-產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷+-王謝桐

產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷山東省立醫(yī)院婦產(chǎn)科山東省婦幼保健院王

謝

桐產(chǎn)前診斷，是指對胎兒進(jìn)行先天性缺陷和遺傳性疾病的診斷，包括相應(yīng)篩查產(chǎn)前診斷技術(shù)項目包括遺傳咨詢、醫(yī)學(xué)影像、生化免疫、細(xì)胞遺傳和分子遺傳等產(chǎn)前診斷是幫助需要進(jìn)行產(chǎn)前診斷的夫婦生育一個健康嬰兒的重要醫(yī)療過程。產(chǎn)前診斷適應(yīng)癥的選擇原則，一是有高風(fēng)險而危害較大的遺傳??；二是目前已有對該病進(jìn)行產(chǎn)前診斷的手段。衛(wèi)生部2003年5月1日起產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法產(chǎn)前血清學(xué)篩查已有近40年的歷史(Merkatz,1984)，作為一種篩查方法，其力求在合理的陽性率下不斷提高檢出率，降低有創(chuàng)產(chǎn)前診斷率，減少漏診情況的發(fā)生從最初的單個指標(biāo)到多個指標(biāo)，從中孕到早孕再到早中孕聯(lián)合篩查，形成了多種篩查方案，使胎兒非整倍體達(dá)到較高的產(chǎn)前檢出率產(chǎn)前篩查產(chǎn)前篩查定義：通過對特定或普通人群開展一些簡單、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷的檢查，識別出罹患某一特定疾病的高危人群，再對這些高危人群進(jìn)行后續(xù)的診斷性檢查和治療。產(chǎn)前篩查技術(shù)項目包括用孕婦血清特異性標(biāo)志物進(jìn)行篩查、胎兒體表及重要臟器的超聲篩查及其相關(guān)的產(chǎn)前咨詢。通過孕婦血清學(xué)篩查可以篩查出21三體、

18三體、

13三體和神經(jīng)管畸形兒，由于主要篩查21三體(唐氏綜合征)，又稱唐氏綜合征篩查。In

1

9

2

9

,

the

Ministry

of

Health

in

the

UK

issued

a

Memorandum

on

AntenatalClinics

recommending

that

women

should

first

be

seen

at

16

weeks,

then

at

24

and

28

weeks,

fortnightly

thereafter

until

36

weeks

and

then

weekly

untildeliveryNicolaides

KH.

A

model

for

a

new

pyramid

of

prenatal

care

based

on

the

11

to

13

weeks"

assessment.

Prenat

Diagn.

2011Jan;31(1):3-6..廣義的產(chǎn)前篩查6產(chǎn)前血清學(xué)篩查的主要作用檢出胎兒染色體病染色體病的臨床特點：通常表現(xiàn)為多發(fā)畸形，生長、智力、生殖器官發(fā)育遲緩，異 常皮紋等;多數(shù)散發(fā)?；兊娜旧w來自于雙親生殖細(xì)胞;雙親之一為*

部分結(jié)構(gòu)異?；颊叩娜旧w由雙親遺傳而來的。平衡結(jié)構(gòu)重排攜帶者;染色體病的臨床診斷：*

采用侵入性的產(chǎn)前診斷技術(shù)獲得胎兒細(xì)胞，再通過分子細(xì)胞遺傳學(xué)或者細(xì)胞培養(yǎng)染色體核型分析，后者是金標(biāo)準(zhǔn)染色體病(chromosome

disease)核型疾病發(fā)生率21-三體唐氏綜合征1

：75018-三體愛德華氏綜合征1

：350013-三體帕陶氏綜合征1

：500047

，XXY克氏綜合征1

：100045,X特納氏綜合征1

：7500非整倍體異?？偘l(fā)生率1

：700染色體結(jié)構(gòu)異?？偘l(fā)生率1

：400主要染色體病的群體發(fā)生率年齡、孕周與非整倍體10流產(chǎn)胚胎的50%死產(chǎn)嬰兒的0.8%新生兒死亡的0.6%新生兒活嬰的0.5%-1%占一般人群的的0.5‰一般人群中平衡易位占0.19%非平衡易位占0.05%染色體異常發(fā)生率孕婦外周血清學(xué)篩查目標(biāo)三體綜合征：21、18、13三體神經(jīng)管缺陷腹壁裂篩查方法和指標(biāo)妊娠相關(guān)血漿蛋白A(pregnancy-associated

plasmaprotein

A,PAPP-A)：由胎盤生成。

21-和18-三體胎兒的母體血清PAPP-A水平低于正常，分別為0.51和0.08MoM。妊娠相關(guān)血漿蛋白-A正常孕早期母血清PAPPA與孕周的關(guān)系PAPPA早期妊娠(8周前)由卵黃囊產(chǎn)生，而后由胎兒肝臟生成，妊娠28~32周時達(dá)高峰，而后降低。從妊娠早、中期逐漸增加，32~34周達(dá)到高峰。正常胎兒血清濃度的倍數(shù)(multiple

of

the

unaffectedpopulation

median,MoM)可作為診斷唐氏綜合征的指標(biāo)。正常人群AFP倍數(shù)為1.0

MoM。開放性神經(jīng)管缺陷胎兒母體血清AFP高于2.0MoM。唐氏綜合征母體AFP低于1.0

MoM，多位于0.47~0.86

MoM之間。甲胎蛋白(AFP)uE3由胎盤合成后，以游離形式進(jìn)入母體循環(huán)，在肝臟內(nèi)形成雌三醇硫酸鹽和葡萄糖醛酸鹽而代謝。母體血清uE3濃度隨孕周的增長而增加唐氏胎兒的母體血清uE3降低25%以上。未結(jié)合雌三醇(uE3)hCG由α和β二聚體糖蛋白組成，其中β亞單位具有激素特異性。hCG由合體滋養(yǎng)細(xì)胞生成，受精后10天開始分泌，10周達(dá)到高峰，以后下降，20周后處于低水平直到足月妊娠。母體血清hCG主要以完整形式存在，游離β-hCG僅占總

hCG的1%~8%。唐氏綜合征時母體血清hCG升高，約為2.11

MoM。β

-hCG孕早期母血清游離βHCG與孕周的關(guān)系游離βHCG*

NT篩查21三體的靈敏度約為80%，F(xiàn)PR

5%鼻骨缺如或發(fā)育不全

靜脈導(dǎo)管a波消失或反向上頜骨長度額上頜角增大簡易估算孕周=CRL+6.5NT增厚*

不同CRL胎兒NT正常值范圍不同(mm)早孕期篩查非整倍體CRL4584中位數(shù)

1.21.995th百分位數(shù)2.12.7頸項半透明層厚度Nuchal

Translucency

(

NT)發(fā)病率與孕婦年齡的關(guān)系高齡孕婦發(fā)生染色體非整倍體疾病幾率劇增，其中21-三體風(fēng)險更高35歲:T21:

1/385非整倍體：1/13045歲:T21:

1/20非整倍體：1/1330歲:

T21:1/952J

Am

Med

Assoc.

1983;249:2034孕齡母親血清AFP

、

uE3隨孕齡增加而增高h(yuǎn)CG隨孕齡增加而降低孕婦體重母血清AFP、uE3、hCG隨體重增加而下降I型糖尿病患者，血清AFG平均降低20%吸煙者，hCG降低20~30%影響篩查指標(biāo)的因素hCG異常死胎、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、早產(chǎn)、低體重和妊高征AFP升高低胎齡和多胎妊娠開發(fā)性神經(jīng)管缺陷、腹裂、先天性多囊腎、泌尿道和消化道閉鎖、 畸胎瘤、水囊狀淋巴管瘤、羊膜帶綜合征、胎盤異常、死胎、流 產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重或妊高征等高危妊娠卵黃囊/內(nèi)胚竇/性細(xì)胞腫瘤影響篩查指標(biāo)的因素文獻(xiàn)例數(shù)孕周超聲標(biāo)記物T21

檢出率(%)假陽性率(%)Bindra，20021503011-14NT91.55Spencer，20031239910+-13+6NT925Wald，2003470510-14NT856Ciccro，200350011-14NT+NB97.15Kagan

，20091980011-14NT+NB912.5Borrell

，2005308710-14NT+DV925Maiz，20091980011-13NT+DV963Falcon

，200630911-14NT+TR955Kagan，20091980011-14NT+TR963Ghaffari，2012464711-14NT+TR+DV+NB1003.44增加超聲標(biāo)記物可以提高檢出率，降低假陽性率檢出率[DR]

