病例書寫模板

廣東省中醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)病歷（第一頁(yè)）科室：XXXX床號(hào)：XX姓名：XXXX住院號(hào)：XXXXXX姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：婚姻：現(xiàn)住址：XXXXXXXXXXXXXXXX入院日期：XXXX營(yíng)養(yǎng)治療日期：XXXX至XXXX基礎(chǔ)病情摘要：XXXXXXXXXXXXXXXX主訴：XXXXXXXXXXXXXXXX現(xiàn)病史：臨床診斷：XXXXXXXXXXXX臨床診治過(guò)程概要：營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果及營(yíng)養(yǎng)診斷：營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)：身高：cm體重：kgBMI:營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：NRSXXXX分，患者存在/不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，建議臨床給予營(yíng)養(yǎng)支持。主觀綜合評(píng)價(jià)（SGA）：XX級(jí)有/無(wú)明顯營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)診療滿意度評(píng)價(jià)：滿意()、一般()、不滿意()。營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師：標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)病歷（第二頁(yè)）科室：XXXX床號(hào)：XX姓名：XXXX住院號(hào)：XXXXXX營(yíng)養(yǎng)體格檢查一般狀況身高:cm實(shí)際體重:kg標(biāo)準(zhǔn)體重:kg體質(zhì)指數(shù)（BMI）:意識(shí)：清()不清()發(fā)育：良()中()差()體重：胖()一般()差()食欲：佳()中()差()精神：愉快()一般()憂郁()營(yíng)養(yǎng)狀況皮膚彈性：正常()差()出血點(diǎn)：無(wú)()少()多()黃疸：有()無(wú)()干燥：有()無(wú)()毛囊角化：有()無(wú)()光澤：有()無(wú)()鱗皮()脂溢性皮炎()頭部毛發(fā)：正常()疏()密()有無(wú)禿發(fā)()有無(wú)光澤()鼻腔鼻衄：有()無(wú)()眼：結(jié)膜：正常()蒼白()充血()干燥()角膜：正常()軟化()潰瘍()眼瞼炎()唇：正常()蒼白()干裂()出血()潰瘍()舌：正常()糜爛()潰瘍()乳頭萎縮()乳頭肥大()口角：正常()裂隙()潰瘍() 齒齦：正常()出血()蒼白()潰瘍()頸部：甲狀腺：正常()腫大()結(jié)節(jié)()硬()軟()胸部：正常()雞胸()漏斗胸()串珠()哈氏溝()腹部：平坦()膨隆()凹陷() 肝臟：不大()增大() 脾臟：不大()增大()四肢：正常()粗大()細(xì)小()水腫()手鐲()下肢“O”型腿()“X”型腿()反射()指甲、趾甲：正常()有光澤()無(wú)光澤()匙甲()脊?fàn)罴?)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)：不足()過(guò)剩()一般()良好()標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)病歷（第三頁(yè)）科室：XXXX床號(hào)：XX姓名：XXXX住院號(hào)：XXXXXX營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃1.營(yíng)養(yǎng)途徑：治療膳食：2.診療計(jì)劃：3.治療原則：4.供能營(yíng)養(yǎng)素每日標(biāo)準(zhǔn)需要量：能量：kcal蛋白質(zhì)：g脂肪：g碳水化合物：g5.營(yíng)養(yǎng)治療方案：膳食：糧谷類：g肉類：g蛋類：g豆制品類：g奶類：g油脂類：g蔬菜類：g水果類：g其它：g營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師簽字：標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑單科室：XXXX床號(hào)：XX姓名：XXXX住院號(hào)：XXXXXX醫(yī)囑日期醫(yī)囑內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師簽字停用日期營(yíng)養(yǎng)治療評(píng)價(jià)單科室：XXXX床號(hào)：XX姓名：XXXX住院號(hào)：XXXXXX項(xiàng)目參考值治療前治療后體重（kg）體質(zhì)指數(shù)18.5-23皮褶厚度（㎜）男：12.5女：16.5上臂圍（㎝）男：27.4女：25.8臂肌圍男：24.8女：21.0空腹血糖（mmol/L）3.89-6.11血清前白蛋白（mg/l）170-420血清白蛋白（g/l）35-55血紅蛋白（g/L）男：120-160女：110-150淋巴細(xì)胞總數(shù)（×109/L）1.5-3.0甘油三酯（mmol/L）0.56-1.7總膽固醇（mmol/L）3.11-5.2肌酐（μmol/L）59-104尿素（mmol/L）3.2-7.1尿酸（μmol/L）100-420血清鐵（μmol/L）7-29血清鋅（μmol/L）7-29血清銅（μmol/L）11.6-23.0血清硒（μmol/L）10.9-24.3血清鉀（mmol/L）136-145其他：廣東省中醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)病例紙科室：XXXX床號(hào)：XX姓名：XXXX住院號(hào)：XXXXXX首診病程錄2010-07-2初步診斷：人體測(cè)量：營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià):營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃：治療方案：廣東省中醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)病例紙科室：XXXX床號(hào)：XX姓名：XXXX住院號(hào)：XXXXXX進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療后第一天三天內(nèi)三級(jí)查房記錄XXXX營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師匯報(bào)病史：XXXX主治營(yíng)養(yǎng)師補(bǔ)充病史：廣東省中醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)病例紙科室：XXXX床號(hào)：XX姓名：XXXX住院號(hào)：XXXXXXXXXX副主任營(yíng)養(yǎng)師聽(tīng)取病歷匯報(bào)，并仔細(xì)查房后分析：一般病情記錄廣東省中醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)病例紙科室：XXXX床號(hào)：XX姓名：XXXX住院號(hào)：XXXXXX廣東省中醫(yī)院食譜舉例姓名：性別：年齡：歲日期：XXXXXXX—XXXXXXXXXXXXXX（病名，若有特別之處，可在括號(hào)注明）─────────────────────────────────────────────菜名食物名稱數(shù)量─────────────────────────────────────────────早餐：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX早餐后點(diǎn)心：XXXXXXXX午餐：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX午餐后點(diǎn)心：XXXXXXXX晚餐：XXXXXXXX肉泥燒冬瓜XXXXXXXXXXXXXXXX炒藕片XXXXXXXX晚餐后點(diǎn)心：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX其它：XXXXXXXXXXXXXXXX─────────────────────────────────────────────廣東省中醫(yī)院〖營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量占推薦量的百分比〗─────────────────────────────────────────────營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量單位推薦量上限百分比％─────────────────────────────────────────────能量千卡％蛋白質(zhì)克％脂肪克％碳水化合物克％膳食纖維克鐵（Ｆｅ）毫克％鉀（Ｋ）毫克％磷（Ｐ）毫克％ＶｉｔＡ微克ＲＥ％ＶｉｔＥ毫克％ＶｉｔＢ１毫克％ＶｉｔＢ２毫克％ＶｉｔＣ毫克％膽固醇毫克〖蛋白質(zhì)和脂肪來(lái)源〗蛋白質(zhì)脂肪來(lái)源──────────────────────────────動(dòng)物性豆類其它植物性動(dòng)物性植物性─────────────────────────────────────────────攝入量（克）構(gòu)成比（％）％％％％％─────────────────────────────────────────────