探討保留左結(jié)腸動脈在腹腔鏡直腸癌低位前切除中的意義與思考課件

探討保留左結(jié)腸動脈在腹腔鏡直腸癌低位前切除中的意義與思考1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式?！⒎{西耶夫2、改革如果不講紀(jì)律，就難以成功。3、道德行為訓(xùn)練，不是通過語言影響，而是讓兒童練習(xí)良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀(jì)律、頹廢等不良行為。4、學(xué)校沒有紀(jì)律便如磨房里沒有水?！涿兰~斯5、教導(dǎo)兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺的紀(jì)律性，這是兒童道德教育最重要的部分?！慂Q琴探討保留左結(jié)腸動脈在腹腔鏡直腸癌低位前切除中的意義與思考探討保留左結(jié)腸動脈在腹腔鏡直腸癌低位前切除中的意義與思考1、紀(jì)律是管理關(guān)系的形式?！⒎{西耶夫2、改革如果不講紀(jì)律，就難以成功。3、道德行為訓(xùn)練，不是通過語言影響，而是讓兒童練習(xí)良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀(jì)律、頹廢等不良行為。4、學(xué)校沒有紀(jì)律便如磨房里沒有水。——夸美紐斯5、教導(dǎo)兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺的紀(jì)律性，這是兒童道德教育最重要的部分?！慂Q琴基亍結(jié)腸血供的角度探討保留LCA在腹腔鏡直腸癌低位前切除中的意義與思考張亮徐州市中心醫(yī)院★腫瘤外科的理念★mportant》在根治性切除腫瘤的前提下,盡量保留器官以及器官功能外科的宗旨《歷史課程標(biāo)準(zhǔn)》指出，“歷史課程改革要激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)歷史的興趣，轉(zhuǎn)變學(xué)生背動接受、死記硬背的學(xué)習(xí)方式”，“從歷史中汲取智慧，養(yǎng)成現(xiàn)代公民應(yīng)具備的人文素養(yǎng)，以應(yīng)對新世紀(jì)的挑戰(zhàn)”。那么在歷史教學(xué)中，改變傳統(tǒng)的教學(xué)方式，使學(xué)生由被動變主動，學(xué)會學(xué)習(xí)，就要求教師改變自己的教學(xué)行為，關(guān)注教學(xué)中的細節(jié)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)歷史的興趣，讓學(xué)生真正成為歷史課堂的舞者。一、望梅止渴，化繁為簡，淺入深出李清照《打馬賦》中說：“說梅止渴，稍蘇奔競之心”。畢竟多少喚醒了一些奔競之心，使人精神為之一振，進取心頓生。因此，與其說“望梅止渴”是用空想來安慰自己，毋寧說是用希望來調(diào)動了人身心的一切積極因素。歷史課枯燥乏味，氣氛沉悶。特別是現(xiàn)行的新教材，教學(xué)內(nèi)容簡而又減。本來遙遠陌生的史事又加大了跳躍性，學(xué)生常常會產(chǎn)生畏難情緒，在課堂上蔫頭耷腦，甚而昏昏欲睡。如果教師在學(xué)習(xí)新課之前，讓學(xué)生利用各種途徑，如上網(wǎng)查閱、向家長請教、圖書閱覽等對歷史知識進行搜集整理，首先對知識脈絡(luò)有了初步了解，學(xué)生會覺得內(nèi)容淺顯有趣，就會喚醒學(xué)生的思維，激發(fā)學(xué)生的求知欲望。比如《科舉制的創(chuàng)立》一課，學(xué)生對“科舉制”一詞并不理解，學(xué)習(xí)起來有難度。對科舉制度的產(chǎn)生及影響知之甚少，如何讓學(xué)生在興趣中掌握呢？我事先布置學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)查找相關(guān)資料并分類整理拓寬知識面，拓展思維?！笆谥疂O而不是受之魚”。在課堂上首先讓學(xué)生根據(jù)查找到資料自主探究科舉制度的內(nèi)涵及其產(chǎn)生、完善的過程和影響。最后教師再科學(xué)合理地進行引導(dǎo)。