%孕早期篩查(10~14周)64-70*NT檢查(B超檢測胎兒頸項半透明層厚度)

NT檢查+血清(PAPP-A,free

β

hCG)82-87

*孕中期篩查(15

~20周)兩聯(lián)血清

(AFP,hCG)67*69

*三聯(lián)血清(AFP,hCG,uE3)四聯(lián)血清(AFP,hCG,uE3

,Inhibin

A)81孕期篩查檢出率ASTER

trial;

Malone

FD

et

al,

First-

trimester

or

second

–

trimester,

screening

or

both,

for

Down

Syndrome.N

Engl

J

Med,

2

0

0

5

;

3

5

3

:

2

0

0

1

-

11檢出非整倍體溢出作用NT、靜脈導(dǎo)管a波反向和低PAPP-A與流產(chǎn)和死胎有關(guān)結(jié)合母體特征、

UA和生化指標(biāo)預(yù)測 發(fā)子癇前期的準(zhǔn)確率91.0

，F(xiàn)PR

5%預(yù)測糖尿病準(zhǔn)確率75%，F(xiàn)PR

20%預(yù)測37周前非PE的SGA

75%，F(xiàn)PR

10%預(yù)測巨大兒35%，F(xiàn)PR

10%孕期篩查的作用單胎11-13

w的篩查：32,850未患PE，752(2.2%)發(fā)生PE孕婦特征和病史、UA\MAP、PAPP-A\.....分娩時間early

PE(<34

w),intermediate

PE

(34-37w),late

PE(>37

w)當(dāng)FPR

5%,

時

，單用母體因素的估計檢出率33.0%、 27.8%、

24.5%結(jié)合母體生理生化指標(biāo)后估計檢出率91.0%、79.4%、60.9其他生化指標(biāo)case-controlplacental

growth

factor,placental

protein-1

3,inhibin-A,activin-A,soluble endoglin(內(nèi)皮糖蛋白),pentraxin-3(五聚環(huán)蛋白)，P-selectin預(yù)測早發(fā)子癇前期Akolekar

R,

et

al.

Prediction

of

early,

intermediate

and

late

pre-eclampsia

from

maternal

factors,

biophysical

andbiochemical

markers

at

11

-

13

weeks.

Prenat

Diagn.

2011

Jan;31(1):66-74.早孕期篩查王燕蕓,等.產(chǎn)前篩查策略與評價.中國產(chǎn)前診斷雜志(電子版)2012,4(3):1-5早孕期血清篩查假陽性率5%時free

β

-HCG+PAPP-A:檢出率62%free

β

-HCG+PAPP-A+α-HCG(uE3\HCG\Inhibin-A:檢出率增加<2%。。早孕聯(lián)合篩查freeβ

-

HCG+PAPP-

A+NT7-14周β-HCG+PAPP-A11-13周NT*

假陽性率3%時,檢出率為86%，篩查陽性CVS整合篩查即將 、

中孕期篩查結(jié)果綜合起來計算總風(fēng)險值孕NT、PAPP-A、游離β-HCG中孕AFP、uE3、游離β-HCG/HCG、Inhibin-A孕篩查后不告知孕婦結(jié)果中孕篩查后，綜合風(fēng)險值告知孕婦所有孕婦均參加 孕和中孕篩查

，經(jīng)濟(jì)成本增加Cutoff

1/120

，檢出率為85%

，假陽性率為0.9%

；整合篩查獨立序貫篩查即分別計算早、中孕期風(fēng)險值，孕婦得到兩份報告。檢出率98%， 假陽性率17%。階段序貫篩查即按階段先行早孕篩查，

孕婦接受早孕篩查后即被告知檢測結(jié)果， 然后再接受中孕期篩查

，最后整合所有信息得出最后風(fēng)險值。序貫篩查早孕期篩查，有三個截斷值高危進(jìn)行CVS確診(1%)低危終止篩查中危繼續(xù)接受中孕期篩查綜合早、中孕期篩查結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險評估和處理效果檢出率為85%時，假陽性率1%，25%需中孕篩查酌情篩查具有最高的效價比建議我科用酌情篩查酌情篩查NT通過超聲檢測早期胎兒頸部半透明層厚度聯(lián)合血清標(biāo)志物更有效評估唐氏胎兒篩查時間的選擇早孕期胎兒超聲篩查的時間為11-13+6周經(jīng)腹還是經(jīng)陰超聲？由于經(jīng)腹探頭頻率的增加，分辨率不斷提高，經(jīng)腹幾乎取代了經(jīng) 陰道超聲檢查早孕期胎兒超聲篩查李勝利,等.早孕期胎兒超聲篩查.中國產(chǎn)前診斷雜志(電子版)2012,4(3):23-2721三體綜合征二級預(yù)防模式10

11

12

13

1415

16

17

18

19

20中孕期篩查-唐氏篩查 三聯(lián)(AFP,uE3,β-hCG)四聯(lián)(AFP,uE3,β-hCG,InhA)早孕期篩查二聯(lián)(NT,PAPP-A)三聯(lián)(NT,PAPP-A,β-hCG)得到最終風(fēng)險值產(chǎn)前診斷早孕期篩查中孕期篩查絨毛取樣羊水穿刺臍靜脈血穿刺B超NT21

22

23

24

25…40ACOG于2007年發(fā)表產(chǎn)前篩查指南推薦應(yīng)向在早孕期就診的孕婦提供早孕期和中孕期聯(lián)合的篩查方法(整合篩查或序貫篩查)。篩查策略應(yīng)根據(jù)是否能進(jìn)行CVS和超聲操作者是否經(jīng)過NT測量的培訓(xùn)來決定如果不能進(jìn)行CVS，應(yīng)向孕婦提供整合篩查如果不能進(jìn)行準(zhǔn)確的NT測量，則應(yīng)向早孕期就診孕婦提供血清整合篩查，向中孕期就診孕婦提供中孕期聯(lián)合篩查。ACOG

Practice

Bulletin

No.

77:

Screening

for

fetal

chromosomal

abnormalities.

Obstet

Gynecol

2007;109:217–27.產(chǎn)前篩查(

Fetal

Medicine

Foundation)令令胎兒醫(yī)學(xué)基金組織正積極推動NT聯(lián)合

期標(biāo)志物用于唐氏綜合征在達(dá)到90％同時使假陽性率從5％降低到2.5％ACOG令

應(yīng)用 期兩個血清標(biāo)志物結(jié)合NT篩查11-13+6周的篩查唐氏綜合征時比單獨只使用NT檢測更加證有據(jù)效顯。示：血清free

?hCG和PAPP-A結(jié)合NT檢測結(jié)果可使檢出率令

如果 期篩查結(jié)果陽性，可以通過遺傳咨詢和絨毛膜取樣或者中期羊水穿刺來確診令專業(yè)的培訓(xùn)和標(biāo)準(zhǔn)化的操作對于得到最佳的NT檢測結(jié)果很重要。產(chǎn)前唐氏篩查應(yīng)用指南ACOG和

FMF

強(qiáng)烈推薦孕 期篩查FMF孕早期唐氏篩查應(yīng)用越加普遍目前歐洲約65-70%的孕婦做唐氏篩查，早期篩查占到六成以上first

trimester

testsecond

trimester

test

(

double/

triple)test200420052006200720082009201020112012integrated

testSource:

W.

