt肺栓塞的發(fā)生機(jī)制21整理pptPTE是一種致死性心肺疾病，其發(fā)生絕大多數(shù)與深靜脈血栓形成（DVT）、血栓脫落有關(guān)。22整理pptPTE時(shí)血栓來(lái)源

主要來(lái)源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50％～90％)23整理ppt286條患肢DVT的部位和分布%患肢數(shù)髂靜脈股靜脈腘靜脈小腿(%)Diener，L.Originanddistributionofvenousthrombistudiedbypostmorienintraosseousphlbography.In:Nicolades，A.N，ThromboembolismAeticlogy.AdvancesinPreventionandManagementBaltimoreUniversityPress，197524整理ppt肺栓塞的臨床表現(xiàn)25整理ppt1Circulation1996;93:2212;2NEnglJMed2004;350:22573Lancet1997;349:759;4JGenInternMed2000;26:425FatalPEAsymptomaticPESymptomaticDVTPulmonaryEmbolism4outof5patientswillnothaveanysymptomsofthrombosis11050100300-1000AsymptomaticDVT20%80%80%ASYMPTOMATICSVTE起病隱匿，是無(wú)聲殺手26整理ppt不明原因的呼吸困難及急促，尤以活動(dòng)后明顯，為PTE最多見(jiàn)的癥狀。27整理ppt胸痛胸膜炎性胸痛（45.2%）心絞痛樣胸痛（30%）28整理ppt咯血常為小量咯血，大咯血少見(jiàn)29整理ppt暈厥可為PTE唯一或首發(fā)癥狀30整理ppt

PTE表現(xiàn)多樣(癥狀輕重不一)，缺乏特異性。

有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。

有資料統(tǒng)計(jì)，PTE的臨床癥狀中，呼吸困難占84%、胸痛74%、焦慮59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、暈厥13%。31整理pptDVT癥狀和體征

患肢腫脹,周徑增粗,疼痛或壓痛

——注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重20%有癥狀DVT32整理ppt下述情況提示發(fā)生PTE呼吸困難，呼吸頻率加速但患者能夠平臥胸痛，咯血低血壓/休克或心臟驟停心悸，心動(dòng)過(guò)速暈厥上述表現(xiàn)伴下肢不對(duì)稱(chēng)性腫脹上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)疾病不相稱(chēng)上述表現(xiàn)在圍手術(shù)期或創(chuàng)傷在較長(zhǎng)制動(dòng)后下地活動(dòng)發(fā)生33整理ppt肺栓塞輔助檢查34整理pptD-dimer

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)激活時(shí)，D-二聚體水平可顯著提高。當(dāng)D-二聚體>500μg/L，可能為VTE；D-二聚體<500μg/L，如同時(shí)為低危人群，則可除外PTE。

D-聚體對(duì)PTE診斷的敏感較高(92%～100%)，但特異性差。35整理ppt動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

PaCO2減少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大，均利于PTE的診斷。36整理pptSIQIIITIII，V1－V4導(dǎo)T波倒置

III

IIIV1V2V3V437整理ppt膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動(dòng)脈段膨隆心界擴(kuò)大胸片38整理ppt

經(jīng)胸超聲檢查(TTE)

食道超聲檢查(TEE)

診斷要點(diǎn)間接征象：右心大，室壁、間隔運(yùn)動(dòng)異常直接征象：肺動(dòng)脈腔內(nèi)異?；芈昒CG39整理ppt下肢深靜脈超聲檢查征像：深靜脈增寬，實(shí)性回聲多普勒斷流充盈缺損壓迫探頭辯新舊血栓評(píng)價(jià)：敏感性：88-98%特異性：97－100%股靜脈血栓40整理ppt外圍型：段以下中央型：肺葉以上混合型：葉＋段肺栓塞累及范圍分型CTPA41整理ppt新鮮血栓CT征像馬鞍征漂浮征蜂巢征心腔內(nèi)血栓膨松樣充盈缺損CTPA42整理ppt慢性肺栓塞CT征像血栓附壁血栓鈣化管腔縮小CTPA43整理ppt