使學(xué)生成為課堂上的主角，在歷史知識的海洋里盡情遨游。二、縮短距離，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)教學(xué)過程是一種特殊的人際交往過程，和諧融洽的師生關(guān)系是成功教學(xué)的基本保證。由于歷史教師任教班級多，課時少，平時與學(xué)生交流的時間、空間都很有限。如何建立起和諧融洽的師生關(guān)系呢？“細微之處體貼關(guān)懷”，就會人心所向。1.形象：教師的形象，影響著學(xué)生對你的疏近。整潔的服裝，微笑的表情，甜美的語言，恰當(dāng)?shù)氖謩?，都會讓學(xué)生感到親切，從而愿意和你接近，相信你傳授的知識和道理。2.表揚：表揚通常是當(dāng)眾夸贊，豈不知背后的表揚更會使人精神為之一振。抓住學(xué)生的某一閃光點，故意在他的背后極力稱贊，定會大大提升他的自我肯定。堅信會學(xué)好這一學(xué)科，并努力不懈，進而收到事半功倍的教學(xué)效果。3.寬容：寬容也是一種交際藝術(shù)，它滋潤了彼此的關(guān)系，消除了彼此的隔閡。每個人都會有失意或情緒低落的時候，學(xué)生也是如此，在課堂上會有極差的表現(xiàn)。這時候，教師應(yīng)以寬容的氣度應(yīng)對，等他心境平和之時再與之交流。師生之間的相互理解就會成為雙方的潤滑劑。坦誠相待，心心相印，何樂而不為？當(dāng)然，縮短師生距離的途徑有很多，在他需要幫助時，助他一臂之力：替他拾起掉落在地上的一支筆，多和他交談幾句，彼此切磋對問題的看法等，學(xué)生就會心生尊重和感激，并且把這種感情化作學(xué)習(xí)的動力。三、激勵自信，體驗自身價值德國教育家第思多惠說：“教育的藝術(shù)不在于傳授的本領(lǐng)，而在于激勵、幻醒、鼓舞”。學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣是在學(xué)習(xí)實踐中由于成功、受到鼓舞并獲得愉快體驗而逐漸形成的。歷史教師更要不失時機地運用鼓勵性評價，讓學(xué)生經(jīng)常體驗到學(xué)習(xí)的樂趣，從而增強主動參與意識，使學(xué)生產(chǎn)生穩(wěn)定持久的學(xué)習(xí)興趣，達到樂學(xué)的目的。在課堂教學(xué)中，善于發(fā)現(xiàn)和發(fā)掘?qū)W生的閃光點。比如在學(xué)習(xí)《甲午中日戰(zhàn)爭》時，一位學(xué)生給大家講了愛國英雄鄧世昌的故事，我當(dāng)即在課堂上說，這位同學(xué)不僅熟練地掌握了歷史知識，使所有的同學(xué)受到了愛國主義教育，也讓同學(xué)們看到了他出色的演講才華，是我們學(xué)習(xí)的楷模?？傊?，對學(xué)生的某一方面，如積極的態(tài)度，理解問題的深刻程度、創(chuàng)新程度，都要加以及時的肯定。在批改試卷時，對學(xué)生的一點進步，甚而小到書寫、格式、文面，給以充分的肯定，讓他們在教師的認可中體驗到自身的價值，始終充滿自信，那么他們就會向著學(xué)習(xí)的目標(biāo)堅持不懈地努力下去。日本學(xué)者把課堂上的積極氣氛稱為“支持型氣氛”，其特征是“自信與信賴”、“寬容與互助”、“自發(fā)型與多樣化”，這樣的課堂情境符合學(xué)生的求知欲和心理特點。老師用激勵、喚醒、鼓舞的手段進行教學(xué)，就會取得這樣的教學(xué)效果。師生關(guān)系和諧，配合默契，學(xué)生會產(chǎn)生滿意、愉快、羨慕、互諒、互助等積極的態(tài)度和體驗，這些無意識心理活動就會向有意識轉(zhuǎn)化。老師用自己飽滿的情緒、豐富的知識、聰敏的智慧、得體的方法教育學(xué)生，從而使學(xué)生也帶著飽滿的情緒，主動地去豐富自己的知識，開啟自己的智慧，真正成為歷史課堂的舞者！教育以生活為目的，生活以幸福為目的，因而，教育以幸福為目的。教育幸福是教育自身追求的最高理想。農(nóng)村教師整體質(zhì)量不高已成為制約教育實現(xiàn)其最高理想的突出瓶頸。筆者從農(nóng)村教師補充機制與教師幸福感的關(guān)系談教育幸福，認為創(chuàng)新農(nóng)村教師補充機制是實現(xiàn)農(nóng)村教育幸福的手段之一。