Stephan10090807060Pregnancie5s0(%

)403020100孕早期(10-14周)孕中期(1

5

~

2

0周)結(jié)合NT檢出率高達(dá)到90％以上更早期檢測，便于早期干預(yù)給予臨床更多時間處理結(jié)果高準(zhǔn)確率，減少羊水穿刺風(fēng)險缺點：NT檢測技術(shù)要求高沒有辦法同時篩查OND(神經(jīng)管缺陷)孕婦沒有來醫(yī)院檢查檢出率不高，一般只有60~70％目前臨床應(yīng)用普遍，接受程度高缺點：不利于早期診斷準(zhǔn)確率低增加了羊水穿刺的可能唐氏篩查孕早期和孕中期比較早孕期篩查胎兒嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常心臟畸形的篩查：測量NT、心臟切面檢查。嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)畸形的檢出率達(dá)93.1%(54/58)。胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常*

無腦兒、露腦畸形、腦膜腦膨出、全前腦、開放性脊柱裂胎兒心臟異常胎兒肢體異常致死性骨發(fā)育不良、并腿畸形、裂手/足畸形、橈骨缺如、肢體缺如、足內(nèi)翻、多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮不是所有的肢體畸形都可以在早孕期得到診斷雜合子軟骨發(fā)育不良：21-27周時出現(xiàn)股骨短成骨發(fā)育不全I(xiàn)II型，19-22孕周；I型及IV型，24周胎兒顏面部畸形唇腭裂、眼距過近、獨眼、喙鼻、中央性唇裂等。胎兒腹部異常臍膨出、腹裂、多囊腎，巨膀胱由于生理性中腸疝，12周前診斷臍膨出需格外小心**超聲檢查唐氏綜合征18-三體13-三體心臟畸形房室管畸形室間隔缺損法洛四聯(lián)癥心臟畸形房室管畸形室間隔缺損法洛四聯(lián)癥全前腦口面裂獨眼畸形長鼻畸形十二指腸閉鎖脊膜脊髓膨出臍膨出囊性水囊瘤胼胝體發(fā)育不全心臟畸形

室間隔缺損水腫臍膨出橫膈疝多指、多趾食管閉鎖“馬蹄內(nèi)翻足”或“搖椅足”“馬蹄內(nèi)翻足”或“搖椅足”腎臟強(qiáng)回聲腎臟畸形囊性水囊瘤頜面部缺陷水腫囊性水囊瘤水腫明顯的結(jié)構(gòu)畸形與胎兒非整倍體Structural

DefectPopulation

incidenceAneuploidy

RiskMost

Common

AneuploidyCystic

hygroma囊狀水瘤1/120

EU

–

1/6,000

B60–75%45X(80%);21,18,13,XXYHydrops胎兒水腫1/1,500

–4,000

B30

–80%*13,21,18,45XHydrocephalus腦積水3

–8/10,000

LB3

–8%13,18,

triploidyHydranencephaly腦發(fā)育不全性腦積水2/1,000

IAMinimalHoloprosen

cephaly前腦無裂畸形1/16,000

LB40–60%13,18,18p-Cardiac

defects心臟缺陷7

–9/1,000

LB5

–30%21,18,13,22,8,9Completeatrioventricular

canal完全性房室管40–70%21Diaphragmatic

hernia膈疝1/3,500

–4,000

LB20–25%13,18,21,45XOmphalocele臍膨出1/5,800

LB30–40%13,18Gastroschisis腹裂1/10,000

–

15,000

LBMinimalDuodenal

atresia十二指腸閉鎖1/10,000

LB20–30%21Bladder

outletobstruction膀胱出口梗阻1

–2/1,000

LB20–25%13,18Facial

cleft面裂1/700

LB1%13,18,

deletionsLimb

reduction肢體縮短4

–6/10,000

LB8%18Club

foot馬蹄內(nèi)翻足12/1,000

LB6%18,13,4p-,18q-Singleumbilical

artery單臍動脈1%Minimal唐氏綜合征18-三體13-三體頸項皺褶增厚頸項皺褶增厚頸項皺褶增厚輕度腦室增寬輕度腦室增寬輕度腦室增寬肱骨或股骨短肱骨或股骨短腸管強(qiáng)回聲腸管強(qiáng)回聲腸管強(qiáng)回聲后顱凹增寬腎盂擴(kuò)張后顱凹增寬心臟內(nèi)強(qiáng)光點心臟內(nèi)強(qiáng)光點脈絡(luò)膜囊腫單臍動脈鼻骨發(fā)育不全小頜畸形重疊指短頭畸形“草莓頭”生長受限多指、多趾“握拳手”或重疊指“草鞋足”單臍動脈生長受限生長受限超聲軟指標(biāo)與胎兒非整倍體見。頸部擴(kuò)張增厚，延及整個胎背部，分隔清晰可孕早期較為常見，發(fā)病率大于1/300約50%胎兒為染色體非整倍體，行CVS另外50%非染色體非整倍體的胎兒中，1/2有嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形，如典型的心臟或骨骼發(fā)育異常。如果產(chǎn)前評估未顯示其他畸形存在的證據(jù)，出生后嬰兒仍有5%的畸形風(fēng)險。早期妊娠水囊狀淋巴管瘤21三體胎兒中，約75%的胎兒出現(xiàn)NT增厚。頸項半透明層厚度Nuchal

Translucency

(NT)NTNT的中位數(shù)46NT增加的意義NT介于3.5-4.4mm的胎兒12周時100個NT介于3.5-4.4mm的胎兒，其中20個是染色體異常，80個是二倍體在80個二倍體中，有2個(2.5%)可能在隨后的幾周內(nèi)會死亡另有8個(10%)二倍體胎兒有嚴(yán)重畸形剩余的70個二倍體沒有嚴(yán)重畸形，可以活產(chǎn)，獲得健康新生兒NT增加的意義染色體異常胎兒死亡嚴(yán)重胎兒畸形NT增加的意義健康活產(chǎn)率多普勒不能作為常規(guī)的超聲檢查方法應(yīng)用多普勒超聲檢查時TI≤1.0檢查時間應(yīng)盡可能短(通常為5-10分鐘，<60min)早孕期檢查母體子宮動脈時，只要胚胎/胎兒不位于多普勒超聲束掃查范圍內(nèi)，安全許多國家＞70%的孕婦進(jìn)行早孕期胎兒超聲檢查國際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會，早孕期胎兒超聲篩查應(yīng)用多普勒規(guī)范早孕期胎兒超聲篩查的安全性****大多數(shù)常見于頸部、腋窩、胸部及下肢的軟組織中妊娠早期與妊娠晚期的水囊瘤結(jié)局明顯不同孕晚期淋巴管瘤常見于頸前部和胸外側(cè)部，通常與其他畸形或水腫無關(guān)。淋巴管畸形包括細(xì)微分隔囊腫。孕30周之前淋巴管畸形的死亡率高，常由水腫及染色體核型異常所致；孕30周以后的預(yù)后較好頸部淋巴管瘤有氣道受累的風(fēng)險，如果有氣道受壓或移位的表現(xiàn)，應(yīng)考慮進(jìn)行EXIT。晚期妊娠的水囊狀淋巴管瘤系顱內(nèi)由完全性或不完全性蛛網(wǎng)膜包繞的囊性包塊。蛛網(wǎng)膜下囊腫多見，為于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)蛛網(wǎng)膜內(nèi)囊腫少見，位于蛛網(wǎng)膜內(nèi)外層之間蛛網(wǎng)膜囊腫可出現(xiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和脊髓腔任何部位,而最多見于大腦半球表面之主要裂隙和腦角。蛛網(wǎng)膜囊腫依其生長部位可引起不同癥狀，而最常引起腦室壓迫癥狀和先天性腦積水。顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫蛛網(wǎng)膜囊腫多在第二孕季出現(xiàn),一經(jīng)診斷原則應(yīng)中止妊娠,因不能排除穿通性腦畸形和顱內(nèi)腫瘤第三孕季出現(xiàn)，無腦積水癥象者可至足月分娩。蛛網(wǎng)膜囊腫新生兒一般不出現(xiàn)明顯臨床癥狀,較大囊腫可引起癲癇,運動感覺障礙和腦積水。手術(shù)治療取決于囊腫生長部位和臨床需要。顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫是一部分與支氣管樹不相連通的無功能的肺組織，通常含有一條明顯的體循環(huán)供養(yǎng)血管，比如降主動脈的分支。超聲檢查為強(qiáng)回聲的三角形區(qū)域組織分型令葉內(nèi)型：與正常肺組織覆蓋于相同的胸膜內(nèi)令葉外型：有獨立的胸膜覆蓋，位于胸腔內(nèi)或胸腔外。鑒別診斷令Ⅲ型先天性肺囊性腺瘤樣病、畸胎瘤和膈疝。令腹腔內(nèi)支氣管肺隔離癥的鑒別診斷包括中胚葉腎瘤和成神經(jīng)細(xì)胞瘤。支氣管肺隔離癥令預(yù)后：令產(chǎn)前診斷為支氣管肺隔離癥的患兒至少75%病灶自然消失，但合并水腫、胸腔積液或縱隔移位的患兒預(yù)后較差。令產(chǎn)前干預(yù)令30周前，對于合并胸腔積液者，可行胸腔羊膜腔分流。令出生前持續(xù)存在的、較大病變的且合并水腫的患兒，應(yīng)在三級醫(yī)院分娩。令

出生后令

出生后仍持續(xù)存在、無癥狀的支氣管肺隔離癥患者行擇期手術(shù)治療。支氣管肺隔離癥肺囊性腺瘤樣畸形CCAM先天性肺囊性腺瘤樣畸形是肺組織的一種囊性畸形

，與支氣管肺

隔離癥的區(qū)別在于其血液由肺血管供血。主要類型令超聲令單個大囊腔，囊壁有小梁和深入到實質(zhì)的憩室令大小不同的多個小囊令實質(zhì)性小葉，與周圍正常肺組織有明顯輪廓。令