馬賽克征肺梗塞間接征象CTPA44整理ppt無(wú)創(chuàng)、安全、有價(jià)值典型表現(xiàn):

呈肺段分布的灌注缺損與肺通氣掃描不匹配結(jié)果判讀高度可能性正?；蚪咏Ｖ虚g可能性（非診斷性異常）V/Q45整理ppt右肺動(dòng)脈造影正常影像血管阻塞、截?cái)嗷蚩葜ΜF(xiàn)象PAA46整理ppt肺栓塞的診斷47整理ppt歐洲心臟病協(xié)會(huì)2008年P(guān)TE診治指南基于PTE早期死亡率的危險(xiǎn)分層PTE相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)可能的治療臨床表現(xiàn)休克或低血壓b右心室功能不全c心肌損傷d高危>15%＋(＋)a(＋)a溶栓或血栓清除術(shù)非高危－＋＋住院治療中危3-15%＋－－＋低危<1%－－－早期出院或家庭治療a:當(dāng)存在休克或低血壓時(shí)，不必檢測(cè)右心室功能不全/心肌損傷指標(biāo)，已可歸類(lèi)為高?；颊?。b:低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥。c:右心室功能不全標(biāo)志:超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)、螺旋CT示右心擴(kuò)大、BNP或NT-proBNP升高、右心導(dǎo)管（RHC）示右心室壓力增大。d:心肌損傷標(biāo)志物:心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性48整理ppt根據(jù)體征、CXR、EKG、危險(xiǎn)因素等，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)PTE低度、中度可能PTE高度可能血漿D-二聚體<500ug/LUCG、下肢靜脈超聲檢查排除PTECTPA或V/QPTE是否陽(yáng)性陰性PAA陽(yáng)性陰性不確定呼吸困難、胸痛、咯血等陰性陽(yáng)性疑似急性非高危PTE診斷流程49整理ppt能否急診CTPA休克或低血壓等否是床旁UCG判斷是否有右心室負(fù)荷增加否是尋找其他原因病情不穩(wěn)定不能進(jìn)行CTPA檢查病情穩(wěn)定且可行CTPA檢查CTPA檢查陽(yáng)性考慮溶栓治療PTE不確定PAA陰性排除PTE陽(yáng)性陰性疑似高危組診斷流程50整理ppt鑒別診斷以肺部表現(xiàn)為主：常誤診為其他胸肺疾病以肺動(dòng)脈高壓和肺心病為主：常誤診為其他心臟病51整理ppt治療措施52整理pptPTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸放置腔靜脈濾器53整理ppt藥物用法UK4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h；

或20000IU/kg靜滴2h。SK250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rt-PA50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓方案54整理ppt抗凝方案依據(jù)急性PTE-DVT患者病情及出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝治療

1.UFH：首劑80U/Kg,繼之靜脈泵入18u/kg.h，5天將

APTT控制在1.5~2.5倍正常值,繼用華法林

2.LMWH：如法安明200U/Kgqd,sc5d，繼用華法林

3.LMWH：貫穿整個(gè)治療過(guò)程

4.磺達(dá)肝葵鈉：7.5mg,sc,qd,5d,繼用華法林55整理ppt護(hù)理干預(yù)策略56整理pptVTE預(yù)防的意義減少患者不良后果降低醫(yī)院、醫(yī)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)減少醫(yī)療糾紛降低醫(yī)療費(fèi)用57整理ppt對(duì)每位患者應(yīng)進(jìn)行VTE危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)淤滯高凝內(nèi)膜損傷臥床,旅行,手術(shù),心力衰竭等手術(shù),腫瘤,妊娠/避孕藥,ATIII,APC,PS,APS等創(chuàng)傷,手術(shù),既往DVT等58整理ppt若病人站立后有下肢沉重腫脹感，應(yīng)警惕DVT的可能，注意病人雙下肢有無(wú)色澤改變、水腫、淺靜脈怒張，肌肉有無(wú)深壓