一、農(nóng)村教師補充機制（一）農(nóng)村教師補充的原因補充有“因不足或有損缺而添補”之意，包括數(shù)量和質(zhì)量在原有基礎(chǔ)上的增加。教師補充，主要指為彌補因優(yōu)秀教師流失和退休等造成的教師數(shù)量不足、質(zhì)量不高而進行的力度較大的納新。農(nóng)村教師補充機制注重在農(nóng)村教師隊伍建設(shè)過程中對優(yōu)質(zhì)教師資源的吸納和引進。（二）農(nóng)村教師補充的措施在解決農(nóng)村教育問題的實踐過程中，我國形成了一系列行之有效的措施，主要有：1、為探索培養(yǎng)農(nóng)村高素質(zhì)骨干教師途徑而推行的農(nóng)村學(xué)校教育碩士師資培養(yǎng)計劃；2、為培養(yǎng)造就高素質(zhì)的專業(yè)化教師隊伍而推行的義務(wù)教育學(xué)校教師特崗計劃；3、完善國家助學(xué)貸款代償機制，利用金融手段對高校家庭經(jīng)濟困難學(xué)生資助，并鼓勵高校畢業(yè)生到艱苦邊遠農(nóng)村學(xué)校任教，代償政策是國家創(chuàng)新農(nóng)村教師補充機制的新舉措；4、通過公共財政來調(diào)控師范教育發(fā)展，如免費師范生教育。這些措施在一定程度上緩解了農(nóng)村教師資源不足，提升了農(nóng)村教師隊伍質(zhì)量，為實現(xiàn)教育形式公平和教育幸福提供了良好的硬件設(shè)施。二、教師幸福感（一）教師幸福感的內(nèi)涵對于幸福的定義，正如趙汀陽所說：“幸福是一個萬古長新的倫理難題”。幸福是一種心理體驗，是在特定的環(huán)境中所擁有的滿足感、成就感和心理愉悅的體驗，也是達成目的后自我實現(xiàn)的自豪感。教育是教師的教和學(xué)生的學(xué)的統(tǒng)一，教育幸福是師生雙方共同的實踐，而作為主體之一的教師其幸福感就內(nèi)涵于這樣的實踐中，是教師在與學(xué)生的互動中達到的自我價值感與職業(yè)幸福感。（二）實現(xiàn)教師幸福感的途徑朱永新在《教育追求幸福的兩種路徑》一文中指出：“教育對幸福的追求一直就有兩種不同的路徑：一是教育作為手段追求‘非教育幸?！?；二是教育作為手段與目的的‘二位一體’在教育中自身追求幸福”。這兩種路徑是作者從教育目的論的角度給出的。也有學(xué)者從具體的教學(xué)實踐中探索教育幸福的路徑，有師生間的共同成長及學(xué)校組織和公眾的認可兩種。檀傳寶在《論教師的幸?！芬晃闹姓J為幸福是一種需要培養(yǎng)的能力，教師幸福能力有廣義和狹義之分，并有針對性的提出培養(yǎng)教師幸福能力的策略。教育首先是實踐活動，人是實踐的主體。筆者認為探尋實現(xiàn)教育幸福的路徑，首先要考慮的是人的因素，即探究實現(xiàn)教師幸福的教與學(xué)生幸福的學(xué)、提升主體雙方的幸福感及其傳播與反饋幸福信息的路徑。其次，人是能動的實踐主體，發(fā)揮實踐主體的能動性必須有相應(yīng)的物質(zhì)條件作保證。實現(xiàn)教師幸福感的物質(zhì)條件包括提供相應(yīng)的教學(xué)設(shè)施與資源。農(nóng)村教育是我國教育的薄弱點，其物質(zhì)條件匱乏的現(xiàn)狀沒有改變。實現(xiàn)農(nóng)村教育幸福在物質(zhì)層面要考慮如何優(yōu)化配置有限的資源，使之實現(xiàn)教育效益最大化。再次，教育政策在國家教育事業(yè)發(fā)展中起著舉足輕重的作用。實現(xiàn)農(nóng)村教育幸福，離不開國家的政策指導(dǎo)?！稑?gòu)架中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010——2020年）》中指出要合理調(diào)整教育布局，這對調(diào)整農(nóng)村教育資源合理分布起著重要的指導(dǎo)作用，為實現(xiàn)教育幸福提供了政策導(dǎo)引。三、農(nóng)村教師補充機制與教師幸福感的相關(guān)性研究（一）農(nóng)村教師數(shù)量上的補充與教育幸福的關(guān)系教師數(shù)量不足，農(nóng)村教師跨科任教或一人同時兼任數(shù)班（超過兩個班級）教學(xué)是常見的。