病理令

0

支氣管發(fā)育不良令

Ⅰ

支氣管/細(xì)支氣管異常

，占50%

，預(yù)后較好令Ⅱ細(xì)支氣管異常，占40%，合并其他畸形較多，預(yù)后取決于其他畸形嚴(yán)重程度令Ⅲ細(xì)支氣管/肺泡導(dǎo)管異常，占10%令Ⅳ末梢氣道異常，占10%。表現(xiàn)為巨大囊腫超聲見胸腔內(nèi)無體循環(huán)血供的囊性或?qū)嵭园鼔K鑒別診斷令支氣管肺隔離癥、膈疝以及支氣管囊腫。令

頭肺比(CVR)大于1.6者

，最易發(fā)生宮內(nèi)水腫且預(yù)后很差令

有些會出現(xiàn)宮內(nèi)自然消退。令

產(chǎn)前干預(yù)令患有巨大囊腫的水腫兒，采用胸腔羊膜腔引流令對患微小囊腫的水腫兒采用開放性的胎兒手術(shù)切除術(shù)。令產(chǎn)前使用一個療程的皮質(zhì)激素(倍他米松或地塞米松)也可能有效抑制CCAM病灶的生長。令

足月后在配備兒科手術(shù)設(shè)施的三級醫(yī)療中心擇期分娩。肺囊性腺瘤樣畸形頭肺比(CVR)：是肺部腫塊的體積(體積為寬*高*長*0.523)/胎兒頭圍為橫膈形成缺陷所致，往往合并肺發(fā)育不全。發(fā)病率令1/2200，左側(cè)85%-90%，右側(cè)10%-15%，2%雙側(cè)。類型令60%為單純性膈疝，40%為復(fù)雜性膈疝或為合并先天性膈疝的綜合征。預(yù)后評估：令肺體積是胎兒生存率的重要預(yù)測因子，可通過超聲和MRI檢查測算令肝臟位置也是評估預(yù)后的重要因素先天性膈疝令

產(chǎn)時處理令重度先天性膈疝，胎兒娩出前取出阻塞胎兒氣管球囊令娩出時給予EXIT-to-ECMO治療令需在擁有ECMO設(shè)備和兒外科的三級醫(yī)療中心分娩。令分娩方式依據(jù)產(chǎn)科指征令

產(chǎn)前診斷令12種單基因病以先天性膈疝為主要表現(xiàn)令CMA令核型分析先天性膈疝神經(jīng)系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)心血管系統(tǒng)脊柱裂馬蹄足單臍動脈腦積水脊柱側(cè)突房間隔缺損無腦兒胸椎異常室間隔缺損枕骨裂腰椎異常法魯氏四聯(lián)癥腦膨出多趾畸形復(fù)合畸形枕骨裂腦膨出指趾畸形左心發(fā)育不全大腦鐮或小腦幕缺陷短胸骨橫位心胼胝體缺如指側(cè)彎畸形胃腸道系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)其它胃腸道轉(zhuǎn)位腎盂積水耳部異常重復(fù)脾腎臟發(fā)育不全肺葉分化異常肛門閉鎖多囊腎/馬蹄腎唇裂食道閉鎖雙角子宮顎裂Meckel息室輸尿管積水雙側(cè)腹股溝疝十二指腸狹窄重復(fù)腎頸部水囊瘤內(nèi)臟外翻異位腎復(fù)合腎上腺胃空腸瘺陰道閉鎖無眼畸形內(nèi)臟轉(zhuǎn)位輸卵管/卵巢缺如左眼瞼缺陷肝囊腫男性假兩性畸形十二指腸閉鎖膈疝伴有的先天性畸形分類令漏出液：乳糜漏出引起的原發(fā)性積液令滲出液：全身液體潴留造成的繼發(fā)性積液令胎兒出現(xiàn)繼發(fā)性胸腔積液比新生兒多。超聲可見被壓縮的肺周圍有一圈無回聲裂隙。大量胸腔積液可致縱隔移位。60%~70%的患者合并羊水過多，并常伴有胸腔外畸形。胸腔積液32周前治療令胸腔穿刺令胸腔羊膜囊分流令胸腔-母體皮下引流。對分娩前即刻行胎兒胸腔減壓仍有爭議。在三級護(hù)理中心分娩。5%的病例合并染色體異常，如唐氏綜合征及Tuner綜合征胸腔積液室間隔缺損令許多孤立的小室間隔缺損，尤其是肌性室間隔缺損，在胎兒期或新生兒期可自行閉合。令嚴(yán)重的室間隔缺損需生后6個月內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)治療。法洛四聯(lián)癥令包括不同程度的右心室流出道梗阻、室間隔缺、主動脈騎跨和右心室肥大(在胎兒期一般不會出現(xiàn))令胎兒的染色體核型分析，確定22q11是否缺失先天性心臟病室間隔缺損30.3%動脈導(dǎo)管未閉8.6%肺動脈狹窄7.4%房間隔缺損6.7%主動脈扭轉(zhuǎn)5.2%5.7%主動脈狹窄Fallot四聯(lián)癥4.7%5.1%大血管轉(zhuǎn)位房室間隔缺損2.2%3.2%右心室發(fā)育不全左心發(fā)育不全綜合征1.3%肺靜脈回流異常1.1%主動脈干狹窄1.0%單心室0.3%雙右心室17.1%0.2%其它先天性心臟病的發(fā)生比例染色體異常先心病發(fā)生率(%)臨床表現(xiàn)21三體18三體13三體22三體22部分三體4p-5p-8三體(嵌合體)9三體(嵌合體)50室間隔缺損,房間隔缺損,室間隔缺損,肺動脈狹窄室間隔缺損,心臟右轉(zhuǎn)位房間隔缺損,室間隔缺損完全性肺靜脈分流，室間隔缺損,房間隔缺損房間隔缺損,室間隔缺損,室間隔缺損,房間隔缺損室間隔缺損,房間隔缺損室間隔缺損,雙右心室，主動脈弓狹窄室間隔缺損99+9067404020505025503514染色體異常與先心病室間隔缺損與染色體異常的關(guān)系結(jié)果*

單純室缺組(3.4％,1/29)*

室缺并心內(nèi)異常組(14.3%,2/14)*

室缺并心外異常組(53.6％,30/56)*

室缺并心內(nèi)外異常組(48.1％,13/27)比較單純室缺組與心內(nèi)異常組：差異無統(tǒng)計學(xué)意義心內(nèi)外異常組與心外異常組：差異統(tǒng)計學(xué)意義單純室缺分別與心外異常、心內(nèi)外異常組：差異均有統(tǒng)計學(xué)意義結(jié)論室缺胎兒合并染色體異常的比例較高,尤其是流入道型室缺以及室缺合 并其他心外異常時,高度提示合并染色體異常的可能.杜柳,謝紅寧

,李麗娟

,等.胎兒室間隔缺損與染色體異常的相關(guān)性研究，中華婦產(chǎn)科雜志

,2013

48(11):805-9是相對常見的疾?。焊共磕夷[病因診斷困難，緊密相鄰的組織結(jié)構(gòu)可能為診斷提供線索。胎兒MRI對確定囊腫的來源可能有幫助。腸梗阻和壓迫鄰近臟器是腹部囊性病變的常見癥狀，并且可能導(dǎo)致羊水過多：胎兒出生前囊腫穿刺術(shù)很少被應(yīng)用。腹部囊性病變母親雌激素病因不明，可能由于胎兒卵巢受胎兒促性腺激素、和胎盤絨毛膜促性腺激素刺激所致。胎兒卵巢囊腫最常見為單側(cè)，但也有雙側(cè)。分兩類：單純囊腫和復(fù)雜囊腫。胎兒出生前卵巢囊腫易發(fā)生變化令消失令復(fù)雜囊腫(囊腫扭轉(zhuǎn))令保持穩(wěn)定。產(chǎn)前囊腫吸引術(shù)是有爭議，當(dāng)單純囊腫直徑>4cm時，應(yīng)考慮囊腫吸引術(shù)。應(yīng)該在具備小兒外科技術(shù)能力的醫(yī)院機(jī)構(gòu)分娩。許多單純囊腫在新生兒期消失，復(fù)雜囊腫應(yīng)考慮手術(shù)。胎兒卵巢囊腫多因羊水過多，子宮大于相應(yīng)孕周而發(fā)現(xiàn)超聲顯示“雙泡征”。鑒別診斷令環(huán)狀胰腺令腸旋轉(zhuǎn)不良令

