肺部真菌病診斷和治療專家共識(shí)

肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)20071整理ppt侵襲性肺真菌病肺真菌病真菌性肺炎(或支氣管炎)是指真菌直接侵犯(非寄生、過敏或毒素中毒)肺或支氣管引起的急、慢性組織病理損害所導(dǎo)致的臨床疾病。由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支氣管的真菌性炎癥或相關(guān)病變，廣義地講可以包括胸膜甚至縱隔。常與肺真菌感染混淆，但感染存在隱匿性感染，故肺真菌病作為疾病狀態(tài)，其定義較肺部真菌感染更為嚴(yán)格。是指真菌感染而引起的以肺部(或支氣管)炎癥為主的疾病，是肺真菌病的一種類型，不完全等同于肺真菌病。定義2整理ppt“”IPFI侵襲性肺部真菌感染定義

是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染，分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種類型。引起IPFI常見的真菌主要是:念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等3整理ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)4整理ppt宿主因素組織病理學(xué)微生物學(xué)檢查臨床特征IPFI的診斷因素

臨床診斷IPFI時(shí)要充分結(jié)合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病。5整理ppt體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：之前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（>10d）；之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；有侵襲性真菌感染病史；患有艾滋??；存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上；宿主因素（發(fā)病危險(xiǎn)因素）外周血中性粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.5×109/L，且持續(xù)>10d；創(chuàng)傷、手術(shù)、長期住ICU，長期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等。有慢性基礎(chǔ)疾??；6整理ppt

主要特征：次要特征：臨床特征：①侵襲性肺曲霉?。焊腥驹缙谛夭縳線和CT檢查可見胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)影，病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征；發(fā)病10～15d后，肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，胸部X線和CT檢查可見空腔陰影或新月征；②肺孢子菌肺炎：胸部CT檢查可見毛玻璃樣肺間質(zhì)浸潤，伴有低氧血癥。①持續(xù)發(fā)熱>96h，經(jīng)積極的抗生素治療無效；②具有肺部感染的癥狀及體征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難及肺部啰音或胸膜摩擦音等體征；③影像學(xué)檢查可見除主要臨床特征之外的、新的非特異性肺部浸潤影。7整理ppt微生物學(xué)檢查(1)氣管內(nèi)吸引物或合格痰標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且培養(yǎng)連續(xù)≥2次分離到同種真菌；(2)支氣管肺泡灌洗液(BALFl經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；(3)合格痰液或BALF直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新生隱球菌；(4)乳膠凝集法檢測(cè)隱球菌莢膜多糖抗原呈陽性結(jié)果；(5)血清1，3-β-D-葡聚糖抗原檢測(cè)(G試驗(yàn))連續(xù)2次陽性；(6)血清半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)(GM試驗(yàn))連續(xù)2次陽性。

8整理ppt組織病理學(xué)診斷

組織病理學(xué)診斷有賴于在病變組織中直接觀察到真菌，并結(jié)合真菌的形態(tài)、染色反應(yīng)、組織反應(yīng)等綜合作出診斷。9整理ppt診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別

臨床診斷IPFI確診IPFI擬診IPFI10整理ppt確診IPFI至少符合1項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征及下列1項(xiàng)微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù)

治療應(yīng)根據(jù)臨床病情輕重、相關(guān)器官功能對(duì)藥物的耐受程度等綜合衡量后選擇藥物，療程至少持續(xù)達(dá)到肺部病灶大部分吸收、空洞閉合。11整理ppt霉菌

酵母菌肺孢子菌肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出菌絲或球形體（非酵母菌的絲狀真菌）并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標(biāo)本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽性，但血液中的曲霉菌屬和青霉屬（除外馬尼菲青霉）真菌培養(yǎng)陽性時(shí)需結(jié)合臨床，要排除標(biāo)本污染。肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出酵母菌細(xì)胞和（或）假菌絲。肺組織標(biāo)本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性，或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。肺組織標(biāo)本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。確診IPFI的微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù)12整理ppt臨床診斷IPFI至少符合1項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征1項(xiàng)微生物學(xué)檢查依據(jù)治療藥物的選擇和療程與確診病例基本相同。13整理ppt擬診IPFI至少符合1項(xiàng)宿主因素肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征