教師教學(xué)任務(wù)繁重，整天穿梭忙碌于不同的班級或年級之間，教學(xué)工作時間擠兌了休息時間和教學(xué)反思時間，教師身心疲憊，教學(xué)質(zhì)量不見改善。教師在數(shù)量上的補充，使可分配教師資源數(shù)量增加，增加的教師分擔(dān)超額的教學(xué)任務(wù)，教師就有更多的時間用于提升其自身教學(xué)技能，才能將師生主體間的指導(dǎo)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為享受幸福的過程，唯此教師才能幸福的教。教育是為學(xué)生未來的完滿生活做準(zhǔn)備的，是面向未來的，因此教育不僅只關(guān)注學(xué)生在其學(xué)習(xí)期間的生活世界圖景，也關(guān)注學(xué)生未來的生活世界。教師自由支配的時間增加，才能接觸學(xué)生、深入學(xué)生群體了解學(xué)生，分析每個學(xué)生的學(xué)情、學(xué)習(xí)動機、學(xué)習(xí)背景，有利于因材施教。學(xué)生的學(xué)習(xí)和教師的關(guān)注程度相關(guān)，只有學(xué)生得到教師的關(guān)注機會增加，更好的激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生才有可能幸福的學(xué)。（二）農(nóng)村教師質(zhì)量的提升與教育幸福的關(guān)系農(nóng)村教師補充機制不僅是數(shù)量上的補充，更是質(zhì)量的提升。在教育幸福的視野下，教育不僅關(guān)注知識技能，更關(guān)注人情感價值的養(yǎng)成、關(guān)注人的全面和諧發(fā)展。而教育幸福是依賴于教師質(zhì)量的，教師質(zhì)量即教師的素質(zhì)。評定教師的素質(zhì)，離不開良好的知識結(jié)構(gòu)（包括本體性知識、背景性知識和條件性知識）、高超的幸福教育的能力和一定的審美素養(yǎng)三個維度。具備廣博的學(xué)科知識，在教師教授過程中才能創(chuàng)造性的將知識轉(zhuǎn)化為幸福信號輸送給學(xué)生。教師具備深厚的文化素養(yǎng)，才能掌握高超的教學(xué)語言藝術(shù)，才可以實現(xiàn)知識傳遞的系統(tǒng)性、條理性和邏輯性，讓學(xué)生將學(xué)習(xí)的過程轉(zhuǎn)化為享受幸福的過程。教師具備相應(yīng)的條件知識，并將這種條件知識運用于教育實踐中，能更好的分析學(xué)生的學(xué)習(xí)規(guī)律，并依此進行教學(xué)才能使學(xué)生幸福的學(xué)。教師質(zhì)量的提高，可以將指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)的過程轉(zhuǎn)化為幸福的傳遞過程，將傳統(tǒng)的傳道授業(yè)解惑過程轉(zhuǎn)化為幸福傳遞過程，學(xué)生才有可能幸福的學(xué)。教師質(zhì)量，在更深層次的影響著教育幸福的實現(xiàn)方式、進程。總之，目前我國實施的各種農(nóng)村教師補充機制措施，都在堅持公正、公平、公開的原則下?lián)駜?yōu)錄取，以保證教師的質(zhì)量。農(nóng)村教育幸福的實現(xiàn)，依賴于農(nóng)村教師隊伍整體質(zhì)量的提高。農(nóng)村教師資源緊缺，其解決策略依賴于農(nóng)村教師補充機制。因此農(nóng)村教師補充機制是提升農(nóng)村教師幸福感的重要手段之一，在一定程度上決定著教育幸福的進程。探討保留左結(jié)腸動脈在腹腔鏡直腸癌低位前切除中的意義與思考1、1基亍結(jié)腸血供的角度探討保留LCA在腹腔鏡直腸癌低位前切除中的意義與思考張亮徐州市中心醫(yī)院基亍結(jié)腸血供的角度探討保留LCA在腹腔鏡2★腫瘤外科的理念★mportant》在根治性切除腫瘤的前提下,盡量保留器官以及器官功能外科的宗旨★腫瘤外科的理念★3全直腸系膜切除術(shù)概念1982年英國學(xué)者Heal教授提出全直腸系膜切除術(shù)TotalMesorectalExcisionTM全系膜切除TmE習(xí)班TotalMesorectalExcision概念·TME降