胃或十二指腸重復(fù)畸形令十二指腸前門靜脈癥：30%和21-三體有關(guān)，應(yīng)染色體檢查。17%-33%合并先天性心臟病，應(yīng)行超聲心動圖檢查。應(yīng)在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩。十二指腸閉鎖和狹窄胎足被內(nèi)收固定、旋后、內(nèi)翻，并伴隨軟組織異常，活產(chǎn)兒中的發(fā)病率為1/1000。早期的羊膜腔穿刺(11~14周)與馬蹄內(nèi)翻足的發(fā)病率增加相關(guān)。超聲檢查包括羊水量、有無羊膜帶、有無可壓迫胎兒的腫塊23%~61%的病例可見其他相關(guān)畸形。超過250種的綜合征合并馬蹄內(nèi)翻足令如果發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)畸形，需要行染色體檢查。單獨的馬蹄內(nèi)翻足，不需行染色體檢查令治療方法包括牽拉訓(xùn)練、管型石膏固定和(或)手術(shù)治療。如果進(jìn)行手術(shù)治療，應(yīng)該在患兒2-12個月大時進(jìn)行令

再發(fā)的風(fēng)險取決于是否存在綜合征：如果馬蹄內(nèi)翻足是獨立存在的

，應(yīng)該提供完整的家族史以確定風(fēng)險。馬蹄內(nèi)翻足單發(fā)的腹壁缺損，在臍帶插入部位右側(cè)：與孕婦過于年輕和吸煙相關(guān)：與生長受限和羊水量異常相關(guān)，IUGR發(fā)生率為77%羊水置換治療的有效性尚在研究中。妊娠晚期，胎死宮內(nèi)的發(fā)病率增加：10%~

15%的病例伴有小腸閉鎖合并肝臟膨出者死亡率明顯高于無肝臟膨出者染色體異常率<1%腹裂引起腹腔內(nèi)鈣化灶的原因包括胎糞性腹膜炎、腸石癥、膽石癥及胎中胎。胎糞性腹膜炎是引起腹腔內(nèi)鈣化灶的最常見原因。8%~

13.5%胎糞性腹膜炎發(fā)生囊性纖維化因為肛門閉鎖或泄殖腔閉鎖，腸石癥常伴發(fā)直腸尿道瘺。腸石癥在腸梗阻時可觀察到，如空回腸閉鎖或者全結(jié)腸先天性巨結(jié)腸胎中胎的鑒別是通過觀察到兩套長骨或椎骨的存在腹腔內(nèi)鈣化灶是一種伴隨著輸尿管閉鎖、由多個大的互不相通的腎囊腫組成的缺乏正常腎組織的嚴(yán)重的腎臟畸形，一般為單側(cè)，少數(shù)雙側(cè)在幾乎一半的單側(cè)

MCDK的病例中，伴隨著對側(cè)腎臟的發(fā)育畸形，對側(cè)腎臟的畸形程度影響著患者的預(yù)后：產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)MCDK后，一般無須妊娠期的處理。某些單側(cè)的MCDK患者在出生前后腎臟會退化，對持續(xù)存在MCDK的患者進(jìn)行手術(shù)切除尚無定論。如果MCDK>6cm，或者壓迫了膈肌、導(dǎo)致高血壓等疾病時需要行患側(cè)切除治療。先天性多囊性腎臟發(fā)育不良多囊腎疾病常染色體隱性遺傳性多囊腎病(ARPKD)的特點是雙側(cè)腎臟回聲增強(qiáng)常染色體顯性遺傳性多囊腎病(ADPKD)是最常見的致命性遺傳病、符合孟德爾遺傳規(guī)律。ARPKD因早期高死亡率，普通人群不常見，發(fā)生率1:40

000ADPKD發(fā)生率1:1000，幾乎完全外顯。發(fā)病多在成年后，也可在任何年齡發(fā)病PKD不伴有其他畸形，雙腎對稱多囊性擴(kuò)大，羊水過少，極可能是ARPKD或ADPKD。評估ADPKD需參考雙親的腎臟超聲。在多囊性腎病中，羊水過少導(dǎo)致的肺發(fā)育不全是圍生死亡的一個主要原因。胎兒期出現(xiàn)的ADPKD臨床進(jìn)展過程一般較ARPKD輕。

ARPKD經(jīng)積極的新生兒管理，1年存活率達(dá)到82%~

85%腎不發(fā)育腎不發(fā)育畸形在胚胎發(fā)育4-6周出現(xiàn)。

發(fā)生率令雙側(cè)腎不發(fā)育：1/3000；令單側(cè)腎不發(fā)育：1/500-1300。雙側(cè)腎不發(fā)育羊水過少甚至無羊水，發(fā)生在14

~

16周；單側(cè)腎不發(fā)育，剩余的腎臟長度在正常腎臟的95%以上雙側(cè)腎不發(fā)育相關(guān)的綜合征有并肢畸形、尾部退化、鰓裂-耳-腎綜合征、腦-眼-面-骨骼綜合征、

Fraser綜合征單側(cè)或雙側(cè)腎不發(fā)育可伴發(fā)雙角子宮、陰道閉鎖、無精囊、無輸精管可羊膜腔灌注檢查染色體遺傳的病例多以常染色體隱性遺傳發(fā)病，表型變異較大。建議父母進(jìn)行腎臟超聲檢查。雙側(cè)腎不發(fā)育是致命骶尾部畸胎瘤的AAPSS分期部按腫瘤的骶前和體外的相對體積類型性狀完全位于體外，骶前沒有腫瘤體外和骨盆內(nèi)均有腫瘤體外存在腫瘤，體內(nèi)部腫瘤蔓延至腹完全位于體內(nèi)，體外沒有腫瘤肝腫大、胎盤增大和非免疫性水腫，是繼發(fā)于高輸出性心臟衰竭由于腫瘤內(nèi)出血或腫瘤內(nèi)動靜脈瘺所致心臟衰竭或水腫通常即將死胎合并其他異常的發(fā)生病率是11-38％，神經(jīng)、心臟、消化道、泌尿生殖和骨骼肌肉系統(tǒng)非整倍體尚未見于SCT的報道，因此不建議行羊膜穿刺染色體核型分析超聲檢查SCT新生兒死亡率5％，胎兒SCT死亡率近50％大多數(shù)SCT在組織學(xué)上是良性的巨大或迅速生長的腫瘤血管豐富，腫瘤內(nèi)的動靜脈分流可造成高輸出性心衰，發(fā)生胎兒水腫,羊水過多。腫瘤中動靜脈分流或出血還可以導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重貧血盆腔內(nèi)腫瘤可以造成膀胱梗阻，腎積水，輸尿管擴(kuò)張和腫瘤破裂，盆腔腫瘤壓迫也可造成胃腸道梗阻。妊娠期表現(xiàn)產(chǎn)前SCT的主要并發(fā)癥是早產(chǎn)或分娩時的腫瘤破裂出血妊娠期間應(yīng)每周進(jìn)行超聲檢查，評估羊水指數(shù)、腫瘤生長、胎兒健康狀況和水腫早期證據(jù)胎兒多普勒超聲心動圖檢查，檢測心臟高輸出狀態(tài)的早期征兆，心衰和水腫是死胎的先兆監(jiān)測子癇前期的癥狀和體征*

胎兒SCT和水腫有關(guān)的“鏡像綜合征”在妊娠36周前，應(yīng)每周行羊膜腔穿刺以確定胎肺成熟度，一旦肺成熟應(yīng)立即分娩孕期處理胎兒宮內(nèi)手術(shù)胎兒干預(yù)的其他方法：囊腫抽吸，羊水減少術(shù)，羊水灌注術(shù)，酒精硬化囊腫抽吸和羊水減少術(shù)的指證是母體不適，早產(chǎn)和防止分娩時腫瘤破裂。Makin等報告對產(chǎn)前診斷的SCT中12例進(jìn)行了胎兒干預(yù)大血管消融4例，酒精硬化3例，囊腫引流2例，羊水減少術(shù)2例， 對1例胎兒水腫并羊水過多的胎兒行膀胱羊膜分流宮內(nèi)死亡3例，9例存活平均33周生產(chǎn)，新生兒死亡3例，6例長期存活。產(chǎn)前干預(yù)令