治療屬試驗(yàn)性的，理論上應(yīng)選擇強(qiáng)效、廣譜而不良反應(yīng)少的藥物，以便盡快觀察治療反應(yīng)和避免不良反應(yīng)，但還應(yīng)結(jié)合其他因素綜臺(tái)考慮。試驗(yàn)性治療一般應(yīng)持續(xù)5～7d，必要時(shí)可延長至10d，若仍不見效，應(yīng)停止試驗(yàn)性治療。14整理ppt宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診＋＋＋＋臨床診斷＋＋＋－擬診＋＋－－注：＊原發(fā)性者可無宿主因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）診斷IPFI的三個(gè)級(jí)別15整理ppt擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略1.一般預(yù)防2.靶向預(yù)防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)宿主因素IPFI的診治流程16整理ppt臨床處理程序與策略17整理ppt原發(fā)性IPFI繼發(fā)性IPFI多見于社區(qū)獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險(xiǎn)因素，臨床過程相對(duì)緩和，兇險(xiǎn)程度較低，臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）。大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟和兇險(xiǎn)，需綜合分析和判斷，及時(shí)行擬診治療（經(jīng)驗(yàn)治療）或臨床診斷治療。根據(jù)危險(xiǎn)因素、病情嚴(yán)重程度與緩急推薦處理程序見下圖。IPFI的臨床處理程序18整理pptIPFI的臨床處理程序19整理ppt1254一般預(yù)防靶向預(yù)防3擬診治療臨床診斷治療確診治療IPFI的防治策略20整理ppt01有宿主因素特別是HSCT者，防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入是預(yù)防IPFI的重要環(huán)節(jié)。02無發(fā)病時(shí)應(yīng)注意保護(hù)環(huán)境。03一旦有IPFI發(fā)病時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)和改進(jìn)保護(hù)性環(huán)境，消毒污染物包括房間墻壁，清除感染源。04除非出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行病例，不主張使用抗真菌藥物預(yù)防。一般預(yù)防21整理ppt當(dāng)艾滋病患者外周血CD4＋<200/μl或出現(xiàn)口咽部念珠菌病時(shí)應(yīng)用復(fù)方磺胺甲唑（SMZ－TMP）預(yù)防肺孢子菌肺炎。推薦方案：口服SMZ-TMP2片（每片含SMZ400mg、TMP80mg），1次/d。療程持續(xù)至外周血CD4＋>200/μl后3個(gè)月。當(dāng)外周血CD4＋<50/μl時(shí)亦可用氟康唑或伊曲康唑口服預(yù)防隱球菌病。對(duì)異體或自體HSCT受者推薦口服SMZ-TMP2片，1次/d，預(yù)防性用藥。于移植前2～3周開始服藥，至植入后6個(gè)月；若持續(xù)接受免疫抑制劑或慢性移植物抗宿主病患者，預(yù)防用藥應(yīng)予繼續(xù)。對(duì)實(shí)體器官移植受者術(shù)后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康唑口服液200mg/d，預(yù)防真菌感染，療程視病情而定。靶向預(yù)防22整理ppt即通常所謂經(jīng)驗(yàn)性治療,應(yīng)綜合考慮廣譜、有效、安全和效價(jià)比等因素選擇抗真菌藥物。擬診預(yù)防23整理ppt亦稱先發(fā)治療（Pre-emptiveTherapy）在有宿主因素的患者開展系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測(cè)，包括每周2次胸部攝片或CT掃描或真菌培養(yǎng)，或真菌抗原檢測(cè)。如發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，按臨床診斷IPFI，立即開始抗真菌治療。藥物選擇參考所檢測(cè)到的真菌種類而定。

臨床診斷治療24整理ppt即靶向治療針對(duì)真菌種類進(jìn)行特異性抗真菌治療。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學(xué)特點(diǎn)、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定。確診治療25整理ppt支氣管-肺念珠菌病侵襲性肺曲霉病肺隱球菌病肺毛霉病肺孢子菌肺炎常見IPFI的抗真菌治療26整理ppt白念珠菌感染應(yīng)用氟康唑，參考病情嚴(yán)重程度確定劑量。亦可選擇伊曲康唑、兩性霉素B（或含脂制劑）、卡泊芬凈、伏立康唑。目前非白念珠菌對(duì)氟康唑的耐藥率有上升趨勢(shì)，實(shí)驗(yàn)室在培養(yǎng)分離出念珠菌后應(yīng)鑒定出菌種。各種念珠菌感染的推薦治療用藥參見下表。療程視治療反應(yīng)而定，要求肺部病灶基本吸收方能停藥。支氣管-肺念珠菌病27整理ppt各種念珠菌感染的推薦治療用藥菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈光滑念珠菌兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈熱帶念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈克柔念珠菌卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈28整理ppt侵襲性肺曲霉病傳統(tǒng)治療為兩性霉素B（或含脂制劑）。但目前通常選用伊曲康唑治療，危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈。必要時(shí)可聯(lián)合2種不同類型的抗真菌藥物治療。29整理ppt肺隱球菌病播散型肺隱球菌病或病變雖然局限，但宿主存在免疫損害時(shí)，推薦兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶或氟康唑治療。療程8周至6個(gè)月，輕癥患者可用兩性霉素B或氟康唑400mg,1次/d，持續(xù)8