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率提高患者生存率增加保肛機率泌尿生殖功能得到最大程度的保護Heald教授全直腸系膜切除術(shù)概念4TME原則信州中C醫(yī)(工)直視下銳性解剖直腸系膜問圍盆筋膜壁層和臟層之間的無血管界面,保證切除標(biāo)本的直腸系膜完整無撕裂(2)對于中低位直腸癌:應(yīng)切除腫瘤遠端腸管≥2cm;如遠切緣距腫瘤1~2cm者,建議術(shù)中行快速冷凍切片病理學(xué)檢查證實切緣陰性完的查系顧本圖宋自刁(3)行TM或直腸系膜遠切緣距離腫瘤≥5cmlationalComprehensiveCancerNetwork,ClinicalPracticeGuide-linesinOncology.RectalCancerV2.中國結(jié)直場逛診規(guī)范(017順201712-28TME原則5然而,對腹腔鏡TME手術(shù)中腸系膜下動脈(inferiormesentericartery,IMA)特扎位置的問題,學(xué)術(shù)界尚存在一定的爭議IMALCAIMA高位結(jié)扎低位結(jié)扎不保留LCA保留LCA然而,對腹腔鏡TME手術(shù)中腸系膜下動脈(inferior6徐州市中心醫(yī)回顧外科學(xué)的發(fā)展史,關(guān)于直腸癌手術(shù)MA的“高位和低位結(jié)扎”之爭早在100余年前就已經(jīng)開始1908年Mle首先開始在直腸癌手術(shù)中對MA進行低位績扎,同年Moynihan開始嘗試使用高位結(jié)扎,以期獲得更徹底的淋巳清掃近十年來對于對于保留左結(jié)旸動脈的低位緯扎的討論引起外科學(xué)者重視,但在腫瘤根治性、術(shù)后并發(fā)癥以及手術(shù)難度等方面的爭論至今尚無定論,缺少高質(zhì)量的多中心前瞻性RCT(randomizedcontrolledtria)研究證實Amethodofperformingabdomino-perinealexcisionforcarcinomaoftherectumandoftheterminalportionofthepelviccolon(1908).1971216:361-364Hightieversuslowtieoftheinferiormesentericarteryincolorectalcancer:aRCIisneeded.2012,21(3):elll-el23徐州市中心醫(yī)7IMA和LCA相關(guān)解剖回顧日本學(xué)者Munro等人根據(jù)LCA、SA及SRA之間的關(guān)系,將MA分為~Ⅳ型Type4SA5.1%)(9.0‰型直乙共千型)Ⅱ型(左乙共干型)ⅣV型(無左型)LCA首先分出,SAMA先分出一支,為SRA于同一點分出鈉少LCA與SRA共干分出。LCA與SA的共干支全共干型)IMA和LCA相關(guān)解剖回顧8中心醫(yī)后Roan動脈弓·側(cè)副血管弓:由中結(jié)腸或副中結(jié)旸動脈發(fā)出1支,沿十二指腸空腸曲左側(cè)下行,與左結(jié)腸動脈之副升支吻合構(gòu)成側(cè)副邊緣血管弓loan中國人Roan弓存在率約7.6%Riolan弓連接SMA和MARiolan弓對于改善吻合口和近端腸管的血供重要結(jié)腸代食管術(shù)中結(jié)腸血管結(jié)構(gòu)的矸究20068621453-1456中心醫(yī)后9中心醫(yī)觀保留LCA是否有臨床意義?中心醫(yī)觀10對吻合口血供的影響保留激光多普勒檢測離斷前后結(jié)腸血流保留LCA改善吻合口血供灰色代表血供Hightieversuslowtieinrectalsurgerycomparisonofanastomoticperfusion2011紅色代表結(jié)扎水平對吻合口血供的影響11探討保留左結(jié)腸動脈在腹腔鏡直腸癌低位前切除中的意義與思考課件12探討保留左結(jié)腸動脈在腹腔鏡直腸癌低位前切除中的意義與思考課件13探討保留左結(jié)腸動脈在腹腔鏡直腸癌低位前切除中的意義與思考課件14探討保留左結(jié)腸動脈在腹腔鏡直腸癌低位前切除中的意義與思考課件15探討保留左結(jié)腸動脈在腹腔鏡直腸癌低位前切除中的意義與思考課件16