2004年Hedrick報道了四例SCT的開放式胎兒手術(shù)四例均在術(shù)后幸存，并于平均29周(27.6–31.7周)時分娩動脈導(dǎo)管 閉1例栓塞導(dǎo)致的腎梗死和復(fù)雜性空腸閉鎖1例慢性肺病1例轉(zhuǎn)移性內(nèi)胚層卵黃囊瘤1例產(chǎn)前干預(yù)分娩方式應(yīng)由腫瘤的大小決定小腫瘤，可行陰道分娩，陰道分娩并發(fā)癥包括腫瘤破裂、撕裂后胎兒 死亡或窒息尤其當(dāng)腫瘤較大時>5-10cm，為避免創(chuàng)傷引起的出血或難產(chǎn)，建議 行剖宮產(chǎn)腫瘤的體積可能會影響子宮切口的類型，巨大腫瘤需宮體剖宮產(chǎn)產(chǎn)前沒有診斷出SCT的孕婦，難產(chǎn)率高達(dá)6％至13％在遇到嚴(yán)重難產(chǎn)時，為解決難產(chǎn)，經(jīng)腹和經(jīng)陰抽吸大的囊腫的措施 已被嘗試過分娩應(yīng)在有新生兒專家和小兒外科醫(yī)生的三級醫(yī)療中心進(jìn)行。分娩處理囊性腫瘤可能有新生兒合并SCT容易復(fù)發(fā)，并有惡變的可能。更好的預(yù)后腫瘤的組織學(xué)表現(xiàn)不成熟和惡變或切除不完整，是SCT復(fù)發(fā)風(fēng)險增加的因素，估計復(fù)發(fā)的可能性為11％確診時的年齡是SCT最重要的預(yù)后因素如在生后前2月內(nèi)確診，或前4個月內(nèi)手術(shù)，惡變可能5-10％確診的時間推遲到生后2至4個月，那么惡變的可能將增至50-90%新生兒SCT的死亡率，主要不是取決于惡變的可能性，而是取決于手術(shù)的困難度，以及腫瘤出血的可能性遠(yuǎn)期評價Eunice

Kennedy

Shiver國立兒童健和人類發(fā)展研究所美國母胎醫(yī)學(xué)會美國超聲醫(yī)學(xué)協(xié)會美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院美國放射學(xué)院兒科放射學(xué)會放射學(xué)會胎兒超聲工作組ReddyUM,

Abuhamad

AZ,

Levine

D,

et

al.

Fetal

imaging:

executive

summary

of

a

jointEunice

Kennedy

Shriver

National

Institute

of

Child

Health

and

Human

Development,Society

for

Maternal-Fetal

Medicine,

American

Institute

of

Ultrasoundin

Medicine,American

College

of

Obstetricians

and

Gynecologists,

American

College

of

Radiology,Society

for

Pediatric

Radiology,

and

Society

of

Radiologists

in

Ultrasound

FetalImaging

workshop

[

J]

.

ObstetGynecol,

2

0

1

4

,

1

2

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:

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0

8

2妊娠中期胎兒超聲軟指標(biāo)的意義及處理是指與染色體非整倍體(最常見的是21-三體)相關(guān)的微小超聲異常發(fā)現(xiàn)結(jié)合超聲軟指標(biāo)評估胎兒染色體異常的風(fēng)險，部分高危孕婦可避免行羊膜腔穿刺對于孤立性超聲軟指標(biāo)，文章提出如下建議超聲軟指標(biāo)妊娠中期發(fā)生率為0.3-3.6%，18三體中發(fā)生率是30-50%指標(biāo)與21-三體無關(guān)，也不增加正常胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩的風(fēng)險幾個大的研究和薈萃分析孤立性脈絡(luò)叢囊腫中沒有發(fā)現(xiàn)18三體。發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)叢囊腫時應(yīng)進(jìn)行目標(biāo)超聲檢查18三體的相應(yīng)征象，如果沒有應(yīng)該放心。單純性脈絡(luò)膜囊腫多數(shù)會自然消退，故不需進(jìn)行超聲隨訪，即使不消失也沒有不良預(yù)后。脈絡(luò)叢囊腫亮度相當(dāng)于骨骼的回聲點,主要在左心室。在染色體整倍體胎兒中的發(fā)生率為4%~7%，在DS中15-20%。與21-三體相關(guān)的陽性似然比(1.4~1.8)。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查及染色體非整倍體篩查或回顧過去篩查結(jié)果心內(nèi)強(qiáng)回聲與先天性心臟缺陷無關(guān)，不需進(jìn)行胎兒心臟超聲檢查超聲隨防。心內(nèi)強(qiáng)回聲腎盂擴(kuò)張的定義是腎盂前后徑≥4mm，在妊娠中期的發(fā)生率為0.6%~4.5%。多數(shù)是一種生理狀態(tài)也可能是即將發(fā)生的腎臟疾病的征象或DS軟指標(biāo)，似然比為1.5~1.6。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查及染色體非整倍體篩查。腎盂擴(kuò)張≥4

mm者應(yīng)在妊娠32周復(fù)查超聲，如果腎盂擴(kuò)張≥7mm，出生后應(yīng)行超聲檢查。輕度腎盂擴(kuò)張在非整倍體背景風(fēng)險沒有升高的情況下，沒有重要意義的超聲軟指標(biāo)是孤立性脈絡(luò)叢囊腫和心內(nèi)強(qiáng)光點。由于孤立性心室強(qiáng)光點和腎盂擴(kuò)張DS的似然比<2，這些

軟指標(biāo)并不改變先前DS篩查的的結(jié)果(早篩、四聯(lián)、無創(chuàng))，沒有臨床重要性，已經(jīng)篩查的不改變風(fēng)險值，未篩查者可行血清學(xué)或無創(chuàng)都肱骨或股骨縮短的定義有多依據(jù)雙頂徑的測量與期望值比率小雨0.91或0.89，或小于孕齡5th。肱骨短胎兒患21-三體的陽性似然比(2.5~5.8)高于股骨短(1.2~2.2)由于股骨短的似然比較低

， 如果母體血清學(xué)篩查21-三體低風(fēng)險

，則不需要進(jìn)一步行染色體非整倍體篩查肱骨短和股骨短還提示胎兒生長異?；蚬前l(fā)育不良，故應(yīng)在妊娠晚期再次行超聲檢查。肱骨和股骨短指妊娠15~20周之間，胎兒頸后皮膚厚度≥6mm。與胎兒染色體非整倍體高度相關(guān)，21-三體的陽性似然比為11~18.6。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)行系統(tǒng)超聲檢查，特別要注意心臟檢查同時行遺傳學(xué)咨詢。胎兒頸后皮膚增厚妊娠中期的發(fā)生率為0.4%~1.8%21-三體的陽性似然比為5.5~6.7同時還與胎兒生長受限、 先天性感染

(

主要是巨細(xì)胞病毒感染)

、羊膜腔內(nèi)出血、囊性纖維化和胃腸道梗阻等相關(guān)一旦發(fā)現(xiàn)

，應(yīng)行系統(tǒng)超聲檢查及染色體非整倍體篩查

，囊性纖維化檢查，CMV檢查妊娠32周復(fù)查超聲，評價胎兒生長及腸管狀況。腸管強(qiáng)回聲妊娠中期評估21-三體的非常敏感的標(biāo)志物一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)行系統(tǒng)超聲檢查及染色體非整倍體篩查同時進(jìn)行遺傳咨詢鼻骨與種族有關(guān)鼻骨缺損或發(fā)育不良無創(chuàng)產(chǎn)前檢測技術(shù)NIPT(

Non-

invasive

prenatal

testing)胎盤來源母體外周血含有的cffDNA，幾乎全部來源于胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞。檢出時限懷孕4周可檢出，8周后含量上升并穩(wěn)定存在。NIPT的科學(xué)基礎(chǔ)–血漿游離胎盤DNA胎兒游離DNA：cell-free

fetal

DNA

(cffDNA)Lancet.19912cffDNA以核小體形式存在-穩(wěn)定，在CF管中保存，48小時均滿足檢測要求；cffDNA的半衰期-由于孕婦分娩后cffDNA快速降解，保證了不會影響下一胎的檢測分娩后母體cffDNA快速降解cffDNA半衰期16.3min，分 娩后2h檢測不到胎兒游離DNA的特點NIPT的技術(shù)基礎(chǔ)–二代測序技術(shù)檢測胎兒非整倍體導(dǎo)致母血漿游離DNA劑量變化20%胚胎DNA含量母親88胎兒染色體非整倍體導(dǎo)致母血漿中游離DNA劑量變化10

