卵圓孔未閉封堵治療課件

張明宇卵圓孔未閉封堵治療張明宇卵圓孔未閉封堵治療1卵圓孔未閉（PFO）是左右心房間先天沒(méi)有關(guān)閉的孔道卵圓孔未閉（PFO）是左右心房間先天沒(méi)有關(guān)閉的孔道2成年人中約有25％的卵圓孔不完全閉合有10％~40％的PFO可發(fā)生缺血性卒中，即使對(duì)該組患者實(shí)行抗凝治療，仍有3％~10％發(fā)生腦栓塞偏頭痛患者卵圓孔未閉發(fā)生率高達(dá)30~40％，有先兆偏頭痛患者更高為48-70％。成年人中約有25％的卵圓孔不完全閉合3反常栓塞指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心房的栓子經(jīng)過(guò)右向左分流通道，留滯在動(dòng)脈系統(tǒng)引起相應(yīng)部位的栓塞。反常栓塞指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心房的栓子經(jīng)過(guò)右向左分流通道，留滯4隱源性卒中偏頭痛隱源性卒中5卵圓孔未閉封堵治療課件6數(shù)據(jù)證明PFO大小和隱源性腦卒中的危險(xiǎn)相關(guān)靜息狀態(tài)下存在右向左分流的患者更易患隱源性腦卒中。經(jīng)導(dǎo)管封堵(Rashkind封堵器)后，有殘余分流的比完全封堵的復(fù)發(fā)腦卒中危險(xiǎn)性高。數(shù)據(jù)證明PFO大小和隱源性腦卒中的危險(xiǎn)相關(guān)7W?hrle2016個(gè)PFO封堵患者和998個(gè)藥物治療患者，卒中或TIA年發(fā)生率較低于藥物治療組（1.3vs5.2％）。

Windecker308個(gè)卒中合并PFO的患者封堵治療4年內(nèi)不良事件均低于藥物治療組。封堵組的年復(fù)發(fā)（卒中或TIA）率0.6％，抗凝藥為5.6％，抗血小板藥物為13％，證明封堵PFO后腦血管事件發(fā)生率低。W?hrle2016個(gè)PFO封堵患者和998個(gè)藥物治療患者8特別對(duì)于高?；颊?，封堵術(shù)針對(duì)矛盾栓塞的病因，消除右向左分流通道，避免長(zhǎng)期藥物治療，避免長(zhǎng)期使用血液稀釋劑，并且避免小量卻顯著的出血危險(xiǎn)。而且，抗血小板治療對(duì)大的PFO或合并ASA時(shí)，常常不夠，需要進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵術(shù)。封堵術(shù)雖為有創(chuàng)操作，但操作過(guò)程只有幾分鐘，風(fēng)險(xiǎn)和痛苦都很短。

一次性治療!特別對(duì)于高?；颊?，封堵術(shù)針對(duì)矛盾栓塞的病因，消除右向左分流通9在美國(guó)有兩個(gè)隨機(jī)性試驗(yàn)正在進(jìn)行，CLOSUREI研究及RESPECT研究。但不幸的是，由于入組緩慢，這些隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)受到了阻礙。入組緩慢可能是選擇偏差的來(lái)源。所有的高危病人都經(jīng)過(guò)經(jīng)皮PFO封堵術(shù)治療，但不在隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)里面，原因是病人和內(nèi)科醫(yī)生都愿意封堵，不愿意入組。在美國(guó)有兩個(gè)隨機(jī)性試驗(yàn)正在進(jìn)行，CLOSUREI研究及10近年來(lái)發(fā)現(xiàn)PFO可引起偏頭痛，其偏頭痛的程度較重，其性質(zhì)表現(xiàn)為一側(cè)頭部的搏動(dòng)性疼痛，伴有畏光畏聲、惡心嘔吐，常不能正常工作學(xué)習(xí)、持續(xù)1天或更長(zhǎng)。少數(shù)偏頭痛患者每次伴有發(fā)作前的先兆感覺信號(hào)，常見有閃光幻覺和其他視覺缺損。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)PFO可引起偏頭痛，其偏頭痛的程度較重，其性質(zhì)表現(xiàn)11偏頭痛患者卵圓孔未閉發(fā)生率為30~40％，有先兆偏頭痛患者更是高達(dá)48-70％。MA患者心內(nèi)右向左分流的患病率顯著高于正常人群，與CS的患病率相當(dāng)。另外，在偏頭痛患者中MRI證實(shí)PFO的發(fā)生是沒(méi)有偏頭痛患者的13倍。偏頭痛患者卵圓孔未閉發(fā)生率為30~40％，有先兆偏頭痛患者更12DelSette通過(guò)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的TCD檢查結(jié)果為，MA患者中有41％存在右向左分流，患病率顯著高于正常人群;和青年人原因不明的腦梗死或TIA的患病率相當(dāng)。Schwerzmann等通過(guò)TEE研究也發(fā)現(xiàn)，在偏頭痛和對(duì)照組,偏頭痛患者中，中到大分流顯著。DelSette通過(guò)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的TCD檢查13PFO在MA中患病率明顯增高，這與對(duì)不明原因腦梗死的研究結(jié)果一致，說(shuō)明偏頭痛的可能機(jī)制是矛盾栓塞。fMRI研究表明，視覺先兆患者的枕葉皮層有短暫性低灌注，TCD和SPECT研究發(fā)現(xiàn)，PFO患者更易出現(xiàn)后循環(huán)血栓。JAMA談到在頻繁發(fā)作MA的患者中，亞臨床的后循環(huán)供血區(qū)梗死的發(fā)生率增加了15倍。Neurology認(rèn)為青年人偏頭痛梗死更容易發(fā)生在后循環(huán)。PFO在MA中患病率明顯增高，這與對(duì)不明原因腦梗死的研究結(jié)果14Neurology偏頭痛患者血小板聚集的增加支持這種矛盾栓塞做為偏頭痛病因的假說(shuō)。Headache都談到抗血小板藥物和抗凝藥都在一定程度上減少了偏頭痛的發(fā)生頻率。Cephalalgia也認(rèn)為抗血小板藥物氯吡咯雷和阿斯匹林對(duì)偏頭痛的作用支持這一學(xué)說(shuō)。