10周。不伴腦膜炎的非艾滋病患者可選擇伊曲康唑口服液400mg/d，療程視病情適當(dāng)延長。30整理ppt肺毛霉病目前惟一有效的治療是兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶?？刂坪椭委熁A(chǔ)疾病特別是糖尿病酸中毒和中性粒細(xì)胞減少對(duì)肺毛霉病的治療十分重要。對(duì)于肺部局限性病變者，如能承受手術(shù)，可行外科手術(shù)治療。31整理ppt肺孢子菌肺炎急性重癥患者（呼吸空氣時(shí)PaO2≤70mmHg）：SMZ-TMP（按SMZ75mg·kg－1·d－1+TMP15mg·kg－1·d－1）靜脈滴注，分2次給藥，每次滴注6～8h，療程21d。SMZ-TMP給藥前15～30min開始使用糖皮質(zhì)激素，可口服潑尼松40mg2次/d，連用5d，隨后40mg/d連用5d，然后20mg/d連用11d，或等效劑量靜脈激素制劑。另選方案為：潑尼松＋克林霉素(600mg，每8h靜滴1次)＋伯氨喹（含基質(zhì)）30mg/d×21d,口服(注意伯氨喹溶血不良反應(yīng))；或噴他脒4mg?kg－1?d－1靜脈滴注×21d。32整理ppt肺孢子菌肺炎非急性輕中癥患者（呼吸空氣時(shí)PaO2>70mmHg）：SMZ-TMP2片，每8h口服1次，連用21d；或氨苯砜100mg每天一次頓服+TMP15mg/kg分3次口服，連用21d。另選方案為：克林霉素300～450mg、每6h口服1次＋伯氨喹（含基質(zhì)）15mg/d口服，連用21d。33整理ppt侵襲性真菌感染(IFI)的治療藥物34整理ppt兩性霉素B兩性霉素B及其含脂制劑，兩性霉素B屬多烯類抗真菌藥，廣譜，療效肯定(幾乎所有深部真菌)，但毒性大。含脂制劑毒性降低，價(jià)格昂貴。臨床上可用于曲霉菌、念珠菌、隱球菌、毛霉菌和組織胞漿菌感染，靜脈給藥每天0．5～1mg／kg，開始以1～5mg／d小劑量給藥，每日或隔日增加5mg，注意滴注時(shí)間不短于6小時(shí)和避光。含脂制劑的推薦劑量為3～5mg／kg，也主張小劑量開始逐漸增加。35整理ppt氟康唑?yàn)槿蝾惪拐婢?，抗菌譜窄，對(duì)曲霉菌無效，對(duì)酵母和雙相真菌好，其中對(duì)白念株菌和新生隱球菌效最佳，但對(duì)非白念株菌耐藥率升高，如對(duì)克柔，光滑念珠菌效果差。耐受性好，毒性低，可穿透血腦屏障，可透人眼球。臨床上主要用于預(yù)防和治療白色念珠菌感染，對(duì)隱球菌也有效。治療侵襲性念珠菌感染的常用劑量為第1天400mg，隨后每天200mg，重癥患者每天400mg；治療隱球菌的劑量為每日400mg。36整理ppt伊曲康唑?qū)偃蝾惪拐婢?，抗菌譜廣，對(duì)曲霉有效，但對(duì)毛霉菌無效，還有報(bào)道對(duì)多種念珠菌與FCZ存在交叉耐藥。耐受性好，其口服溶液制劑生物利用度高。臨床上可用于曲霉菌、念珠菌、隱球菌和組織胞漿菌感染。推薦劑量為第1、2天200mg／次，2次／天，靜脈滴注；第3～l4天200mg靜滴，1次／天，滴注時(shí)間不少于1小時(shí)，其后口服溶液200mg，2次／天。

37整理ppt伏立康唑

屬第二代三唑類抗真菌藥，其抗菌譜同伊曲康唑，口服生物利用度可達(dá)90％，經(jīng)肝臟代謝，不能經(jīng)透析清除。體內(nèi)分布廣，組織中濃度>血漿濃度，在腦組織中也可達(dá)有效濃度。臨床上可用于治療侵襲性曲霉菌病、念珠菌病(包括氟康唑耐藥菌株引起的感染)、鐮刀霉引起的感染。推薦用法：第一個(gè)24小時(shí)給負(fù)荷量，靜脈滴注，每日2次，每次6mg/kg；口服每日2次，體重>40kg者400mg/次，<40kg者200mg/次。給藥24小時(shí)以后給維