112

320%胚胎DNA胎兒無其他產(chǎn)前診斷指征的高齡(>=35歲)孕婦無產(chǎn)前診斷指征的低齡(<35歲)孕婦，若產(chǎn)前篩查，如血清學(xué)篩查、影像學(xué)檢查顯示為染色體非整倍體高風(fēng)險的孕婦夫妻雙方核型正常，但有三體患兒生育史的孕婦夫妻雙方其中任何一方為羅伯遜易位攜帶者病毒攜帶者、胎盤前置、胎盤低置、羊水過少、RH血型陰性等不適宜行產(chǎn)前診斷，但希望排除21-三體、18-三體、13-三體風(fēng)險的孕婦錯過最佳產(chǎn)前診斷時間的但希望排除21-三體、18-三體、13-三體風(fēng)險的孕婦錯過血清學(xué)篩查時間的孕婦適用人群：12-26孕周的單胎孕婦不適用于自身存在染色體結(jié)構(gòu)異常的孕婦不適用于懷有雙胎或者多胎的孕婦一年內(nèi)接受過異體輸血、移植手術(shù)、細(xì)胞治療或在四周內(nèi)接受過外源DNA治療的孕婦風(fēng)險可能會導(dǎo)致異常結(jié)果通過IIVF-ET方式受孕的孕婦風(fēng)險可能會導(dǎo)致異常結(jié)果體重大于100Kg的孕婦風(fēng)險可能會導(dǎo)致異常結(jié)果本人為惡性腫瘤患者的孕婦風(fēng)險可能會導(dǎo)致異常結(jié)果局限性2010.6-2012.2月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)前診斷門診產(chǎn)前診斷穿刺術(shù)4225例絨毛900例、羊水2345例、臍血980例產(chǎn)前診斷指征唐氏篩查高風(fēng)險(21、18、13三體高風(fēng)險)≥35歲NT＞3.0mm胎兒超聲結(jié)構(gòu)異常等產(chǎn)前診斷共檢出染色體異常胎兒233例，檢出率5.5%(233/4225)NIPT對各種染色體異常的檢出率評估楊昕,等.無創(chuàng)產(chǎn)前診斷技術(shù)的應(yīng)用前景預(yù)測.中國產(chǎn)前診斷雜志(電子版)2012,3(3):32-34NIPT對各種染色體異常的檢出率評估NIPT對各種染色體異常的檢出率評估NIPT對各種染色體異常的檢出率評估超聲的應(yīng)用促進(jìn)了介人性產(chǎn)前診斷技術(shù)的發(fā)展進(jìn)宮腔的介入性診斷技術(shù)都會給胎兒帶來風(fēng)險必須正確選取介入性產(chǎn)前診斷的指證必須正確地向家屬解釋以取得知情同意。英國皇家婦產(chǎn)科建議：開展這些難度較高的產(chǎn)前診斷技術(shù)的部門必須完成足夠的數(shù)量以保持技術(shù)的熟練性.超聲介入下的產(chǎn)前診斷取材介入性診斷技術(shù)后胎兒的丟失率是手術(shù)相關(guān)風(fēng)險率和背景風(fēng)險率的總和。如果胎兒存在異常(比如．染色體異常、宮內(nèi)生長受限、胎兒水腫)，則背景風(fēng)險率大大提高。手術(shù)相關(guān)風(fēng)險率與許多因素有關(guān)．包括母親年齡、術(shù)者的經(jīng)驗、手術(shù)方法以及手術(shù)當(dāng)中碰到的突發(fā)情況。扇形或弧形超聲探頭附帶引導(dǎo)支架，有裝穿刺針的槽超聲屏幕上的穿刺引導(dǎo)線顯示了插入針槽的穿刺針的進(jìn)針路徑移動探頭．直至穿刺線貫穿靶目標(biāo)。需要用比徒手操作(20~22號)更細(xì)的針(22~26號)。整個針的全部長度通常不能看見，針的頂端顯示為一個亮點.這種針細(xì)而且只在小范圍內(nèi)移動．并發(fā)癥的發(fā)生率要比徒手操作低。穿刺的次數(shù)與并發(fā)癥的發(fā)生也沒有關(guān)系。穿刺支架引導(dǎo)下操作弧形或線形的超聲探頭假想的進(jìn)針路徑幾乎與超聲光束相垂直這樣可能在屏幕上顯示出針的全部長度徒手操作技術(shù)要求操作者顯示全部針的聲像．如果進(jìn)針不理想或穿刺過程遇到突發(fā)情況比如子宮收縮、胎動干擾等能有補(bǔ)救措施。這可能便于進(jìn)行些少見的需要多個穿刺點的手術(shù)。徒手操作Free

Hand臍帶穿刺術(shù)絨毛吸取術(shù)羊膜腔穿刺介入性產(chǎn)前診斷取材方法臍帶血管穿刺術(shù)cordocentesis染色體病的產(chǎn)前診斷父母染色體異常胎兒需進(jìn)行產(chǎn)前診斷者異常染色體兒分娩史唐氏綜合征血清學(xué)篩查異常需對胎兒進(jìn)行產(chǎn)前診斷者，現(xiàn)多為羊水取代。手術(shù)指征TORCH感染的胎兒預(yù)后判斷。胎兒血紅蛋白、pH值，評價胎兒宮內(nèi)缺氧；血氣分析、微量元素以及酶的測定，了解胎兒生理生化指標(biāo)。胎兒血液系統(tǒng)疾病 如血友病、地中海貧血、免疫性血小板減少癥等?；驒z測。胎兒宮內(nèi)治療 臍帶穿刺直接輸血或藥物治療孕婦血型抗體升高需了解胎兒宮內(nèi)受累情況者。手術(shù)指征妊娠20周至足月的任何孕周均可穿刺取血，但最佳時間為22-25周。二.手術(shù)時機(jī)選擇手術(shù)時機(jī)詢問病史、核實孕周，測血壓、心肺查體，血尿常規(guī)、出凝血時間。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行超聲檢查，判斷評估進(jìn)行臍帶血管穿刺術(shù)的可行性、困難及處理對策。病人及家屬知情同意。孕婦緊張者可以術(shù)前給安定10mg。術(shù)前準(zhǔn)備穿刺手術(shù)包：按開腹手術(shù)準(zhǔn)備與檢測該項目的實驗室聯(lián)系支架消毒戊二醛浸泡1

2小時環(huán)氧乙烷穿刺針：長15-18cm、22-23G、鋒利、超聲良好顯影適度的穿刺性，能正確達(dá)到目標(biāo)部位。針尖部(50mm)的內(nèi)外針面均經(jīng)粗面加工，超聲波圖象下容易確認(rèn)針的位置。針表面每隔1cm有刻度，而且有游標(biāo)使穿刺深度容易觀察。術(shù)前準(zhǔn)備局麻藥物、蒸餾水、0.2N

NaOH溶液5ml注射器，必要時肝素濕潤；無菌超聲耦合劑或石蠟油探頭套。術(shù)前準(zhǔn)備麻醉穿刺點局部麻醉

熟練者可不用麻醉體位孕婦排空膀胱，平臥位。胎兒宮內(nèi)情況超聲掃描對胎兒進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，確定胎盤位置，證實胎兒無畸形，找到清晰的臍帶位置，初定臍帶穿刺點，臍帶根部及游離臍帶均可。手術(shù)步驟穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾，0.5-1%利多卡因腹壁局麻。超聲探頭帶無菌套，安放穿刺引導(dǎo)支架，使臍靜脈清晰地顯示在穿刺引導(dǎo)線內(nèi)，選好穿刺點固定探頭。胎盤在子宮前壁附著時可經(jīng)胎盤刺入，其他可經(jīng)羊膜腔刺入臍帶，對穿刺部位進(jìn)行仔細(xì)觀察后，根據(jù)腹壁厚薄選用23G、長15-18cm的PTC針，將PTC針?biāo)腿脶槻蹆?nèi)，穿過腹壁、子宮肌壁，針尖在屏幕上一定要看到，當(dāng)針尖接近臍帶表面時作快速穿刺，見針尖已達(dá)臍血管內(nèi)時，拔出針芯立即抽血，如果針尖在其血管內(nèi)，血液很容易抽出，但在臍帶根部易刺入血竇而混入母血。手術(shù)步驟臍帶根部：適用于前壁胎盤，穿刺針通過胎盤，穿刺臍帶根部。臍根部固定易穿刺，但有時易誤穿入胎盤血竇內(nèi)，受母血污染。穿刺臍帶根部有局限性，如臍帶根部周圍羊水少、有重要器官如面部等游離臍帶不受胎盤附著部位限制，可選位置多，但臍帶易活動，技術(shù)要求高。保持臍血管與針尖在同一平面清晰的顯示在監(jiān)視器上臍帶周圍無肢體干擾、羊水暗區(qū)清晰且相對較多的區(qū)域，穿刺針與臍帶表面呈4