Neurology偏頭痛患者血小板聚集的增加支持這種矛盾栓15PFO致MA機(jī)制推測(cè)：靜脈微血栓矛盾栓塞；化學(xué)物質(zhì)如5羥色胺等未經(jīng)肺循環(huán)清除，觸發(fā)偏頭痛。PFO封堵可減少偏頭痛發(fā)作。PFO致MA機(jī)制推測(cè)：靜脈微血栓矛盾栓塞；16Azarbal等回顧評(píng)估了不明原因卒中患者，偏頭痛患病率為42％，其中62％為有先兆者，封堵術(shù)后一年，有60％的偏頭痛完全緩解，其余40％部分緩解。Azarbal等回顧評(píng)估了不明原因卒中患者，偏頭痛患病率為417經(jīng)食道超聲和經(jīng)顱多普勒微泡實(shí)驗(yàn)法的檢出率都相當(dāng)高，均達(dá)95％以上，被稱作檢測(cè)卵圓孔未閉的金標(biāo)準(zhǔn)；有報(bào)道微泡法經(jīng)顱多普勒超聲檢出率達(dá)99％。而經(jīng)顱或經(jīng)胸多普勒微泡試驗(yàn)法為目前最流行的檢測(cè)卵圓孔未閉的方法。經(jīng)食道超聲和經(jīng)顱多普勒微泡實(shí)驗(yàn)法的檢出率都相當(dāng)高，均達(dá)95％18①具有不明原因卒中病史，同時(shí)證實(shí)有PFO存在右向左分流者；②有先兆癥狀的偏頭痛合并PFO患者；③PFO合并房間隔瘤；④PFO伴隨反復(fù)發(fā)生肺栓塞并DVT⑤10mm以上的大PFO；⑥右向左分流的大PFO；⑦有PFO的潛水員。①具有不明原因卒中病史，同時(shí)證實(shí)有PFO存在右向左分流者；19W?hrleJ總結(jié)了11個(gè)研究1970個(gè)PFO封堵的患者，0.2％發(fā)生TIA，1.1％發(fā)生置入物血栓，但沒(méi)有死亡、心肌梗塞、卒中或其他引起長(zhǎng)期后遺癥的事件。較嚴(yán)重的并發(fā)癥為術(shù)后封堵器表面血栓形成，抗血小板治療可以把封堵器血栓風(fēng)險(xiǎn)性降到更低。新一代的封堵器發(fā)生率極低（<0.5％）。釋放封堵裝置導(dǎo)致心臟填塞的發(fā)生率不到0.1％。

W?hrleJ總結(jié)了11個(gè)研究1970個(gè)PFO封堵的患者20①具有不明原因卒中病史，同時(shí)證實(shí)有PFO存在右向左分流者；②有先兆癥狀的偏頭痛合并PFO患者；③PFO合并房間隔瘤；④PFO伴隨反復(fù)發(fā)生肺栓塞并DVT；⑤10mm以上的大PFO；⑥右向左分流的大PFO；⑦有PFO的潛水員。①具有不明原因卒中病史，同時(shí)證實(shí)有PFO存在右向左分流者；21卵圓孔未閉封堵治療課件22

23偏頭痛患者發(fā)生