5

~

9

0

。夾角，要求臍帶能水平顯示于監(jiān)視器上，確定好位 置、方向后固定探頭。針尖到達(dá)臍帶表面時快速突破，以減少臍帶游走的機(jī)會。穿刺游離臍帶時，有時胎兒肢體擋在臍帶的上方，此時可輕輕推動子宮使胎兒運動移 開肢體，若無效，可囑孕婦下床活動后再行穿刺。臍帶部位術(shù)者自穿刺開始到采血，眼睛不離開監(jiān)視器屏幕，確定穿刺點后探頭應(yīng)固定不動，在穿刺過程中整個針體應(yīng)自始至終保持在屏幕上，尤其是穿刺針的前端，如果整個針體、臍帶完全顯示在一個平面上，穿刺成功率高。當(dāng)見到針尖進(jìn)入臍靜脈拔出針芯，抽取胎血，手術(shù)操作要輕柔、快捷，盡量減少孕婦不適引起進(jìn)針角度變化。在看不清楚穿刺針的狀態(tài)下，穿刺是不可能成功的，而且也是很危險的。超聲操作者與術(shù)者密切配合胎兒血的鑒別堿變性試驗：根據(jù)成人和胎兒血紅蛋白堿變性不同，用0.2N的NaOH加入溶血標(biāo)本中，胎兒血紅蛋白可以抵抗堿變性而不變色

，而母血血紅蛋白則迅速變成黑色

，胎兒血則逐漸變?yōu)榈厣?。Leihauer-Betche試驗：

將血液標(biāo)本作血涂片

，胎兒紅細(xì)胞

為有核紅細(xì)胞

，孕婦血為無核紅細(xì)胞。臥床休息吸氧30-60分鐘，復(fù)查胎心住院觀察24小時。術(shù)后定期產(chǎn)前檢查。術(shù)后處理并發(fā)癥出血：穿刺時胎盤和臍帶均可有出血現(xiàn)象如同串珠自血管溢出其速度由快變慢而后自行停止持續(xù)時間多在10~70秒之間。即使胎兒患有出血性疾病穿刺點凝血也較快，一般不會出現(xiàn)穿刺點出血不止的情況，子宮內(nèi)凝血主要依賴母血和羊水中凝血酶原有關(guān)。至今尚無此種出血致胎兒死亡的報道。胎兒心動過緩可能由于血管痙攣所致，與穿刺點的出血程度無關(guān)。Daffos報道的病例中，有5例(0.25%)胎兒死于心動過緩，病理檢查臍帶既無血栓形成亦無血腫。發(fā)生胎兒心動過緩時應(yīng)立即停止手術(shù)操作，讓孕婦左側(cè)臥位、吸氧，情況多可改善。臍動脈穿刺易發(fā)生心動過緩，因此應(yīng)避免臍動脈穿刺。提高手術(shù)技巧、縮短手術(shù)時間以減少對臍帶的刺激是防止這一并發(fā)癥的關(guān)鍵。并發(fā)癥死胎、流產(chǎn)Doffor報道606例中死胎或流產(chǎn)發(fā)生率為1.9%Nicolaidas報道術(shù)后2周流產(chǎn)或死胎發(fā)生率1%，4

~

12周死胎發(fā)生率 為1%。死胎及流產(chǎn)的主要原因是臍帶血管撕裂，多系穿刺針進(jìn)入臍血管時而 胎體扭動所致胎兒失血、臍血管栓塞或痙攣。與穿刺臍帶次數(shù)有關(guān)，操作安全性與手術(shù)者的熟練程度成正比。感染：嚴(yán)格無菌操作正常位置的胎盤早期剝離胎兒血進(jìn)入母體循環(huán)。并發(fā)癥絨毛吸取術(shù)chorionic

villi

sampling,CVSCVS最大的優(yōu)勢是可以較早發(fā)現(xiàn)胎兒的異常?？梢员苊庵衅谝a(chǎn)所帶來的并發(fā)癥，孕早期孕婦體形尚無明顯改變、孕婦尚未感到胎動時中止妊娠，可以減少孕婦的情感和心理壓力我們過去多選擇孕6-9周此時妊娠囊全部被絨毛覆蓋，絨毛分布廣泛，絨毛與 蛻膜組織附著疏松而較游離妊娠囊尚未完全占滿宮腔羊膜與絨毛間的胚外體腔尚存，取絨毛不會傷及羊膜 囊內(nèi)的胚胎孕周越小取材中郎罕氏細(xì)胞所占的比率越高，染色體 檢查成功率亦越高。絨毛吸取時機(jī)目前多選擇11-14周孕10周前，胎盤絨毛很薄，B超很難將其與包繞它的蛻 膜組織區(qū)別開，從而不易獲取絨毛組織擔(dān)心處于早期胚胎分化受到干擾凡施術(shù)者操作技術(shù)熟練，因只吸取少量絨毛，不刺破 胎囊，一般不會干擾胚胎發(fā)育。絨毛吸取時機(jī)經(jīng)宮頸者盲吸法內(nèi)窺鏡下鉗取或抽吸法B超引導(dǎo)下鉗取或抽吸法經(jīng)腹B超和內(nèi)窺鏡雙重引導(dǎo)下細(xì)針活檢抽吸法絨毛吸取的途徑與方法選擇夫婦任何一方為染色體結(jié)構(gòu)異常者。夫婦自身染色體正常，曾分娩過染色體異常兒。早期妊娠篩查高危性連鎖疾病攜帶者。年齡在35歲以上的高齡孕婦。家族中出現(xiàn)了遺傳性疾病，而這種遺傳病可以用生化分析、DNA分析進(jìn)行診斷的。絨毛吸取適應(yīng)證適應(yīng)證不明確。先兆流產(chǎn)或過期流產(chǎn)者。陰道、盆腔或?qū)m內(nèi)有感染者。有出血傾向的孕婦。無醫(yī)學(xué)指證要求檢測胎兒性別者。絨毛吸取禁忌癥要將檢查的危險性、檢查方法及目的告知孕婦及家屬，簽協(xié)議書。陰道清潔度檢查及相應(yīng)處理。一般不用麻醉，精神緊張者可術(shù)前給予安定10mg。術(shù)前準(zhǔn)備絨毛吸取管(長20cm，直徑1.5~2.0mm聚乙烯導(dǎo)管1根，內(nèi)有導(dǎo)絲)，10ml注射器活檢鉗(長20cm，直徑2.mm)外有套管的直徑2.2mm的內(nèi)鏡B型超聲診斷儀。器械超聲檢查子宮頸管及內(nèi)口方向、子宮方位，確定胚囊位置及取絨毛部位到外口的距離，取膀胱截石位，雙合診檢查再確定子宮的位置及大小，常規(guī)消毒鋪巾，宮頸鉗鉗夾宮頸。超聲引導(dǎo)用帶導(dǎo)絲的可彎曲的聚乙烯導(dǎo)管，專用吸取管在超聲下可清晰顯影，通過宮頸到達(dá)葉狀絨毛邊緣(胚囊附著部位的邊緣)，由于超聲系二維顯象，同時應(yīng)手感柔軟的阻力才是真正到達(dá)位置。超聲引導(dǎo)下吸取術(shù)拔出管芯，接10ml注射器，用5~7ml負(fù)壓抽吸。在導(dǎo)管退出宮頸之前，要保持針簡內(nèi)的負(fù)壓。實際上抽吸與取出導(dǎo)管是連續(xù)過程，即緩慢抽吸，邊抽邊退。取出導(dǎo)管后把取得的組織輕輕注入生理鹽水內(nèi)，立即在解剖鏡或倒置

顯微鏡下仔細(xì)分辨。必要時可重復(fù)抽吸一次，一般不超過三次；如有

血液吸出，則應(yīng)立即停止操作，取出吸管；操作切忌將空氣注入或反復(fù)進(jìn)退，以免增加損傷。一次抽取可達(dá)10-30mg，成功率可達(dá)97%。此方法安全可靠，損傷性小，易于推廣。運用“雙針(套管針)“技術(shù)*

第一根針穿過孕婦的皮膚、子宮壁并且進(jìn)入胎盤．隨后取出引導(dǎo)的針芯．插入第二根針刺入胎盤．井且接上裝有生理鹽水的針筒．抽吸絨毛。在抽吸過程中不斷地將第二根針(里針)在第一根針(外